湿热引起的关节疼痛怎么治疗

布氏杆菌病又称地中海弛张热、马尔他热、波浪热或波状热,是由布鲁杆菌引起的人畜共患性全身传染病。临床特征主要为长期发热、多汗、关节痛及肝脾大等。本病与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪,其次是犬。传播途径包括经皮肤黏膜接触传染、食用被病菌污染的食品经消化道传染、经呼吸道传染,其他如苍蝇携带、蜱叮咬传播等。人类普遍易感,病后可获得一定免疫力。本病一年四季均可发病,但以家畜流产季节为多,发病率牧区高于农区,农区高于城市,流行区在发病高峰季节(春末夏初)可呈点状暴发流行,发病年龄以青壮年为主,男多于女。

本病归属于中医学的“湿温”“湿痹”等范畴,慢性期则属“痹证”和“虚损”的范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　有流行地区居留史与病畜接触史,进食未严格消毒的乳制品及未煮熟的畜肉史。

2.症状　临床表现反复发作的低热和不规则热,伴有多汗、游走性关节痛,或有睾丸肿大疼痛,神经痛。

3.体征　肝脾及淋巴结肿大,皮疹。

4.检查

(1)血象:白细胞半数正常或轻度减少,淋巴细胞相对或绝对增多,可达60%以上。血沉在各期均增速。久病者有轻或中度贫血。

(2)细菌学检查:患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。阳性是确诊的主要依据。急性期阳性率高,慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。

(3)血清学检查:血清凝集试验阳性或补体结合试验阳性支持本病诊断。

【治疗原则】

1.一般治疗　急性感染期卧床休息,注意水、电解质及营养的补充,给予足量的B族维生素和维生素C,以及易于消化的饮食。出汗要及时擦干,避免风吹。每日温水擦浴并更换衣裤。高热者可用物理方法降温。

2.药物治疗　急性期治疗以抗菌为主。由于布鲁菌属为细胞内寄生,抗菌药物应选择能进入细胞内的药物。为提高疗效,一般联合用药,且长疗程。WHO推荐可用多西环素和利福平联用,疗程6周。亦有认为多西环素每加氨基糖苷类如链霉素联合肌注或口服,效果亦佳。四环素、磺胺类药等均可用,也有较好的疗效。局部关节内积液者,可抽出内容物后再注射链霉素。高热持续不退者可应用退热剂。中毒症状重、睾丸肿痛或顽固性关节痛者可用肾上腺皮质激素,常用氢化可的松200～300mg/d,或地塞米松10～20mg/d,稀释后静脉滴注,疗程3～5天或依症状改善情况逐渐减量或停药。且激素必须与抗生素合用;关节痛严重者可用5%～10%硫酸镁湿敷;头痛失眠者用阿司匹林、苯巴比妥等。

慢性期除抗菌治疗与急性期相同外,必要时需要重复治疗几个疗程。还可应用特异性抗原疗法。常用的抗原有菌苗、水解素和溶菌素等,常用静脉注射。菌苗疗法可降低机体的致敏性,近期疗效较好。

【治疗方案】

1.推荐方案

(1)急性期:利福平600mg,1次/d,连用6～8周;多西环素200mg,1次/d,连用6～8周。

(2)慢性期:鲁德涅夫两段注射菌苗疗法。菌苗注射剂分2次注射(间隔1.5～2小时),第1次注射量称准备剂量;第2次注射量称决定剂量。首次注射剂量一般为20万～40万个菌体,静脉给药,以后各次注射依据前一次注射后的反应强度而递增剂量,第一次注射量增至50万个菌体时不再增加,只递增决定量。一般一次最大剂量不超过1亿个菌体,7～10次注射为1个疗程。

