流行性脑脊髓膜炎简称流脑,是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。以突起高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、不同意识障碍、脑膜刺激征及脑脊液呈化脓性改变等为其特征。带菌和流脑病人是本病的主要传染源,病原菌主要借飞沫直接经空气传播,人群普遍易感。本病在世界各地均有流行,呈流行或散发,冬春季为高峰,儿童发病率较高,如不及时治疗,死亡率较高。
本病属中医“风温”“春温”“温疫”等范畴。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 发病多在冬春季节,当地有本病的发生和流行。或者有与类似症状患者接触史。
2.症状 起病急,常在2～3天的潜伏期后突然畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐。重者昏迷、惊厥、谵妄、休克。
3.体征 全身出现广泛的瘀点、瘀斑,脑膜刺激征阳性。重者皮肤花斑、血压下降。
4.检查
(1)血象:白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。
(2)脑脊液检查:压力增高,外观混浊或为脓样,细胞数明显增多,中性粒细胞占绝大多数。
(3)血液和脑脊液涂片和(或)培养:可发现革兰阴性球菌。
【治疗原则】
1.一般治疗 按呼吸道传染病隔离;病室保持安静,经常通风;饮食给予营养、清淡可口、易于消化的流质或半流质饮食,餐间可给予水果及果汁,昏迷患者可鼻饲,保证有足够的热量;注意口腔及皮肤护理,口唇有疱疹者涂擦1%甲紫,干裂者涂液状石蜡,要保持皮肤清洁干燥。
2.药物治疗 及早治疗并选用有效抗菌药物是治疗本病的关键。中枢神经系统是人体免疫防御功能的薄弱区域,因此,抗菌药物的选用原则是早期选用易透过血-脑屏障的抗菌药、联合用药。应大剂量静脉给药,间断或持续静脉滴注,务必使脑脊液中药物浓度保持在超过药物对感染菌的MBC,这是治疗成功的关键。首选青霉素、氯霉素。还可选用磺胺类药,但有2%患者耐药,服用磺胺类药者应同时服用碳酸氢钠,多饮水,注意尿量。应用青霉素者要做过敏试验。用氯霉素者注意不良反应,隔日查白细胞计数。各种抗生素均以3～7天为一疗程。
暴发型休克病例抗菌用青霉素,扩充血容量,纠正酸中毒,吸氧,选用血管活性药物,有心肌收缩功能不全者应用强心药,必要时应用肾上腺糖皮质激素。
暴发型脑膜脑炎治疗的重点为减轻脑水肿,防止脑疝和呼吸衰竭,增加脱水剂使用次数,可以同时使用糖皮质激素,高热、频繁惊厥和明显脑水肿和脑疝者可采用亚冬眠疗法,呼吸衰竭者给予洛贝林和尼可刹米等呼吸兴奋药,同时做气管内插管。
【治疗方案】
1.推荐方案
(1)普通型、轻型的治疗:青霉素,成年人1 200万～2 000万U/d,静脉滴注,每4～8小时一次,连用3～7天;儿童30万～60万U/(kg·d),静脉滴注,每4～8小时一次,连用3～7天。
(2)暴发休克型的对症治疗:多巴胺2～6μg/(kg·min),根据治疗反应调整浓度和速度。山莨菪碱0.3～0.5mg/(kg· min),静脉给药,1次/10～15min,至面色转红、四肢温暖再减少剂量。
(3)暴发型脑膜脑炎的对症治疗:20%甘露醇注射液125ml,静脉滴注(快速),每6～8小时一次。
