可以治疗湿热泻痢的药物

细菌性痢疾,简称菌痢,是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及黏液脓血便为特征,可伴有感染性休克和中毒性脑病。本病传染源包括患者和带菌者,患者中以非急性典型菌痢与慢性隐匿型菌痢为重要传染源;主要经粪-口途径传播;人群对痢疾杆菌普遍易感,学龄前儿童患病多;呈全年散发,以夏秋两季多见。

本病相当于中医病名国家标准的“痢疾”“暴痢”“疫毒痢”“休息痢”“噤口痢”范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　发病多在夏秋季,有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。慢性菌痢病人有急性菌痢史,病程超过2个月而病情未愈。

2.症状　急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重。中毒型儿童多见,有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭,而胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻。

3.体征　急性期有黏液脓血便,左下腹明显压痛。

4.检查

(1)血象:急性期白细胞总数轻至中度增高,多在(10～20)×　109/L,中性粒细胞亦增高。慢性期可有贫血。

(2)病原学检查:确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌,同时可做药物敏感试验以指导临床合理选用抗菌药物治疗。为提高细菌培养阳性率,应在用抗菌药物前采样,标本必须新鲜及取粪便脓血部位及时送检,早期多次送检可提高细菌培养阳性率。

【治疗原则】

1.一般治疗　急性菌痢病人应予胃肠道隔离(至症状消失,粪便培养连续2次阴性为止)和卧床休息。饮食一般以流质或半流质为宜,忌食多渣多油或有刺激性的食物。中毒型菌痢由于病情变化迅速,故应密切观察病情变化,做好护理工作,减少并发症。慢性菌痢需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行粪便培养及细菌药敏试验,必要时进行乙状结肠镜检查,作为选用药物及衡量疗效的参考。

2.药物治疗　急性菌痢有失水现象者可给予口服补液盐。如有呕吐等而不能由口摄入时,则可给予生理盐水或5%葡萄糖盐水静脉滴注,注射量视失水程度而定,以保持水和电解质平衡。有酸中毒者,酌情给予碱性液体,一般采用5%碳酸氢钠溶液,所需毫升数=[正常CO　2结合力-测得CO2结合力(容积%)]×　0.5%体重(kg)。对痉挛性腹痛可给予阿托品稀释后静推及腹部热敷。高热者可用退热药如布洛芬等,以及物理降温。针对病原治疗应用喹诺酮类等敏感抗生素。

中毒型菌痢成年人多采用静脉途径给喹诺酮类,也可采用庆大霉素或阿米卡星与头孢噻肟或头孢曲松等静脉滴注,剂量、用法同急性期,中毒症状好转后,按一般急性菌痢治疗,改用口服抗菌药物,总疗程7～10天。高热易引起惊厥而加重脑缺氧和脑水肿,应用安乃近灌剂及物理降温,无效或伴躁动不安、反复惊厥或惊跳者,可给予亚冬眠疗法,尽快使体温保持在37℃左右。应补充失液量及钾、钠离子,但需慎防用量过大速度过快而引起肺水肿、脑水肿。

慢性菌痢抗生素的应用首先要抓紧致病菌的分离鉴定和药敏检测,致病菌不敏感或过去曾用的无效药物暂不宜采用。大多主张联合应用两种不同类的抗菌药物,剂量充足,疗程要延长且需重复1～3个疗程。局部灌肠疗法能使较高浓度的药物直接作用于病变部位,以增强杀菌作用,并刺激肉芽组织新生,一般做保留灌肠。肠道紊乱可酌情用镇静、解痉或收敛剂。肠道菌群失调应限制乳类和豆制品,应用微生态制剂,可补充正常生理性细菌,调整肠道菌群

【治疗方案】

1.推荐方案

(1)急性菌痢:诺氟沙星200mg,3次/d,连用7天。

(2)中毒型菌痢:环丙沙星200mg,静脉滴注,1次/d,连用10天;20%甘露醇250ml,静脉滴注,每6～8小时一次,连用3天;氢化可的松300mg,加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。

