阿米巴肠病

阿米巴肠病是由溶组织内阿米巴寄生于结肠引起的肠道感染性疾病。主要病变部位在近端结肠和盲肠。常见典型表现是腹泻、果酱黏液血便等痢疾样症状;非典型表现有阿米巴肠炎、阿米巴瘤、阿米巴性阑尾炎、暴发性结肠炎等。本病传染源包括慢性感染者、恢复期病人及无症状包囊携带者,主要经粪-口途径传播。各年龄组人群普遍易感。青春期或青年期为高峰期。农村高于城市,呈全年散发。以夏秋两季多见。

本病属中医“痢疾”范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　多发生在夏秋季节,有进食阿米巴包囊污染的食物和水或与慢性腹泻病人密切接触史。

2.症状　起病较缓慢,主要表现为发热、腹痛、腹泻,每日排暗红色果酱样大便3～10次,每日粪便量较多,腥臭味浓。

3.体征　常无发热或仅有低热,常无里急后重感,但腹胀腹痛,右下腹压痛常较明显,肠鸣音亢进。

4.检查

(1)血象:重型与普通型阿米巴痢疾伴细菌感染时,血白细胞总数和中性粒细胞比例增高,轻型、慢性阿米巴痢疾白细胞总数和分类均正常。少数患者嗜酸性粒细胞比例增多。

(2)粪便检查:粪便呈暗红色果酱样,腥臭,粪质多,含血及黏液。在粪便中可检到滋养体和包囊。

(3)血清学检查:①检测特异性抗体:常用酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接凝血试验(IHA)、间接荧光抗体试验(IFTA)。血清学检查IgG抗体阴性者,可排除本病。特异性抗体I～抗体阳性提示近期或现症感染,阴性者不排除本病。②检测特异性抗原:单克隆抗体、多克隆抗体检测患者粪便溶组织内阿米巴滋养体抗原灵敏度高、特异性强,检测阳性可作明确诊断的依据。

(4)分子生物学检查:DNA探针杂交技术、聚合酶链反应(PCR)可应用于检测或鉴定患者粪便、脓液或血液中溶组织阿米巴滋养体DNA,是特异和灵敏的诊断方法。

(5)结肠镜检查:可见肠壁大小不等散在性溃疡,中心区有渗出,边缘整齐,周边围有一圈红晕,溃疡间黏膜正常,取溃疡边缘部分涂片及活检可查到滋养体。

【治疗原则】

1.一般治疗　急性期病人应卧床休息,肠道隔离,根据病情给予流质或少渣饮食,慢性病人应避免刺激性食物,注意维持营养,大量腹泻者需纠正水、电解质紊乱,必要时静脉补液,发生休克时及时输血,并加用血管活性药物。

2.药物治疗　急性期病人原则上采用作用于肠道和肠壁的药物,同时加用抗组织中阿米巴药物。重型阿米巴痢疾,不能服药者,可用吐根碱,以迅速控制急性发作,同时并用抗生素,以抑制肠道内细菌。慢性期或复发病例的治疗常用有机碘制剂。对复发病例可重复疗程,但重复疗程前须休息1周以上。非致病性阿米巴感染、血清抗体阴性者不需治疗。对所有致病株感染者,即便无症状,均应治疗。大多数抗阿米巴药物不能对所有部位的病原均有杀灭作用。对侵入组织的阿米巴有杀灭作用者,称组织内杀阿米巴药,如依米丁、去氢依米丁、氯喹、四环素等;对肠腔内阿米巴有作用者,称肠内抗阿米巴药,如双碘喹琳、安痢平、巴龙霉素、二氯尼特等。以甲硝唑为代表的硝基咪唑类药物对肠内、外病变均有作用。为取得最佳疗效,可联合用药。轻型阿米巴肠病和慢性阿米巴肠病时二氯尼特、甲硝唑、双碘喹啉、巴龙霉素、安痢平、四环素等均可选用,寻找和去除转成慢性的原因。急性阿米巴肠病原则上采用组织内阿米巴药物,同时加用腔内杀虫剂,疗程结束后随访粪便检查,每月1次,连续3次,以确定是否清除病原,必要时应予复治。严重的阿米巴痢疾病人和暴发性阿米巴肠病可静脉内应用甲硝唑,也可选用依米丁或去氢依米丁,合并抗生素治疗。在无法区分溶组织内阿米巴与非致病性阿米巴时,所有排包囊者均应治疗。

有细菌混合感染时加用适当的抗生素,肠出血时及时输血。肠穿孔时及时进行手术治疗并应用甲硝唑及广谱抗生素。

【治疗方案】

1.推荐方案

(1)急性期:甲硝唑(灭滴灵):为首选药,儿童剂量为每天35～50mg/kg,3次/d,连用7天。重型阿米巴痢疾:依米丁45mg,肌内注射1次/d,连用7天。也可按1mg/kg计算,分1～　2次注射,若无不良反应可继用8～10天。经依米丁治疗急性症状消失后,可口服喹碘仿20～25mg/kg,3次/d,连用10天或其他碘剂如:氯碘喹10～20mg/kg,3次/d,连用10天,以肃清感染。