2.可选方案

(1)急性期:四环素500mg,4次/d,连用6周;链霉素500mg,肌内注射,2次/d,连用3周。本法适用于成年人急性期和有合并症者。

(2)急性期:利福平600mg,1次/d,连用6周;氧氟沙星200mg,2次/d,连用6周。

(3)急性期:利福平900mg,1次/d,连用45天;复方磺胺甲唑2片,2次/d,连用45天。儿童剂量另算。

(4)慢性期脱敏疗法:静脉注射菌体,首次为25万个菌体,以后依次为50万、125万、250万、500万、1　000万、2　000万、5　000万、7　500万、1亿。每次注射后引起短暂发热为有效。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,本病的病因是人体外感湿热毒邪,病邪由表及里,深入中焦,潜入血液,随血遍布全身。若热毒壅盛,则可导致患者阴液亏虚,发热烦渴;湿为胜者,则头痛身重,四肢酸痛。湿热浸淫则导致患者多汗;病程一久易导致气阴两虚,则气短,乏力,体倦。湿热郁阻关节,则致关节舒展不利,疼痛,如兼加外邪,可导致各类痹证。本病的病机早期在于湿热毒盛,晚期的病机主要是气血亏虚导致风湿痹阻。本病的病位主要在肝、脾、胃。

【辨证论治】　初起多实,中医药治以祛邪为主,病久则以虚证为主,虚实相夹。在急性期湿热邪毒自肌表内侵脏腑,以邪实为主;以清利湿热解毒为法;但应分表湿、热孰重孰轻。慢性期由急性期失治误治而来,湿热潜伏或热去湿留,且病久正气亏耗,卫阳及气血均亏虚,湿热留存经络关节,久则气血亏虚,肝肾不足,形成痹证,故治疗上既应扶正,又要祛邪。

1.湿热内蕴

(1)主症:畏寒发热,午后热甚,全身疲乏,身痛,多汗湿衣,胃脘痞满,纳呆食少,苔腻,脉濡数。

(2)治法:利湿化浊,清热解毒。

(3)处方:甘露消毒丹。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:飞滑石15g,淡黄芩10g,绵茵陈11g,石菖蒲6g,川贝母5g,木通5g,藿香4g,连翘4g,白蔻仁4g,薄荷4g,射干4g。加减:湿甚者可加厚朴10g、泽泻10g等;若热甚去贝母加黄连3g、金银花10g、菘蓝15g;食呆不纳者可加鸡内金6g、莱菔子10g消导开胃。

2.湿热伤营

(1)主症:烦热多汗,神疲乏力,关节疼痛,肝脾、睾丸肿痛,苔黄,脉细数。

(2)治法:清热解毒,滋阴养血。

(3)处方:清营汤合三仁汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:清营汤:水牛角30g,生地黄15g,玄参9g,竹叶心3g,麦冬9g,丹参6g,黄连5g,金银花9g,连翘6g。三仁汤:杏仁12g,飞滑石18g,白通草6g,白蔻仁6g,竹叶6g,厚朴6g,生薏苡仁18g,半夏10g。加减:如热盛者,加地丁20g、野菊花15g、天葵子6g;咯血、便血、衄血者,加用大小蓟各10g、藕节15g。

3.正虚邪恋

(1)主症:无热或微热,乏力,心烦失眠,或腰腿疼痛,舌瘀苔白腻,脉沉细。

(2)治法:益气养血化瘀,并清除余邪。

(3)处方:人参养营汤或独活寄生汤。14剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参养营汤:黄芪12g,当归9g,桂心3g,炙甘草3g,橘皮6g,白术6g,人参6g,白芍18g,熟地黄9g,五味子4g,茯苓4g,远志(炒)6g。独活寄生汤:独活9g,桑寄生、杜仲、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各6g。加减:失眠甚者加用夜交藤30g、枣仁15g、远志10g镇静安神。

4.正气亏虚,关节痹阻

(1)主症:关节疼痛甚至畸形,体倦乏力,口干,纳呆,舌淡苔腻,脉沉或涩。

(2)治法:通经活血,消风祛湿。

(3)方药:独活寄生汤。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:独活9g,桑寄生15g,秦艽10g,防风10g,细辛3g,当归9g,白芍9g,川芎6g,生地黄12g,杜仲9g,牛膝9g,人参5g,茯苓10g,甘草5g,桂心3g。加减:寒痹者,加川乌6g、桂枝6g;风痹者,加灵仙10g、防己6g;关节畸形者,加炮穿山甲(代)6g、地龙10g等。

【中成药处方】

1.甘露消毒丸1瓶,口服,9g/次,2次/d。组成:飞滑石、淡黄芩、绵茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干。功效:清热解毒,化湿辟秽。用于治疗布氏杆菌病急性期湿热内蕴型。