2.可选方案
(1)普通型、轻型的治疗
氯霉素:成年人2.0～4.0g/d,连用3～7天,静脉滴注或口服,分2～4次/d,连用3～7天;儿童50～75mg/(kg·d),静脉滴注或口服,分2～4次/d,连用3～7天。
复方磺胺甲
唑:成年人6片/d,口服,2次/d,连用3～7天;儿童50～80mg/(kg·d),口服,2次/d,连用3～7天。
头孢他啶:成年人4.0～12.0g/d,连用3～7天,静脉滴注,分3～4次/d,连用3～7天;儿童50～100mg/(kg·d),静脉滴注,分3～4次/d,连用3～7天。
(2)暴发休克型的对症治疗:氢化可的松300～500mg/d,静脉滴注,用药不超过2天。
(3)暴发型脑膜脑炎的对症治疗:地塞米松成年人10～ 20mg/d或儿童1～2mg/(kg·d),静脉滴注1～2次/d。
(二)中医
【病因病机】
1.邪热疫疠首先侵入人体,多从口鼻而入,致卫气郁阻,皮毛开合不利,肺失宣降,出现发热、恶寒、咳嗽等肺卫征象,邪犯太阳经脉,则出现颈项强直。但本病卫分症状极短且不显,迅速传入气分,临床多见卫气同病。如发热即见高热、烦渴、有汗不解,多属伏寒化热的伏气温病。卫气分邪热不解,邪热化火,入于营分、血分,出现气营同病,营血同病。气营有热,心神被扰则壮热,神昏谵语,咽燥口渴。热邪也可化火犯胃,火性上炎,则头痛、呕吐频繁,甚至呈喷射性呕吐。邪入营血,热毒炽盛,里气壅闭,胃热津伤则口渴、唇燥、颈强。病的末期往往消灼肝肾之阴,出现抽搐、瘈疭、惊厥甚至角弓反张。
2.暴发型流脑多起病急骤,热毒直迫营血,迅速出现逆传心包,出现神昏谵语,惊厥抽搐,或全身瘀斑迅速扩大及出血等。因邪热疫毒炽盛,病情进展急剧,邪毒蒙蔽清窍,阳气不达四末,出现壮热、剧烈头痛、频繁抽搐、四肢厥冷、胸腹灼热、面赤气粗、牙关紧闭等热甚厥深之症。或正气不足,邪毒内陷致阳气暴脱,出现面色青灰、大汗出、血压下降、呼吸衰微、肢冷脉厥,甚至气不摄血,全身瘀斑迅速增多或出血、衄血。
【辨证论治】 初起邪袭肺卫,治疗当辛凉解表、泄热解毒并用。一要注意应用清热解毒之品;二要注意配伍适当的透表药物。本证虽属温邪袭表,但忌一味寒凉,应佐以辛散透邪之荆芥、防风、紫苏叶、桔梗等,以防温邪被遏不解而致误治之变。卫气同病阶段,是治疗的关键,治疗得当即可防病邪深传,又可引邪由卫而解。虽为卫气同病,但病邪重在气分,且及易伤及营血,故此时治疗,当以清气解毒为要,用药要强力果断,以防气分之邪内陷营血,亦可早用清营凉血之品,以固未病之地,截断邪深之路。且因表证未解,还应注意辛凉解表药物的运用,使邪有出路。本病常见发斑动血症状,因其为热入营血,邪毒炽盛所致,故而治疗唯有清热解毒、凉血止血,方可使斑疹消而出血止。切不可滥用辛温发散和补益收涩之品。
1.邪袭肺卫
(1)主症:发热微恶寒,鼻塞流涕,咽喉红肿疼痛,苔薄白,脉浮数。
(2)治法:辛凉解表,泄热解毒。
(3)处方:银翘散。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花10g,连翘10g,桔梗6g,薄荷6g,竹叶4g,生甘草5g,荆芥4g,淡豆豉5g,牛蒡子9g,芦根10g。加减:可加用清热解毒药,如板蓝根15g、菘蓝15g、野菊花15g等;头痛重者加葛根15g、蔓荆子10g;咽痛,加山豆根6g、射干10g。
2.卫气同病
(1)主症:恶寒高热,头痛项强,恶心呕吐,口渴,烦躁不安,皮肤或有斑疹,舌质红,苔白或黄,脉数。
