钩端螺旋体病,简称钩体病,是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体(简称钩体)引起的急性感染性疾病。临床表现轻者似感冒,出现轻微自限性发热,重者有明显的肝、肾功能损害、心肌炎、肺大出血及中枢神经系统异常等。肺大出血和肝、肾衰竭等是主要的致死原因。主要传染源为鼠类和猪;人类主要通过直接接触带菌的野生动物和家畜的尿液或被尿液污染的水,钩体通过暴露部位的皮肤进入人体而获病,也可经鼻腔黏膜或消化道黏膜传播。人群对钩体普遍易感,农民、渔民、下水道工人、屠宰工人及饲养员常与疫水接触,因而从事农业、渔业劳动者发病率较高;在气温较高的地区则全年可见散发,但以夏秋季多见。
本病属中医学的“暑温”“湿温”“伏暑”范畴,因农民在收割时被感染,又喻为“稻田病”“稻热病”“打谷黄”“秋收热”;近年来有学者将本病命名为“稻瘟病”。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 发病多在夏秋季节,病人有疫水接触史,潜伏期限可有1～2周。
2.症状 本病临床症状复杂,早期表现为寒战、发热,头痛及全身肌痛,尤以腓肠肌或颈肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常见。中期以器官损伤为主要表现,如咯血、黄疸、皮肤黏膜广泛出血、血尿。
3.体征 眼结膜充血,腓肠肌压痛,早期还可有全身浅表淋巴结肿大。
4.检查
(1)常规检查:无黄疸病例的外周血白细胞总数和中性粒细胞数正常或轻度升高,黄疸病例白细胞数大多增高,大多在(10～ 20)×109/L,中性粒细胞多在81%～95%。出血病人可有贫血。尿常规70%病人有轻度蛋白尿,白细胞、红细胞或管型尿出现。
(2)病原学检查:目前病原体的分离技术要求较高,但间接红细胞凝集试验、间接荧光抗体法具有一定的早期诊断意义。
【治疗原则】
1.一般治疗 急性期应卧床休息,病情严重者更应绝对卧床休息,给予高热量、维生素B、维生素C及易消化的饮食;保持水、电解质和酸碱平衡;出血严重者应立即输血并及时应用止血药。肺大出血者,应使病人保持镇静,烦躁者酌情应用镇静药:氯丙嗪或异丙嗪肌内注射或静脉滴注,也可联合使用,必要时重复使用。肾上腺皮质激素如氢化可的松应及时静脉滴注。避免使用肝、肾损伤药物。
2.药物治疗 为了消灭和抑制体内病原体,应早期使用有效抗生素。首选青霉素,首剂40万U肌内注射,以后每日120万～ 160万U,分3～4次肌内注射,直到体温正常后2～4日或疗程7天。对于重症病人应加大抗生素剂量。青霉素过敏者改用四环素或氯霉素,或庆大霉素,疗程5～7天;咪唑酸酯及甲唑醇治疗也可取得满意效果。
【治疗方案】
1.普通型
(1)推荐方案:青霉素80万U,肌内注射(皮试)或静脉滴注, 1次/8h,连用5天。
(2)可选方案:庆大霉素注射液8万～12万U,肌内注射,2次/d,连用5～7天或四环素0.5g/次,口服,3～4次/d,疗程5～7天。
2.肺出血型 推荐方案:青霉素160万U,肌内注射(皮试)或静脉滴注,每4～6小时1次,连用5天。氯丙嗪注射液25mg,肌内注射,1次/d或异丙嗪注射液50mg,肌内注射。强心毛花苷C注射液0.4mg,缓慢静推。止血用维生素K注射液40mg/d,分次肌内注射或巴曲酶(立止血)1U肌内注射。
(二)中医
【病因病机】 中医学认为,本病多系人体正气不足,感受暑湿瘟毒而致。
1.正气不足 夏月暑气当令,人若正气素虚或久劳伤津耗气,正气抗病能力下降,则易感暑外邪而发病。
2.时邪瘟毒 本病好发于夏秋暑湿当令之际,认为本病以暑、热、湿邪为主。初起邪从外受,多先犯卫表,但为时甚短,迅速传入气分,气分湿热交蒸蕴毒,则发热。暑湿侵袭肝胆,气机不畅,胆汁外溢则为黄疸;若暑湿化燥化火,火毒伤及肺络,则为痰血、咯血;或暑热闭神,出现高热惊厥,或暑湿风痰闭窍出现神识昏蒙,时清时昧;病至后期,疫毒得以外泄,病情则逐渐痊愈,或有津气受损之证。亦有少数患者由于暑湿痰邪留恋而出现后发证,常见后发证为肝火上炎而致目赤、目痛,视物不明;或阴虚邪伏热退后出现后发热证。
