新冠病毒对人感染剂量

感染性休克又称脓毒性休克,是指由病原微生物及其产物作用于机体,引起炎症免疫反应失控及急性微循环功能障碍,导致组织灌注不足、细胞缺血缺氧及代谢紊乱、器官功能障碍,甚至多器官功能衰竭的危重综合征。主要临床特征为神志淡漠或烦躁不安,呼吸急促,面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,尿量减少,血压正常或降低,脉压减少,脉微细欲绝等。感染性休克的发病因素很多,发病机制十分复杂,其确切机制尚未完全阐明。基本病理生理是微循环障碍。目前的认识已经深入到细胞、分子水平。感染引起炎症免疫反应失控,促炎介质和抗炎介质泛滥,细胞损伤、微循环障碍和神经-内分泌、体液因子紊乱可能是这种反应的结果,并相互影响形成恶性循环。细胞缺氧导致细胞内信息传递障碍和基因有序调控机制的严重失调,使机体对炎症、免疫调控的相关蛋白质、酶或细胞因子合成基因的表达障碍(转录和复制异常),可能是发生不可逆休克的基础。而遗传易感性可能也与本病的发生有关,其机制尚有待进一步研究。

本病归属中医学“厥脱”范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　有慢性基础疾病者,或长期接受免疫抑制药、抗代谢药物、细胞毒类药物和放射治疗者,或老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后患者。发生严重感染时易于诱发。

2.症状　神志淡漠或烦躁不安,呼吸急促,面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,尿量减少或无尿,脉微细欲绝等。

3.体征　意识障碍:神志模糊或昏迷;脉搏细数,>100次/分,或不能触及;收缩压低于10.7kPa(80m～g),或高血压患者,收缩压较原有水平下降30%以上;脉压<2.67～a(20m～g)。

4.检査

(1)血象:白细胞计数大多增高,中性粒细胞增多伴核左移。并发DIC时,血小板减少。

(2)病原学检査:血培养或其他体液培养、脓液或渗出液培养等,有助于病原检査及进一步药敏试验。

【治疗原则】

1.一般治疗　保持环境安静,取头胸及下肢抬高30°体位,或平卧位。保证氧供及通气,保持呼吸道通畅。注意各脏器功能支持,维持内环境稳定。保证能量营养供给。合理的支持治疗和对症处理。注意生命体征监测及血糖、血电解质及酸碱平衡等监测。

2.药物治疗

(1)液体复苏:是纠正休克的基本手段。复苏液体包括天然的或人工合成的晶体液或胶体液。常用的晶体液有生理盐水、5%碳酸氢钠液、复方林格液、2∶1液和5%葡萄糖氯化钠液等。胶体液有低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉(706代血浆)、血浆、全血和白蛋白等。低分子右旋糖酐是液体复苏时最常用的胶体液,可扩充血容量、降低血液黏稠度、疏通微循环、防止DIC。但每日用量不超过1　000ml为宜,且有严重肾功能减退、充血性心力衰竭和出血倾向者,最好不用。无贫血患者不必输血,已发生DIC者输血宜审慎,血细胞比容以维持在35%～40%为宜。

输液宜先快后慢,先多后少。在最初1小时内从静脉快速输入1　000ml液体,儿童为10～20ml/kg。液体一般先用低分子右旋糖酐或平衡盐液,有明显酸中毒者可选用5%碳酸氢钠液,特殊情况下可给血浆或白蛋白,力争短时间内逆转休克状态。在以后12小时内,可输入液体2　000ml左右,根据休克纠正情况决定输液的速度。如无脱水情况,24小时输入液体3　000～4　000ml。输入液体根据先盐后糖原则,先用2∶1液体或生理盐水,休克纠正后,可用5%～10%葡萄糖液,补充液体和能量,减少蛋白质和脂肪分解。25%～50%葡萄糖液尚有短暂扩容和渗透性利尿作用,但休克早期不能用。对有心功能不全者,应适当控制和减少输液量和输液速度,并给强心药和扩血管药。液体治疗要求达到:①组织灌注良好,患者神情安宁,口唇红润,发绀消失,肢体温暖;②收缩压>12.00kPa(90m～g),脉压>4.00～a(30m～g);③脉率<100次/分钟;④尿量>30ml/h;⑤血红蛋白恢复基础水平,血液浓缩现象消失。