(2)治法:清热解毒,疏表达邪。
(3)处方:银翘散合白虎汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花10g,连翘10g,桔梗6g,薄荷6g,竹叶4g,生甘草5g,荆芥4g,淡豆豉5g,牛蒡子9g,芦根10g,石膏50g,知母18g,炙甘草6g,粳米9g。加减:可加用清热解毒药,如板蓝根15g、菘蓝15g、野菊花15g等;若头痛较甚,加用钩藤10g、菊花10g、龙胆草5g以清肝火;呕吐频繁者,加竹茹10g、姜半夏10g,重者加服玉枢丹1g;易惊,加钩藤10g、蝉蜕3g;斑疹,加牡丹皮10g、生地黄10g、菘蓝15g、栀子10g。
3.气营(血)两燔
(1)主症:壮热不退,咽燥口渴,头痛如劈,颈项强直,频繁呕吐,斑疹密布,神昏谵语或神志昏愦,手足抽搐,舌红绛,苔黄燥,脉数。
(2)治法:清气凉血,泄热解毒。
(3)处方:清瘟败毒饮。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:水牛角30g(先煎),生地黄30g,赤芍12g,牡丹皮9g,石膏30(先煎),黄连6g,栀子10g,桔梗6g,黄芩10g,知母12g,玄参20g,连翘10g,甘草6g,竹叶12g。加减:大便秘结,加生大黄5g;如热毒内闭心包,神昏谵语,可用安宫牛黄丸3g;如热毒动风,手足抽搐加钩藤10g、羚羊角3g;呕吐者,加玉枢丹1g吞服;头痛剧烈者,加龙胆草5g、珍珠母20g(先煎);斑疹成片者,加大黄(后下)5g、紫草6g、菘蓝15g;痰热蒙闭者,加竹沥30g、天竺黄3g、胆南星3g。
4.热盛动风
(1)主症:突然高热,剧烈头痛,呕吐频繁,躁扰不安,频频抽搐,甚则角弓反张,神志昏迷,舌绛苔黄,脉弦数。
(2)治法:清热解毒,凉肝息风。
(3)处方:羚角钩藤汤。5剂,每日1剂,频频送服。组成:羚羊角粉1.5g(冲服),桑叶6g,川贝12g,生地黄15g,钩藤9g,滁菊9g,茯神9g,白芍9g,生甘草3g,竹茹15g。加减:可加用清热解毒药,如板蓝根30g、菘蓝30g、野菊花15g等;若神志昏迷,加安宫牛黄丸3g;如痰涎壅盛,加竹沥30g、天竺黄9g。
5.内闭外脱
(1)主症:起病急骤,高热或体温骤降,神昏谵语,全身斑疹密布,融合成片,面色苍白,指端青紫,四肢厥冷,气息微弱,冷汗出,甚至出血、衄血,苔灰黑而滑,脉微欲绝。
(2)治法:益气固脱。
(3)处方:生脉散合参附汤。5剂,每日1剂,频频送服。组成:人参9g,麦冬9g,五味子6g,人参12g,炮附子9g。或用生脉注射液并配合西药积极抢救。
6.气阴两虚
(1)主症:身热已退或低热,或夜热早凉,神倦气弱,肌肉酸痛,甚则筋脉拘急,心烦易怒,口干易汗,纳少,尿黄便结,舌红绛少津,或光剥无苔,脉细数。
(2)治法:益气养阴,清泄余热。
(3)处方:三甲复脉汤。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:炙甘草18g,干地黄18g,生白芍18g,麦冬15g,生牡蛎15g,阿胶(烊化)9g,麻仁9g,生鳖甲24g,生龟甲30g。加减:低热不退,加白薇10g、地骨皮10g、青蒿10g;汗多,加五味子3g、黄芪10g、牡蛎15g、浮小麦15g;纳差者,加鸡内金6g、山楂10g、炒薏苡仁10g;气虚明显,加浮小麦15g、黄芪15g、大枣10g;肌肉酸痛、肢体不利者,加丝瓜络10g、忍冬藤20g、木瓜10g、桑枝15g等。