(3)慢性菌痢:诺氟沙星200mg,3次/d,连用14天;黄连素0.3g,3次/d,连用14天;地衣芽胞杆菌活菌制剂1片,3次/d,连用14天;大蒜素液保留灌肠100～200ml,1次/晚,连用14天。

2.可选方案

(1)急性菌痢:诺氟沙星可改为环丙沙星100mg,2次/d,连用7天,或者黄连素0.3g,3次/d,连用7天,或者复方磺胺甲唑2片,2次/d,连用7天。

(2)中毒型菌痢:环丙沙星可改为左氧氟沙星0.5g静脉滴注,1次/d,连用10天,或者头孢他啶2.0g,静脉滴注,2次/d,连用10天。

(3)慢性菌痢:诺氟沙星可改为环丙沙星100mg,2次/d,连用14天,地衣芽胞杆菌活菌制剂可改为双歧三联活菌1片,3次/d,连用14天。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,本病发病多由外感受湿热疫毒之气,内伤饮食生冷,损及脾胃形成。

1.时邪疫毒　时邪,主要指感受湿热疫毒之邪,痢疾多发于夏秋之交,气候正值热郁湿蒸之际,湿热之邪内侵人体,蕴于肠腑,乃是本病发生的重要因素。疫毒的传播,与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒,混杂伤人,造成痢疾流行。

2.饮食不节　一是指平素饮食过于肥甘厚腻或夏月恣食生冷瓜果,损伤脾胃;二是指食用馊腐不洁的食物,疫邪病毒从口而入,积滞腐败于肠间,发为痢疾。

痢疾为病,夏秋之交为多,湿、热之气交蒸,互结而侵袭人体,加之饮食不节和不洁,邪从口入,滞于脾胃,积于肠腑。由于体质有阴阳盛衰之不同,病机则有湿、热、寒毒之异,故临床表现各有差异。病邪以湿热为主,或为阳盛之体受邪,邪从热化则为湿热痢。病邪因疫毒太盛,则为疫毒痢。或阳虚之体受邪,邪从寒化则为寒湿痢。寒湿痢日久伤阳,或过用寒凉药物,或阳虚之体再感寒湿之邪,则病虚寒痢。湿热痢日久伤阴,或素体阴虚再感湿热之邪,则病阴虚痢。或体质素虚,或治疗不彻底,或收涩过早,致正虚邪恋,虚实互见,寒热错杂,使病情迁延难愈,为时发时止的休息痢。若影响胃失和降而不能进食,则为噤口痢。

【辨证论治】　热痢清之,寒痢温之,初痢则通之,久痢虚则补之。寒热交错者,清温并用;虚实夹杂者,通涩兼施。赤多者重用血药,白多者重用气药。始终把握祛邪与扶正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。

1.湿热痢

(1)主症:身热,腹痛,里急后重,下痢赤白黏冻,肛门灼热,舌苔腻微黄,脉滑数。

(2)治法:清热利湿,调气行血。

(3)处方:芍药汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄连6g,黄芩10g,大黄3g,当归10g,芍药15g,木香6g,槟榔10g,肉桂3g,甘草6g。加减:热毒重者加白头翁15g、苦参10g、金银花10g、穿心莲12g;食积腹胀者加莱菔子10g、神曲12g、山楂12g;湿重于热者,可去当归、黄芩,加茯苓15g、苍术10g、厚朴10g、陈皮6g;热重于湿者,加白头翁15g、黄柏12g、秦皮15g;痢下鲜红者,加地榆10g、苦参10g、牡丹皮10g、侧柏叶10g。