(2)慢性期:喹碘仿(药特灵)20～25mg/kg,3次/d,连用10天。灌肠剂量为1～2g,溶于100～200ml生理盐水内,做保留灌肠,1次/d,连用10天。氯碘喹10～20mg/kg,3次/d,连用10天。双碘酒10～15mg/kg,3次/d,连用20天。

2.可选方案

(1)急性期:硝基咪唑类的甲硝唑0.4～0.8g,3次/d,连用10天。

(2)慢性期:喹碘仿20～25mg/kg,3次/d,连用10天。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,本病为外受湿热、寒湿、疫毒之邪,或饮食不节损伤脾胃、肠腑所致。湿热、疫毒郁蒸,气血阻滞,壅结大肠,血腐肉败,脂膜血络受伤化为脓血而发为湿热痢。或饮食不节,损伤中气,腑气壅塞,湿秽内蕴,而为寒湿痢。疫毒伤及气血,扰乱神明则为壮热神昏之疫毒痢。若久痢不愈,脾气受损,邪气内滞,转为时作时止之休息痢。

【辨证论治】

1.湿热痢疾

(1)主症:腹痛,便脓血,赤白相兼,里急后重,肛门灼热,小便短赤,舌苔黄腻,脉弦数。

(2)治法:清热燥湿,调气和血。

(3)处方:芍药汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:芍药30g,当归15g,黄连15g,槟榔6g,木香6g,炙甘草6g,大黄9g,黄芩15g,肉桂5g。加减:下痢如血者,渐加大黄用量;便血颜色紫暗者,加黄柏15g。

2.疫毒蕴结

(1)主症:高热,寒战,恶心呕吐,频繁腹泻,日数十次,甚至失禁,大便如血水样或脓血样,奇臭,腹痛,里急后重,头痛烦躁,舌质红绛,苔黄少津,脉滑数。

(2)治法:清热解毒凉血。

(3)处方:白头翁汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:白头翁15g,黄连6g,黄芩10g,秦皮10g,水牛角30g,牡丹皮10g,生地黄15g,赤芍10g,大黄6g,木香6g,槟榔10g,金银花15g,连翘15g。加减:外有表邪,恶寒发热者,加葛根、连翘、金银花以透表解热;里急后重较甚,加木香、槟榔、枳壳以调气;脓血多者,加赤芍、牡丹皮、地榆以凉血和血;夹有食滞者,加焦山楂、枳实以消食导滞;若见神昏谵语,痉厥,加用紫雪丹。

3.寒湿中阻

(1)主症:便下脓血或黏液,腹部隐痛而里急后重不明显,中脘痞闷,口淡乏味,头重,肢体困倦,小便清白,苔白腻,脉濡缓。

(2)治法:温化寒湿,行气活血。

(3)处方:胃苓汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:苍术10g,厚朴15g,陈皮10g,茯苓10g,泽泻10g,炒白术10g,猪苓10g,当归10g,炮姜5g,肉桂3g,木香6g,槟榔10g。加减:停食吐泻,小便短少,腹胀作痛,用此方分利之,更用六君子汤以调补脾胃。

4.热毒伤阴

(1)主症:下痢果酱样大便,或伴脓血、臭秽、脐腹灼痛,心烦口干,舌红少苔,脉细数。

(2)治法:养阴清肠。

(3)处方:黄连阿胶汤、驻车丸。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄连5g,黄芩10g,阿胶15g,白芍15g,当归10g,仙鹤草15g,地榆15g,石斛15g,沙参15g。加减:便血多者,加地榆、槐花(均炒炭)、赤芍、牡丹皮凉血清热;口渴舌红,阴虚甚者,加沙参、石斛、芦根,养阴清热生津。肛门灼热,便下不爽者,加金银花、黄柏、椿根皮清肠泻热。

5.脾虚肠热

(1)主症:时发时止,日久难愈,纳少倦怠,怯冷,临侧腹痛里急,大便夹有黏胨臭秽,或为赤胨,舌淡苔腻,脉虚数。

(2)治法:温中清肠,调气和血。

(3)处方:连理汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:党参10g,白术10g,炮姜5g,仙鹤草15g,木香6g,槟榔10g,当归10g,白头翁10g,黄连5g,甘草6g。

6.脾肾阳虚

(1)主症:病势时缓时急,痢下稀薄带暗红色,黏胨,腹痛绵绵,得温得按稍缓,口淡不渴,食少神疲,畏寒,舌淡苔薄,脉虚细。

(2)治法:温补脾肾。

(3)处方:附子理中汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:制附子10g,干姜10g,人参10g,白术10g,白豆蔻仁6g,茯苓15g,甘草6g。