(2)抗生素治疗:祛除病原,积极控制感染是治疗感染性休克十分重要的措施。病原未明前,可根据原发病灶、临床表现、社区或医院微生物流行病学资料,推测最可能的病原体,选择覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且该抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。病原体确定后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般为7～10天。但铜绿假单胞菌感染患者,应联合应用抗生素。中性粒细胞减少患者,应联合使用抗生素,而且中性粒细胞减少病程中应全程应用抗生素。此外还应积极控制感染灶,控制感染灶的措施包括脓肿和局灶性感染的引流、感染坏死组织的清除、可疑感染植入物的去除以及微生物污染源的控制等。

(3)血管活性药物的应用:一般认为,血管活性药物的应用指征是经积极液体复苏,而平均动脉压仍然低于8.00～a　(60m～g)者。简而言之,血容量恢复正常或前负荷基本恢复是血管活性药物应用的前提。然而,当感染性休克出现威胁生命的低血压时,在积极液体复苏的同时,往往需要早期应用血管活性药物以升高血压。去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。

扩血管药:适应于低排高阻型休克(冷休克),常用的扩血管药有α受体阻滞药、抗胆碱能药和β受体兴奋药。①α受体阻滞药:代表药物为酚妥拉明(苄胺唑啉),可解除肺血管痉挛,改善肺循环,减轻心脏的负荷,对休克并有心功能不全和肺水肿者有较好疗效。成年人每次5～10mg(儿童0.1～0.2mg/kg),以5%葡萄糖液500～1　000ml稀释后,开始缓慢静脉滴注,后根据血压调整输液速度。紧急时可用1～5mg稀释后静脉缓注,继以0.1～　0.3mg/min静脉滴注。有心功能不全者,宜与正性肌力药物或升压药物合用以免血压骤降。其他药物还有氯丙嗪、酚苄明。氯丙嗪适宜于伴有高热、烦躁不安和惊厥的病人,剂量为0.5～1mg/　kg,静脉滴入或肌内注射,必要时可重复注射。但对老年人、动脉硬化患者、肝病患者慎用。②抗胆碱能药:本类药物有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等。山莨菪碱解痉的选择性较高而不良反应较小,常取代阿托品和东莨菪碱。山莨菪碱剂量:成年人每次10～　20mg,儿童每次0.3～2mg/kg。阿托品剂量:成年人每次0.3～　0.5mg,儿童每次0.03～0.05mg/kg。东莨菪碱剂量:成年人每次0.3～0.5mg,儿童每次0.006mg/kg。用法为静脉注射,每10～30分钟1次,病情好转后可延长给药间隔,连续用药10次以上仍无效,或出现中毒症状,应立即停药,并改用其他药物。青光眼病人禁用本类药物。③β受体兴奋药:以异丙肾上腺素为代表。有增强心肌收缩、加快心率、加速传导及扩血管作用。但同时增加心肌耗氧量和心室的应激性,易引起心律失常。有冠心病及心律失常者禁用。静脉滴注剂量一般为0.1～0.2mg/100ml(即0.1～0.2mg加入100ml液体中),滴速为2～4μg/min[儿童为0.05～0.2μg/(kg·min)]。心率宜维持在120次/min(儿童140次/min)以下。多巴胺可兴奋α受体、β受体或多巴胺受体,作用与不同剂量有关。当剂量为2～5μg/(kg·min)时,主要兴奋多巴胺受体,使内脏血管扩张,尿量增加;当剂量为6～15μg/(kg·　min)时,主要兴奋β受体,使心缩增强,心排血量增加,而对心率影响较少,很少引起心律失常,对β2受体作用较弱;剂量大于20μg/(kg·min)时,则主要兴奋α受体,使血管痉挛,包括收缩肾血管,应予注意。本药常用剂量为10～20mg/100ml,滴速为2～　5μg/(kg·min),并酌情调整。对伴有心肌收缩力减弱,尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。但近年认为小剂量多巴胺对肾脏并无保护作用。多巴酚丁胺是β受体兴奋药,具有增强心肌收缩力,增加心排血量的作用,对内脏灌注有一定改善。常用于心功能降低的患者,但不单独使用。常用剂量2～5μg/(kg·　min)。