2.疫毒痢

(1)主症:发病急骤,寒战壮热,口渴,汗出喘息,头痛烦躁,甚则神昏抽搐,精神萎靡,面色青灰,四肢厥冷,伴有下痢脓血,舌质红绛,苔黄,脉滑数或沉伏。

(2)治法:清热解毒,凉血理气。

(3)处方:白头翁汤合芍药汤。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:白头翁15g,黄连6g,黄芩10g,黄柏10g,秦皮10g,当归10g,芍药15g,木香6g,槟榔10g。加减:加金银花10g,牡丹皮10g,地榆15g,穿心莲12g加强解毒;若发生厥脱,加用生脉注射液、参附注射液推注或静脉滴注;若发生神昏烦躁,惊厥,面色灰白,瞳仁大小不等,呼吸不匀者,加清开灵注射液,每次40ml,加入5%～10%葡萄糖注射液500ml,静脉滴注,1次/d,并加神犀丹、紫雪丹灌服。

3.寒湿痢

(1)主症:腹痛,下痢赤白黏冻,白多赤少,状如鼻涕,里急后重,口淡无味,舌苔白,脉迟。

(2)治法:散寒除湿,调气和血。

(3)处方:不换金正气散。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:藿香10g,苍术10g,厚朴10g,法半夏10g,陈皮6g,木香6g,枳实12g,桂枝6g,炮姜5g,芍药15g,当归10g。加减:若湿邪偏重,白痢如胶胨、如鼻涕,腹胀满,里急后重甚者,改用胃苓汤加减,以温中化湿健脾。

4.阴虚痢

(1)主症:腹痛,下痢赤白脓血,色鲜红,质黏稠,里急后重,心烦口渴,舌质红绛少苔,或舌光乏津,脉细数。

(2)治法:养阴清肠。

(3)处方:驻车丸。14剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄连6g,干姜5g,当归10g,阿胶15g,生地黄12g,白芍15g。加减:下痢赤白重者加苦参12g、白头翁15g。

5.虚寒痢

(1)主症:腹部隐痛,下痢稀薄白胨,甚或滑脱不禁,食少神疲,畏寒肢冷,舌淡苔薄,脉细弱。

(2)治法:补虚温中,涩肠固脱。

(3)处方:真人养脏汤。14剂,每日1剂,分2次煎服。组成:诃子10g,罂粟壳6g,肉豆蔻10g,白术15g,人参10g,木香6g,肉桂5g,当归10g,白芍15g,甘草6g。加减:气虚神疲,久痢脱肛者,加黄芪30g、升麻10g;肢冷畏寒者,加干姜9g、附子10g;若邪少虚多,滑脱不禁者,尚可选加赤石脂15g、禹余粮15g,或乌梅10g、五味子6g;腹痛喜按者,加高良姜10g、淡吴茱萸6g。

6.休息痢

(1)主症:下痢间歇发作,可因食生冷或劳倦又发作,发作时腹痛伴里急后重,下痢赤白脓血,不发时如常人,或有纳呆腹胀,舌苔腻,脉弦或濡。

(2)治法:温中清肠,调气化滞。

(3)处方:连理汤。14剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参10g,白术15g,干姜6g,甘草6g,黄连6g,木香6g,槟榔10g,枳实12g,当归10g。加减:可加用鸦胆子仁治疗,成年人每服15粒,3次/d,胶囊分装或用龙眼肉包裹,饭后服用,连服7～10天。