2.加味玉露散1瓶,口服,9g/次,2次/d。组成:桂枝、生石膏、猪苓、泽泻、藿香、朱砂、琥珀、甘草、滑石、茯苓、寒水石。功效:清热祛暑,芳香化湿。用于治疗布氏杆菌病急性期湿热内蕴型。

3.三仁合剂1瓶,口服,20～30ml/次,3次/d。组成:苦杏仁、飞滑石、白通草、白豆蔻(去壳)、淡竹叶、厚朴、生薏苡仁、法半夏。功效:宣化三焦,清利湿热。用于治疗布氏杆菌病急性期湿热伤营型。

4.人参养营丸1盒,口服,1丸/次,2次/d。组成:人参、黄芪(炙)、白术、炙甘草、当归、白芍、陈皮、茯苓、熟地黄、五味子、远志、生姜、肉桂、大枣。功效:补益气血,宁神益智。用于治疗布氏杆菌病慢性期气血虚弱者。

5.独活寄生丸1盒,口服,1丸/次,2次/d。组成:独活、桑寄生、杜仲、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄。功效:祛风湿,散风寒,止痹痛,益肝肾,补气血。用于治疗布氏杆菌病慢性期正虚邪恋型或关节痹阻型。

6.筋骨八仙丹,口服,3～9g/次,2次/d。组成:桂枝、木瓜、牛膝、生炙芪、杜仲、补骨脂、片姜黄、虎骨胶、茜草、人参、当归身、川芎、附子、肉桂、黄柏、紫苏、条芩、山药、莲子、山茱萸、茅术。功效:温经散寒,祛风除湿,补益气血,强筋壮骨。用于治疗布氏杆菌病慢性期正虚邪恋型或关节痹阻型。

7.妙济丹1盒,口服,1丸/次,2次/d。组成:川芎、杜仲、茯苓、龟甲、木瓜、川续断、川牛膝、土茯苓、当归、苍术、茴香、公丁香、母丁香、广木香、乳香、白芍、木耳、苏油。功效:补肾养血,强筋壮骨,祛风湿,通经络。用于治疗布氏杆菌病慢性期正虚邪恋型或关节痹阻型。

8.虎骨木瓜丸1盒,口服,2丸/次,2次/d。组成:虎骨(代)、木瓜、威灵仙(酒炙)、当归、青风藤、川芎、白芷、海风藤、怀牛膝(去头)、人参(去芦)、草乌(甘草、金银花水炙)、人参、川乌(甘草、金银花水炙)。功效:舒筋活血,散风除湿,兼益气血。用于治疗布氏杆菌病慢性期正虚邪恋型或关节痹阻型。

(三)中西医结合

【思路】　本病应坚持中西医结合治疗。急性期抗菌治疗效果较好,抗生素应早期、足量、全程,并可根据邪毒所犯部位和虚实施以清热除湿,解毒凉血汤药,可加速缓解症状,缩短病程,减少复发。慢性期西医尚无理想方法,中医治疗有一定优势,除采用抗菌治疗、脱敏疗法外,亦可选用具有免疫调节功能,增强巨噬细胞吞噬作用及抑制变态反应,具有脱敏效果的中药,治疗时间宜长,疗程要足,并适当加大药量,当出现关节病变时可采用非药物疗法。

【处方】

1.处方一　对于湿热内蕴型布氏杆菌病,在应用利福平600mg,1次/d,连用6～8周及多西环素200mg,1次/d,连用6～8周的同时,辨证使用甘露消毒丹加减,7剂,每日1剂,分2次煎服。

2.处方二　对于正虚邪恋型布氏杆菌病,在应用静脉注射菌体的脱敏疗法(参见“治疗套餐”)的同时,辨证使用独活寄生汤加减,14剂,每日1剂,分2次煎服。

(四)注意事项

菌苗疗法适用于慢性期患者,治疗机制时使敏感性增高的机体脱敏,减轻变态反应的发生。但菌苗疗法可引起剧烈全身反应,如发冷、发热及原有症状加重,部分患者出现休克、呼吸困难。故肝肾功能不全者,有心血管疾病、风湿热、恶性肿瘤、肺结核者及孕妇忌用。菌苗疗法也宜与抗菌药物同时应用。