缩血管药:多用于血压明显下降,须迅速提升血压,以维持心、脑等重要脏器的血液供应者;或用于血流动力学呈高排低阻型休克(暖休克)患者及与α受体阻滞药并用,以对抗其降压作用,防止血压骤降。常用的缩血管药有间羟胺(阿拉明)和去甲基肾上腺素。以间羟胺应用最多,剂量为10～20mg/100ml,滴速20～40滴/min。去甲基肾上腺素有强烈的缩血管作用,单独应用较少,多和α受体阻滞药合用。剂量为0.5～1mg/100ml,静脉滴注,滴速4～8μg/min。可根据血压情况调整剂量。输液时应防止含有去甲基肾上腺素的液体外漏,因可致局部组织坏死。

(4)纠正代谢性酸中毒:根本办法在于补充血容量,改善微循环的灌注。缓冲碱主要起治标作用。常用的缓冲碱首选5%碳酸氢钠液(～≥7.15时不宜应用碳酸氢盐治疗),可按以下公式计算剂量:所需5%碳酸氢钠液量(ml)=[22-测得患者CO2 CP　(mmol/L)值]÷0.499×0.5×体重(kg)。不宜用乳酸钠液纠正酸中毒,因乳酸钠需经肝脏代谢后才能纠酸,而休克时常有肝功能损害,影响乳酸钠的代谢和纠酸效果。此外乳酸钠可转化为乳酸,增加血乳酸含量,影响休克的纠正。需要限钠的患者可选用三羟甲基氨基甲烷(THAM),所需3.6%THAM液量(ml)=[22　-测得患者CO2 CP(mmol/L)值]÷0.499×0.6×体重(kg)。该药可透入细胞内,纠正细胞内酸中毒,但滴注时溢出静脉外可致局部组织坏死,且滴注过快可抑制呼吸,甚至呼吸停止。

(5)维护重要脏器功能

维护肺功能及防治成人呼吸窘迫综合征(adul～espirator～istres～yndrome,ARDS):①保持呼吸道通畅,必要时行气管插管或切开并行辅助呼吸,清除呼吸道分泌物,防治继发感染。②充分给氧:经鼻导管或面罩间歇加压给氧,吸入氧浓度以40%为宜,氧流量为5～8L/min。如低氧血症不能纠正,可间歇正压给氧。如仍不能使PaO2达到9.33～10.07～a,应及早给予呼气末正压给氧(PEEP)。③使用扩血管药如酚妥拉明、山莨菪碱、氨茶碱等,解除肺血管痉挛,改善肺循环。④限制液体入量,正确掌握输液量及给予强心药,液体宜少用晶体液,而多用胶体液,防止发生肺水肿。为减轻肺间质水肿,可予25%白蛋白和大剂量呋塞米(血容量补足时)。⑤肺表面活性物质有助于逆转ARDS。⑥己酮可可碱可拮抗细胞膜上磷酸酯酶的活化,减少花生四烯酸代谢产物的产生;减低白细胞在肺内浸润和炎症介质对肺组织的损伤;抑制肺毛细血管通透性,减轻和防止肺水肿。可酌情选用。⑦大剂量肾上腺皮质激素临床应用效果不一,有待进一步验证。

维护肾功能和防治急性肾衰竭:休克患者出现少尿、无尿或氮质血症时,须注意鉴别肾前性和急性肾衰竭。可做甘露醇试验进行鉴别,用20%甘露醇100～200ml静脉快速输入,如尿量增加1倍以上(>40ml/h),为肾前性。如尿量不增加,应静脉注射呋塞米,尿量仍不增加时,则须考虑为急性肾衰竭。维护肾功能措施:①及时充分地补充血容量和积极控制感染。②应用扩血管药如多巴胺、山莨菪碱等,解除肾血管痉挛。③应用甘露醇:当已补足血容量,纠正休克后仍出现少尿或无尿,应尽早使用20%甘露醇,有解除肾血管痉挛,增加肾血流量和尿量的作用。④速效利尿药的应用:在使用20%甘露醇后不能利尿的病人,可静脉注射呋塞米20～100mg,如仍不能利尿,则需按急性肾衰竭处理,进行肾脏替代治疗等。⑤在休克纠正后,亦可试用前列腺素E1 100μg/500ml,静脉滴入。