【辨证论治】
本病多发在夏季,暑湿热为患,当以清泄暑湿为治则,暑易化火动血,治疗上又须兼凉血、开窍、养津等。
1.暑湿袭表证
(1)主症:发热恶寒,汗出而热不退,肢体困重,头身肌肉酸痛,恶心欲呕,胸脘痞闷,小便黄,舌边尖红苔白腻,脉濡数。
(2)治法:袪暑利湿解表。
(3)处方:三仁汤。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:杏仁12g,滑石20g,通草6g,白豆蔻9g,淡竹叶6g,厚朴12g,薏苡仁30g,半夏6g,藿香12g。加减:口渴明显者,加芦根20g。
2.暑热伤卫证
(1)主症:发热,微恶寒,头痛目赤,咽痛,咳嗽口渴,舌质边尖红,苔薄黄,脉浮数。
(2)治法:解表清暑。
(3)处方:银翘散合新加香薷饮。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花15g,连翘15g,淡竹叶6g,芦根20g,香薷10g,厚朴12g,扁豆12g,荷梗10g,甘草6g,牛蒡子10g,杏仁10g,丝瓜叶10g。加减:眼红明显者,加夏枯草10g,菊花10g。
3.湿热熏蒸
(1)主症:壮热,身黄,尿黄,烦躁肌痛,或见衄血、便血,口渴,舌红,苔黄腻。
(2)治法:清热解毒,化湿退黄。
(3)处方:清瘟败毒饮合茵陈蒿汤。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:生石膏30g,茵陈30g,白茅根30g,生地黄30g,水牛角30g,栀子12g,牡丹皮20g,黄芩15g,金银花15g,连翘15g。
4.暑湿弥漫三焦
(1)主症:身热,呕恶,小便短赤,目赤,咳嗽,胸脘痞闷,舌红苔黄腻,脉滑数。
(2)治法:清热化湿解毒。
(3)处方:甘露消毒丹。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈30g,滑石30g,石菖蒲10g,藿香10g,黄芩12g,连翘15g,浙贝母10g,杏仁10g,白豆蔻10g,木通6g,射干10g。加减:身目黄染甚者,合茵陈蒿汤;衄血,便黑者,合犀角地黄汤。
5.暑入心营
(1)主症:高热烦躁,头痛项强,或神志错蒙,时清时昧,或昏睡不醒,舌红绛少苔,脉数。
(2)治法:凉营泄热,清心开窍。
(3)处方:清营汤合羚角钩藤汤。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:水牛角30g,生地黄30g,丹参30g,玄参12g,黄连9g,麦冬12g,淡竹叶心6g,金银花15g,连翘12g。加减:神昏为主者,送服安宫牛黄丸;伴惊厥者,送服紫雪丹或加羚羊角、钩藤。
6.暑伤肺络
(1)主症:身热,烦渴,咳嗽,咳痰带血或咯鲜血,胸闷喘促,舌红苔黄干,脉弦数。
(2)治法:祛暑泄热,凉血止血。
(3)处方:清络饮合犀角地黄汤。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:水牛角30g,生地黄15g,牡丹皮15g,赤芍15g,玄参12g,金银花10g,西瓜皮20g,藕节15g,白茅根30g。
7.肺胃阴虚证
(1)主症:咳呛少痰,口干咽燥,唇焦鼻干,心烦口渴,舌红,少苔,脉细数。
(2)治法:生津益胃,清肺。
(3)处方:沙参麦冬汤。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:沙参20g,麦冬15g,玉竹20g,天花粉20g,山药15g,桑叶12g,甘草6g。加减:胃阴损伤明显者,可加石斛15g,芦根20g;咳重者,可加杏仁10g,川贝母10g。
8.阴虚邪伏证
(1)主症:热退之后,再度发热,午后热甚,伴口渴,咽燥,形体消瘦,舌红少苔,脉细数。
(2)治法:滋阴透邪。
(3)处方:青蒿鳖甲汤。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:鳖甲10g,生地黄12g,知母15g,牡丹皮12g,青蒿15g,乌梅12g,前胡10g。