【中成药处方】

1.葛根芩连片1盒,口服,3～4片/次,3次/d。组成:葛根、黄芩、黄连、炙甘草。功效:解肌清热,止泻止痢。用于湿热痢辅助治疗。

2.芍药丸1盒,口服,1丸/次,2次/d。组成:白芍、当归、黄连、黄芩、大黄、木香、炙甘草、槟榔、桃仁、肉桂。功效:清热解毒,调和气血。用于湿热痢疾。

3.双黄连合剂1盒,口服,20ml/次,3次/d。组成:金银花、黄芩、连翘。功效:辛凉解表、清热解毒。用于湿热痢辅助治疗。

4.香连丸1盒,口服,6g/次,3次/d。组成:黄连(吴茱萸制)、木香。功效:清热燥湿,行气止痛。用于湿热痢疾,症见里急后重,腹痛泄泻。

5.穿心莲片1盒,口服,2～3片/次,3～4次/d。组成:穿心莲。功效:清热解毒,凉血消肿。用于湿热痢辅助治疗。

6.附子理中丸1瓶,口服,6g/次,3次/d。孕妇慎用。组成:制附子、党参、白术、干姜、甘草。功效:温中健脾。用于虚寒痢辅助治疗。

7.久痢丸1盒,口服,7.5g/次,2次/d。组成:椿皮(醋制)、黄连、厚仆(姜制、鸦胆子、帜壳(麸炒)、木香、党参、茯苓、白术(麸炒)、甘草、当归。功效:清热燥湿、行气化滞,键脾益气。用于休息痢辅助治疗。

(三)中西医结合

【思路】　对于本病的治疗,西药的优势体现在对痢疾杆菌的特效抗菌治疗,以及对中毒性菌痢威胁生命的各种病理变化予以对症抢救措施;其不足在于痢疾杆菌已经对很多抗生素产生耐药和一些抗生素本身的不良反应限制了其使用范围。中药治疗急性菌痢亦有很好的疗效,其优势体现在对于慢性菌痢的改善肠道环境和抗菌作用,以及对中毒性菌痢的拮抗内、外毒素作用,某些中药制剂亦对病理过程中的高热、惊厥、循环衰竭、呼吸衰竭等表现有很好的治疗作用,且这些中药本身的不良反应远较西药为少而轻。

1.菌毒并治　目前的临床实践已经证实,中药与西药结合在一起应用,尤其是在辨证论治的前提下,采用菌毒并治的理论指导,将清热解毒中药与西医抗生素结合应用,能明显提高抗菌抗毒素疗效,减少一些严重的致命的并发症产生,起到独到的“截断与扭转”病理过程的作用。

2.减毒增效　结合中药的应用,能减少抗生素耐药的产生,减少其不良反应,增强患者抵抗力,整体调整全身和胃肠道功能,增强其疗效。

【处方】

1.处方一　对于湿热型急性菌痢,在应用环丙沙星100mg,2次/d,连用7天的同时,辨证使用芍药汤加减,7剂,每日1剂,分2次煎服。环丙沙星杀灭细菌,芍药汤整体调理清除体内毒素。

2.处方二　对于虚寒型慢性菌痢,给予诺氟沙星200mg,3次/d,连用14天的同时,给服真人养脏汤,14剂,每日1剂,分2次煎服,再配合大蒜素液保留灌肠100～200ml,1次/晚,连用14天。

(四)注意事项

1.喹诺酮类抗生素不宜用于各种小儿感染;禁止用于孕妇、哺乳期妇女;不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者,尤其是有癫史的患者;不宜与含镁和铝盐的抗酸药和非皮质激素类抗炎剂合用;肝、肾功能不全者应慎用此类药物,若必须应用此类药物时应酌情调整剂量。

2.宜选择易被肠道吸收的口服药物,病重或估计吸收不良时加用肌内注射或静脉滴注抗菌药物,疗程原则上不宜短于5～7天,以减少恢复期带菌。

3.对于痉挛性腹痛,忌用显著抑制肠蠕动的药物,以免延长病程和排菌时间。这类药物虽可减轻肠痉挛和缓解腹泻,在一定程度上可减少肠壁分泌。但实际上腹泻是机体防御功能的一种表现,且可排出一定数量的致病菌和肠毒素,因此不宜长期使用解痉药或抑制肠蠕动的药物。特别对伴高热、毒血症或黏液脓血便病人,应避免使用,以免加重病情。婴幼儿也不宜使用此类药物。能够作用和影响肠道动力的药物有阿托品、颠茄合剂、哌替啶(度冷丁)、可待因、吗啡、樟脑酊、地芬诺酯和盐酸氯哌丁胺等。