维护心功能:感染性休克时,由于多种因素可引起心肌受损,心肌收缩力减弱,心排血量降低,并可发生心功能不全而加重休克。可用以下维护措施:①强心药的应用:出现心功能不全时,应严格控制输液量和输液速度,并给予快速强心药如毛花苷C(西地兰)或毒毛花苷K,以降低心脏前后负荷。②应用血管活性药物:充分液体复苏后,临床判断血容量足够,仍然存在低心排或临床高度疑有低心排的患者,首选多巴酚丁胺;未监测心排血量,心排血量可能降低、正常或升高,可联合使用去甲肾上腺素和多巴胺治疗;有条件同时监测血压和心排血量时,可以根据监测结果,应用去甲肾上腺素纠正顽固性低血压,或应用多巴酚丁胺逆转低心排血量。③充分给氧。④纠正电解质和酸碱平衡紊乱。⑤应用肾上腺皮质激素等。

防治脑水肿:因脑微血管痉挛,脑细胞缺血缺氧及病原体毒素产物的影响等,感染性休克患者可发生脑水肿,甚至发生脑疝。临床表现有烦躁不安、嗜睡、昏迷、肌张力增高、惊厥、瞳孔改变及呼吸衰竭等。出现上述征象时,应及早采用以下防治措施:①使用扩血管药如山莨菪碱等,解除脑血管痉挛及改善脑微循环。②应用高渗性脱水药:20%甘露醇液或25%山梨醇液250ml,每4～　6小时一次,亦可加用呋塞米。③应用大剂量肾上腺皮质激素。如地塞米松10～20mg静脉注射。④其他措施:充分给氧、头部降温等。

(6)防治DIC:感染性休克常伴有凝血系统激活,同时伴有内源性抗凝系统和纤溶系统的激活,以对抗炎症过程导致的凝血。随着凝血过程的进行,凝血抑制物消耗,纤溶酶原激活抑制物生成,迅速抑制纤溶。此时患者血液处于高凝状态,脏器内微血栓形成、灌注减少,抗凝治疗可能有助于此种病理过程的逆转。

一旦确诊DIC,即予肝素治疗,剂量为每次1mg/kg(一般为50mg,相当于6　250U),静脉注射或静脉滴注,每4～6小时给药一次,使凝血时间(试管法)控制在正常2倍内。DIC控制后方可停药。如并用双嘧达莫、阿司匹林等,剂量可酌情减少。双嘧达莫100～200mg/100ml静脉滴注,每4～6小时可重复一次。阿司匹林0.25～0.5g,3次/d。当DIC引起消耗性凝血障碍而致出血时,可在肝素治疗的基础上,输入新鲜全血、血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原因子及血小扳等。应注意未充分抗凝治疗的DIC患者,补充血小板及凝血因子,反而会使病情加重。在DIC后期,继发性纤溶成为出血的主要原因时,可加用抗纤溶药,如6-氨基己酸、抗血纤溶芳酸、氨甲环酸等。

(7)肾上腺皮质激素的应用:用于治疗感染性休克一直存在争议,近年来研究显示,大剂量、短疗程糖皮质激素冲击治疗并不能改善感染性休克的预后,而应激剂量(中、小剂量)、较长疗程的糖皮质激素治疗,有利于休克的逆转,改善器官功能,降低病死率。对于经过足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,每日氢化可的松剂量200～300mg,分3～4次或持续给药,持续用药7天。

(8)抗内毒素治疗和抗炎症介质治疗:抗内毒素核心糖脂抗体、杀菌性(穿透性)增强蛋白、内毒素(LPS)拮抗药E-5531、抗CD14抗体、LPS信号传导抑制药等针对LPS的治疗以及白介素受体拮抗药、抗TNF单克隆抗体、缓激肽拮抗药等针对炎症介质的治疗仍在进一步的研究中。

(9)其他防治措施

重组活化蛋白C(r～PC)的应用:r～PC是一种内源性抗凝物质,具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制炎症反应的特性。对于死亡危险性高的患者(APACHEⅡ≥25分、感染导致多器官功能衰竭、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征),一旦确定,应立即开始治疗。有研究显示,以24μg/(kg·h)连续96小时静脉注射r～PC能明显改善感染导致的多器官功能不全患者的预后,降低病死率。但目前r～PC高昂的治疗费用在很大程度上限制了它在国内的应用。r～PC有增加出血的危险,输注r～PC期间应维持血小板计数不低于30×109/L。当临床存在以下情况时,应用r～PC可能导致危及生命的出血或重大并发症:①活动性肠道出血;②近期内的脑出血(3个月内);③近期内的颅内或脊柱手术,或严重的头部外伤(2个月内);④合并有产生威胁生命的出血风险的创伤;⑤留置硬膜外导管;⑥颅内新生物或大的损伤或脑疝。