【中成药处方】
1.银翘解毒丸1盒,口服,1丸/次,2～3次/d。组成:金银花、连翘、薄荷、牛蒡子(炒)、桔梗、芦根、淡豆豉、甘草、荆芥、淡竹叶。功效:疏风解表,清热解毒。可用于流脑邪袭肺卫或卫气同病的辅助治疗。
2.安宫牛黄丸1盒,口服,1丸/次,1次/d。组成:牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片。功效:清热解毒,镇惊开窍。用于流脑气营(血)两燔、热盛动风的辅助治疗。
3.局方至宝散1瓶,口服,2g/次,1次/d。组成:水牛角浓缩粉、牛黄、玳瑁、琥珀、麝香、安息香、朱砂、雄黄、冰片。功效:清热解毒,开窍镇惊。用于流脑热盛动风的辅助治疗。
4.紫雪1瓶,口服,1.5～3g/次,2次/d。组成:石膏、寒水石、滑石、磁石、玄参、木香、沉香、升麻、甘草、丁香、芒硝、硝石(糖制)、水牛角浓缩粉、羚羊角、麝香、朱砂。功效:清热开窍,止痉安神。可用于流脑热盛动风的辅助治疗。
5.万应锭1瓶,口服,2～4锭/次,2次/d。组成:黄连、牛黄、熊胆粉、京墨、冰片、儿茶、胡黄连、牛胆汁、麝香。功效:清热,解毒,镇惊。可用于流脑热盛动风的辅助治疗。
6.牛黄千金散1瓶,口服,0.6～0.9g/次,2次/d。组成:全蝎、僵蚕、人工牛黄、朱砂、冰片、黄连、胆南星、天麻、甘草。功效:清热解毒,镇痉定惊。用于小儿惊风高热、痰涎壅盛、手足抽搐、神昏谵语,可用于流脑热盛动风的辅助治疗。
7.牛黄抱龙丸1盒,口服,1丸/次,2次/d。组成:人工牛黄、天竺黄、胆南星、雄黄、茯苓、琥珀、麝香、全蝎、僵蚕(炒)、朱砂。功效:清热镇惊,祛风化痰。用于流脑热盛动风的辅助治疗。
(三)中西医结合
【思路】 对于本病的治疗,西药的优势体现在对病原的特效抗菌治疗,以及对流脑威胁生命的各种病理变化予以对症抢救措施。若同时结合中医辨证使用中药治疗,对降低病死率,提高疗效有明显作用。中西医结合治疗流脑是许多年来应用较多的方法。西医以抗感染、对症处理、抗休克及扩容,纠酸、抗凝、脱水、冬眠等治疗方法,对发病急、传变快的特点及其各期症状,具有高效控制作用,但均是对主症和体征进行处理,而不能从整体上进行调整,作用难以持久,具有一定的副作用;中医在急危重症的治疗上,强调辨证论治,体现整体凋节,攻补兼施,与救急治法联用,作用较西医西药缓慢,不良反应小,可长期使用。故而在临床上,将二者有机地结合起来,则可以取长补短,充分发挥各自的优势,提高疗效。对普通型流脑,采用抗菌治疗及中药治疗均有良好疗效。一般应以抗菌治疗为主,并依邪毒所犯病位及病证的虚实急缓而施以清热解毒的汤药,有利疾病恢复。对重症患者,应以抗菌、抗休克、降颅压为主的综合治疗,亦可配合中医温阳固脱及开窍法。
【处方】
1.处方一 对于卫气同病型流脑,在应用青霉素,成年人1 200万～2 000万U/d,静脉滴注,每4～8小时一次,连用3～7天;儿童30万～60万U/(kg·d),静脉滴注,每4～8小时一次,连用3～7天的同时,辨证使用银翘散合白虎汤加减,7剂,每日1剂,分2次煎服。
2.处方二 对于气营(血)两燔型流脑,使用20%甘露醇注射液125ml,静脉滴注(快速),每6～8小时一次,地塞米松10～ 20mg/d,静脉滴注,1次/d。同时辨证使用清瘟败毒饮加减,7剂,每日1剂,分2次煎服。