【中成药处方】
1.清热解毒口服液1盒,口服10～20ml/次,3次/d。组成:石膏、玄参、连翘、甜地丁、龙胆、知母、金银花、地黄、栀子、板蓝根、麦冬。功效:清热解毒。可用于钩端螺旋体病气血两燔证的辅助治疗。
2.金银花露1盒,口服60～120g/次,2次/d。组成:金银花。功效:清热解毒,轻宣疏散,兼有芳香化浊之功。用于钩端螺旋体病暑热伤卫证的辅助治疗。
3.清瘟解毒丸1瓶,口服,2丸/次,2次/d,组成:菘蓝、玄参、桔梗、羌活、葛根、黄芩、川芎、甘草、连翘、天花粉、牛蒡子(炒)、防风、柴胡、白芷、赤芍、淡竹叶。功效:清瘟解毒。用于钩端螺旋体病热毒内结的辅助治疗。
4.清开灵注射液1盒,肌内注射,2～4ml/d。重症患者静脉滴注,20～40ml/d,以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。组成:胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花。功效:清热解毒,镇静安神。用于钩端螺旋体病外感风热时毒,火毒内盛的辅助治疗。
5.甘露消毒丸1盒,口服,9g/次,2次/d。组成:连翘、藿香、川贝母、木通、石菖蒲、西茵陈、黄芩、飞滑石、薄荷、射干、白豆蔻、六神曲。功效:清热解毒,化湿辟秽。用于钩端螺旋体病湿热内蕴的辅助治疗。
6.紫雪丹1盒,口服,1.5～3g/次,2次/d。周岁小儿,0.3g/次;5岁以内小儿,每增1岁,递增0.3g,1次/d;5岁以上小儿酌情服用。组成:石膏、寒水石、滑石、磁石、玄参、木香、沉香、升麻、甘草、丁香、芒硝(制)、硝石(精制)、水牛角浓缩粉、羚羊角、麝香、朱砂。功效:清热解毒,止痉开窍。用于钩端螺旋体病侵入心营证斑疹吐衄,尿赤便秘的辅助治疗。
(三)中西医结合
【思路】
1.对本病的治疗,西药的优势体现在对体内病原体的消灭和抑制,以及对威胁生命的钩体血症和毒血症予以对症抢救措施;其不足是使用青霉素,可能出现赫氏反应。中药对本病的早期及后发症的治疗有很好的疗效,只要辨证准确,中药制剂能对本病出现高热、昏迷、出血、黄疸、肾衰竭等有很好的治疗效果。
2.目前的临床实践已经证实,部分中药与西药在一起应用,尤其是在辨证论治的前提下,将清热解毒、利湿化痰开窍等中药与西医抗生素结合应用,能明显提高疗效,减少死亡及一些严重的致命的并发症产生。后期结合扶正中药,可增强患者抵抗力,整体调整全身功能而加快疾病的痊愈。但也要注意到一些中西药联用时可能会产生不良反应,尤其是静脉给药时要谨慎。
3.钩体病早、中期宜在使用抗菌药时结合中医辨证治疗。特别是对病程中出现高热、昏迷、出血、黄疸、肾衰竭等病情险恶时,宜中西医结合进行抢救。后发症治疗,轻者可服用中药即可;重者除用西药控制急性症状外,按中医分型辨证施治用汤药治疗。
【处方】 暑湿伤卫者,在肌内注射青霉素的同时,口服金银花露,并用银翘散合新加香薷饮5剂,水煎服。
(四)注意事项
1.赫氏反应的治疗,赫氏反应多发生于首剂青霉素G注射后30分钟至4小时,系因大量钩体被杀灭后释放毒素所致,其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛、心率、呼吸加快,原有的症状加重,并可伴有血压下降、四肢厥冷、休克、体温骤降等,一般持续30分钟至1小时,偶可导致肺弥漫性出血,应立即应用氢化可的松200～300mg静脉滴注或地塞米松5～10mg静脉注射,并用镇静降温、抗休克等治疗。
2.出血的治疗,出血明显者需输给新鲜血或血小板。前者含有功能正常的血小板和凝血因子,有利于止血。血小板明显低下者,应输大量正常新鲜血小板。有鼻出血者可针刺合谷、迎香穴,强刺激,留针30分钟。消化道出血者的治疗同溃疡病出血,如反复大量出血且经内科疗法无效时,可考虑手术治疗。
3.肝肾衰竭可按相关章节内容处理。
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