应激性溃疡的预防:感染性休克可导致机体组织器官缺血缺氧,胃肠道是最早受到损伤的器官,肠道黏膜屏障功能减弱和H+逆向弥散是导致应激性溃疡的主要原因。常用药物有质子泵抑制药如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑,新一代质子泵抑制药雷贝拉唑、埃索美拉唑作用更强,起效更快。H　2受体拮抗药、胃黏膜保护药等亦可选用。进行肠内营养的患者则不需进行药物预防。

合理的支持治疗及对症处理等。

【治疗方案】

1.推荐方案　平衡盐500ml,静脉滴注,即刻;低分子右旋糖酐500ml,静脉滴注,即刻;山莨菪碱20mg,静脉给药,每半小时一次,连用5次;头孢他啶,2.0g,静脉滴注,每8小时一次,连用5天。

2.可选方案　2∶1液500ml,静脉滴注,即刻;低分子右旋糖酐500ml,静脉滴注,即刻;山莨菪碱20mg,静脉给药,每半小时一次,连用5次;头孢他啶2.0g,静脉滴注,每8小时一次,连用5天。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,本病多由于外感时邪疫毒,迅速传变,邪毒内陷,损伤脏腑,气血津液失调,阴阳不相顺接导致气血逆乱,正气耗脱而发病,甚至脏腑衰败,阴竭阳亡。

病位可涉及五脏六腑,以肺、肾、心为主。病性为虚实夹杂,以虚为主。虚指气血阴阳亏虚甚至脏腑阴阳衰竭,实为时邪疫毒、血瘀、气滞等。

病因多为外感时邪、疫疠毒邪等,而以温热邪毒为主。时邪疫毒入侵,迅速传变,极易内陷,热毒内郁,阳气伏遏,难达肢末,则热深厥甚。邪毒内闭心包,则可见表情淡漠,或烦躁不安,甚则昏不知人。邪毒炽盛,正不胜邪,心气耗散,则由内闭而致外脱。阳气外脱,上不能荣头面,故见面色苍白无华,外不能充血脉,达四肢,固肌腠,故见汗出肢冷,脉微欲绝,血压下降或测不到。热盛炽盛,气阴耗伤,导致阴液耗竭,阳气衰亡。阴竭则津无以化,阳亡则气无以化,故尿少或无尿。热毒炽盛,迫血妄行,或阳气耗散,摄血无力,血溢脉外,或阳气虚衰,行血乏力,瘀血内生,则可见瘀点瘀斑、出血、舌紫暗或瘀斑等。阴液大伤,阳无所附,最后阴阳离决,脏腑衰败,可致死亡。

【辨证论治】　本病病情危急,应按“急则治其标,缓则治其本”原则,急以扶正固脱为主,兼以祛邪。根据不同证候,选用相应治法。热毒炽盛者,治以清热解毒。内闭外脱者,则在清热开闭同时施以敛阴固脱。阳气暴脱者宜急予回阳救逆之法。津气欲脱者治以益气救阴,真阴衰竭者又需育阴固脱治之。有瘀血者可兼以活血化瘀法。

1.热毒炽盛

(1)主症:壮热烦躁,或精神萎靡,面色苍白或苍黄,口唇微绀,胸腹灼热,四肢不温,皮肤花纹,腹胀便秘,小便短黄,舌红苔黄燥,脉细数。

(2)治法:清热解毒。

(3)处方:黄连解毒汤合小承气汤合白虎加人参汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄连12g,黄芩10g,黄柏10g,栀子10g,大黄(后下)10g,枳实10g,厚朴10g,西洋参10g,生石膏(先煎)30g,知母15g,粳米10g,甘草10g。加减:壮热烦躁者加紫雪丹1支口服,3次/d;口渴舌干者加天花粉10g、麦冬10g等。另可用清开灵注射液,20～40ml/d,以10%葡萄糖注射液200ml或氯化钠注射液100ml稀释后静脉滴注。