3.处方三 对于热盛动风型流脑,使用20%甘露醇注射液125ml,静脉滴注(快速),每6～8小时一次,地塞米松10～20mg/ d,静脉滴注,1次/d。同时辨证使用羚角钩藤汤加减,5剂,频频送服。
4.处方四 对于内闭外脱型流脑,应用多巴胺2～6μg/(kg· min),根据治疗反应调整浓度和速度;山莨菪碱0.3～0.5mg/(kg· min),静脉给药,1次/10～15min,至面色转红、四肢温暖再减少剂量。同时辨证使用生脉散合参附汤加减,3剂,每日1剂,频频送服。
(四)注意事项
1.脑膜炎奈瑟球菌对青霉素G高度敏感,通过抑制细菌黏肽合成而起杀菌作用,但此药不易透过血-脑屏障,因此必须给予较大剂量才能达到治疗作用;但由于近年来耐磺胺脑膜炎奈瑟球菌增加,故主张应以青霉素作为脑膜炎奈瑟菌感染治疗的首选药物;不过,青霉素G代谢很快,给药后半衰期为30分钟,必须使用青霉素钠盐快速静脉滴注或推注(不得使用钾盐),使脑脊液中药物浓度达其最低抑菌浓度以上;但青霉素不宜采用鞘内注射,因其可致发热、惊厥、脊髓炎及下肢疼痛等严重不良反应。
2.磺胺药曾是治疗流脑的首选药物。但自20世纪60年代国外发现对磺胺药物耐药的B群脑膜炎奈瑟球菌以来,耐药菌分离率逐渐增高。我国脑膜炎奈瑟菌感染以A群为主,耐药发生率不高,占10%～20%,仍可选用磺胺药物治疗脑膜炎奈瑟菌感染,但不作为暴发型流脑脑膜脑炎的首选治疗药物。一般情况下,高热病人用药后24小时无效或症状反而加重,应及时改用青霉素或其他抗生素治疗。用药期间应给予足量液体,保证每日尿量1 200ml以上,与等量碳酸氢钠合用以碱化尿液,减少结晶的形成。有肝、肾功能不良及磺胺药过敏史者不宜选用。
3.氯霉素对脑膜炎奈瑟菌、肺炎球菌及流感嗜血杆菌脑膜炎均有较强的抗菌活性,较易透过血-脑屏障是其一大特点,脑脊液中浓度可达到血浓度的30%～50%。氯霉素对个别人可能导致骨髓抑制等严重不良反应,使用前应权衡利弊,通常用于不能使用青霉素或磺胺药物者,或用于某些病原不明的严重病人。
4.肾上腺皮质激素被作为治疗败血症休克的措施之一。但国外曾有研究,结果未能证明大剂量激素(地塞米松6mg/kg或甲泼尼松龙30mg/kg)治疗败血症休克的确切疗效,故已不主张常规使用。
5.暴发休克型流脑常并发DIC,过去主张早期肝素治疗。但临床应用结果表明,尽管凝血因子指标有改善,但有关降低病死率的临床报告很不一致,实际上即使不用肝素,随着低血压的纠正,DIC的实验室指标亦可改善,故近来有学者主张,只有当败血症型流脑并发DIC,同时具有实验室检查证据,及深部脏器出血或血栓形成时,才是使用肝素的指征。
6.本病具有邪毒势盛、变化迅速的特点。因其热盛毒甚,充斥内外,而易见动风发痉、闭窍神昏和动血发斑诸症。因此,对本病的中药治疗应掌握两大用药原则:一是针对本病病因,以清热解毒、杀菌消炎为制方主体,常选用金银花、连翘、生石膏、知母、菘蓝、板蓝根、紫花地丁,野菊花、蒲公英、虎杖、贯众、黄芩、山栀子、大黄等药物;另一方面针对临床表现特点,在清热解毒的基础上相应配伍息风定痉、开窍醒神和凉血化斑之品。常选用水牛角、羚羊角、钩藤、地龙、全蝎、菖蒲、天竺黄、竹沥、生地黄、牡丹皮、赤芍以及相关中成药等药物。以上两类药物如能运用得当,在本病的治疗过程中,可起到杜渐救危的关键作用。
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