2.内闭外脱

(1)主症:昏聩不语或谵语,面色苍白,冷汗不止,四肢不温,气息微弱,小便短黄,大便秘结,舌红苔燥,脉沉微细。

(2)治法:开闭固脱

(3)处方:安宫牛黄丸合生脉散。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:西洋参10g,麦冬10g,五味子10g。煎水送服安宫牛黄丸1丸。加减:壮热,尿短黄,合用清瘟败毒饮,便秘加生大黄10g;肌肤发斑,吐衄出血,加西珀至宝丹;面色晦暗,眼眶发黑,肢端发绀,合用血府逐瘀汤;肢厥,脉微欲绝,加附片6g。另可用清开灵注射液,20～40ml/d,以10%葡萄糖注射液200ml或氯化钠注射液100ml稀释后静脉滴注。

3.阳气暴脱

(1)主症:神志淡漠,或昏不知人,气息微弱,面白唇绀,冷汗淋漓,四肢厥冷,舌质淡,脉微欲绝或沉伏。

(2)治法:回阳救逆。

(3)处方:参附龙牡救逆汤。7剂,每日1剂或数剂,水煎分多次频服。组成:野山参(另炖兑服)12g,制附片(先煎)12g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,白芍15g,炙甘草10g。加减:气息短促,汗多者加五味子10g、麦冬10g、山茱萸30g;四肢厥冷,脉沉伏者加肉桂10g、干姜10g;面唇紫绀,舌紫暗,脉沉涩合用血府逐瘀汤或加丹参10g、川芎10g、红花10g等。另可用参附青注射液或参附注射液50～100ml,加入5%葡萄糖250～500ml静脉滴注,1次/d。

4.津气欲脱

(1)主症:身热骤退,烦躁不安,黏汗不止,四肢不温,神疲肢倦,口渴不欲饮,气喘欲脱,唇舌干红少津,少苔或无苔,脉细数无力或散大无力。

(2)治法:益气救阴。

(3)处方:生脉散。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:野山参(另炖兑服)10g,麦冬15g,五味子10g。加减:神疲肢倦加黄芪;气喘欲脱加山茱萸30g、生龙骨(先煎)30g、生牡蛎(先煎)30g;汗出不止,再加浮小麦30g、糯稻根10g;舌干红少津加生地黄20g;脉微欲绝,加附片10g。另可用生脉注射液或参麦注射液每次40～60ml,加入5%葡萄糖250～500ml中稀释后静脉滴注。

5.真阴衰竭

(1)主症:精神恍惚,身热心烦,心悸欲脱,面色潮红,四肢温暖,汗出如油,口渴欲饮,饮不解渴,舌干红无苔,脉虚数或微细欲绝。

(2)治法:育阴固脱。

(3)处方:三甲复脉汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:炙甘草15g,生地黄15g,白芍15g,麦冬12g,阿胶(烊化冲服)　10g,生牡蛎(先煎)30g,鳖甲(先煎)30g,龟甲(先煎)30g。加减:汗出不止,加浮小麦30g、糯稻根10g,生龙骨(先煎)30g;心悸欲脱,脉微细欲绝加野山参(另炖兑服)10g、五味子10g、山茱萸30g、酸枣仁10g、茯神10g。另可用生脉注射液或参麦注射液每次20～30ml,加入等量葡萄糖液中稀释后静脉推注,每10～30分钟1次,好转后改静脉滴注。

【中成药处方】

(1)生脉饮1盒,10ml/次,3次/d。组成:红参、麦冬、五味子。功效:益气复脉,养阴生津。用于感染性休克证属气阴两亏的辅助治疗。

(2)安宫牛黄丸1盒,1丸/次,1次/d;小儿3岁以内0.25丸/次,4～6岁0.5丸/次,1次/d。组成:牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片。功效:清热解毒,镇惊开窍。用于感染性休克热入心包,高热惊厥,神昏谵语。

(3)局方至宝散1盒,2g/次,1次/d;小儿3岁以内,0.5g/次,　4～6岁,1g/次。组成:水牛角浓缩粉、牛黄、玳瑁、麝香、朱砂、雄黄、琥珀、安息香、冰片。功效:清热解毒,开窍镇惊。用于感染性休克热入心包、热盛动风证,症见高热惊厥、烦躁不安、神昏谵语。

(4)清开灵注射液1盒,肌内注射,2～4ml/d。重症患者静脉滴注,20～40ml/d,以10%葡萄糖注射液200ml或氯化钠注射液100ml稀释后使用。组成:胆酸、珍珠母(粉)、猪去氧胆酸、栀子、水牛角(粉)、板蓝根、黄芩苷、金银花。功效:清热解毒,化痰通络,醒神开窍。用于感染性休克热毒炽盛致神志不清的辅助治疗。

(5)四逆汤1盒,20～40ml/次,3次/d。组成:附子(制)、干姜、炙甘草。功效:温中祛寒,回阳救逆。用于感染性休克阳虚欲脱,症见冷汗自出、四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝的辅助治疗。

(6)回阳救急丹1盒,1丸/次,2～3次/d,姜水送下。虚脱不省人事者,姜水化开后鼻饲给药。组成:鹿茸、人参、小茴香、补骨脂、附子、肉桂、吴茱萸、沉香、麝香、官桂。功效:益气回阳,散寒止痛。用于感染性休克阳虚寒凝脱证者。

(7)参附注射液1盒,40～60ml/次,1次/d,溶于5%～10%葡萄糖液500ml中静脉滴注。组成:红人参、黑附子、丹参。功效:回阳救逆,活血祛瘀。用于感染性休克阳气脱证者。

(三)中西医结合

【思路】

1.感染性休克病势凶险,病情危重,病死率高,宜中西医结合用药抢救治疗。无论是在动物实验还是在临床实践中,已有的研究均表明运用中医药治疗感染性休克是有效的。一般轻症感染性休克,在补液、纠酸、输氧、抗感染的基础上,可单用西药或合用中药而治愈。重症则中西医结合治疗效果更好。西医药治疗效果不满意(如血压不升或发生DIC等)者,经加用中医药治疗常可提高疗效。

2.西医对威胁生命的各种病理变化予以对症抢救用药,虽是其优势,但有一定的局限性,如应用广谱高效的抗生素可能导致肠道菌群失调加重病情。发生DIC时,应用肝素可能诱导或加重出血。而中医辨证用药却有减毒增效及对机体的双向调节作用等,如活血化瘀类处方血府逐瘀汤等,既能活血又能止血。通里攻下类处方大承气汤等,在清理肠道毒素,改善肠道功能同时,可调整免疫失衡状态,降低过度的促炎及抗炎反应。对胃肠功能较差者,辨证使用益气健脾,淡渗化湿类中药,可以保护胃肠黏膜,维持肠道菌群微生态平衡。

3.中西药结合运用,可在“菌-毒(炎症介质)并治”、扶正祛邪并举等理论的指导下进行。西药液体复苏抗休克,抗生素抗细菌感染,抗内毒素、抗炎症介质的单克隆抗体以及糖皮质激素等抗炎症瀑布反应,同时辨证运用清热解毒、益气扶阳、救阴固脱、活血化瘀类中药等,能调节免疫系统各组分的平衡,提高机体免疫力,抵御和遏制细菌感染或继发的二重感染,清除内毒素,抑制促炎介质和抗炎介质过度产生,阻断炎症瀑布反应。

4.充分运用中医的整体观,在急则治其标的同时,要注意整体机能的调理,发挥机体本身的抗病能力,促进内环境稳定,起到既治标又固本的效果。

【处方】　在应用平衡盐500ml,静脉滴注时,辨证使用参附龙牡救逆汤加减。7剂,每日1剂或数剂,水煎分多次频服。参附注射液100ml,静脉滴注,1次/d,连用5天。

(四)注意事项

1.应用中药在抢救时,应重视剂型与给药途径的选择,可采用静脉针剂,汤剂口服、鼻饲及灌肠等,以发挥速效、高效作用。

2.应注意肠道营养的补充,尽可能采用胃肠道摄食,注意维持肠道细菌微生态平衡,保护胃肠黏膜,防止应激性溃疡和菌群失调。

3.应注意中西药合用的不良反应,如含强心苷的中药罗布麻、北五加皮、蟾酥、夹竹桃、葶苈子、麻黄、鹿茸等与西药毛花苷C　(西地兰)、毒毛花苷K、地高辛等强心苷类同用,因作用叠加,易引起中毒。含钙离子中药如石膏、寒水石、牡蛎、珍珠母等与洋地黄等合用时,应防止引起心律失常和传导阻滞。

4.中西药合用应注意普萘洛尔、利舍平不宜与附子及其制剂同用,因普萘洛尔、利血平可对抗附子的强心作用。