【中成药处方】

1.香连丸(片)口服,3～6g/次,3次/d。香连片则为5片(大片)/次,3次/d;小儿2～3片(小片)/次,3次/d。组成:黄连(吴茱萸制)、木香。功效:清热燥湿,行气止痛。用于湿热痢疾的辅助治疗。

2.红白痢疾丸1盒,口服,成年人每次服9g,3次/d。组成:诃子、茶叶、鸦胆子、木香、乌梅肉。功效:清热解毒,理气止痛止泻。用于阿米巴痢疾热毒蕴结的辅助治疗。

3.加味香连丸1盒,口服,成年人6g/次,2次/d。组成:黄连、木香、厚朴、吴茱萸。功效:清热去湿,化滞止痢。用于阿米巴痢疾肠胃食滞,湿热所致的辅助治疗。

4.六合定中丸1盒,口服,3～6g/次,3次/d。组成:广藿香、紫苏叶、香薷、木香、檀香、厚朴、枳壳、陈皮、桔梗、甘草、茯苓、木瓜、白扁豆、山楂、六神曲、麦芽、稻芽。功效:祛暑除湿,和中消食。用于阿米巴痢疾证属夏伤暑湿,食滞胃肠的辅助治疗。

5.木香槟榔丸1盒,口服,6～9g/次,2次/d。组成:木香、槟榔、陈皮、枳壳、青皮、香附、三棱、莪术、黄连、黄柏、大黄、牵牛子、芒硝。功效:行气导滞,泻热通便。用于阿米巴痢疾证属气机壅塞的辅助治疗。

6.泻痢宁片1盒,口服,6片/次,3次/d。组成:黄芩、铺地锦、秦皮、地榆。功效:清热止痢。用于阿米巴痢疾属湿热阻滞所致的辅助治疗。

7.复方黄连素片1盒,口服,4片/次,4次/d。组成:黄连素、木香、白芍、吴茱萸。功效:清肠热,行气缓急止痛。用于阿米巴痢疾证属湿热痢疾的辅助治疗。

8.葛根芩连片1盒,口服,3～4片/次,3/d。组成:葛根、黄芩、黄连、炙甘草。功效:解肌清热,止泻止痢。用于阿米巴痢疾证属湿热痢疾的辅助治疗。

9.穿心莲片1盒,口服,2～3片(小片)/次,3次/d;或1次1～2片(大片)/次,3次/d。组成:穿心莲。功效:清热解毒,凉血消肿。用于阿米巴痢疾热毒蕴结的辅助治疗。

10.附子理中丸1盒,口服,水蜜丸6g/次,3次/d,大蜜丸1丸/次,3次/d。组成:制附子、党参、白术、干姜、甘草。功效:温中健脾。用于阿米巴痢疾脾胃虚寒的辅助治疗。

11.肠胃宁片1盒,口服,4～5片/次,3次/d。组成:党参、白术、黄芪、赤石脂、干姜(炭)、木香、砂仁、补骨脂、葛根、防风、白芍、延胡索、当归、儿茶、罂粟壳、炙甘草。功效:健脾益肾,温中止痛,涩肠止泻。用于阿米巴痢疾脾肾阳虚的辅助治疗。

12.香连化滞丸1盒,口服,6g/次,2次/d。组成:黄连、木香、黄芩、枳实(麸炒)、陈皮、青皮、薤白、槟榔、滑石、白芍、当归、甘草。功效:清热燥湿,行气化滞,止痢止痛。用于阿米巴痢疾湿热痢疾的辅助治疗。

13.久痢丸1盒,口服,7.5g/次,2次/d。组成:椿皮(醋制)、黄连、厚朴(姜制、鸦胆子、帜壳(麸炒)、木香、党参、茯苓、白术(麸炒)、甘草、当归。功效:清热燥湿、行气化滞,健脾益气。用于阿米巴痢疾脾虚肠热的辅助治疗。

(三)中西医结合

【思路】

1.中西医结合用药是由于中药与西药本身的作用特点所决定的。西药的优势体现在于有特效的抗阿米巴原虫的药,以及对其威胁生命的并发症予以对症抢救措施;其不足在于大多数抗阿米巴药物不能对所有部位的病原均有杀灭作用。以及大多数抗阿米巴药本身会引起胃肠道的不适这一不良反应。中药治疗阿米巴肠病亦有很好的疗效,但其优势体现在对于阿米巴肠病的无症状型和普通型患者的治疗作用,同时调整胃肠道功能。某些中药制剂亦对病理过程中的高热、频繁腹泻、循环衰竭等表现有很好的治疗作用,且这些中药本身的毒、副作用远较西药为少而轻。

2.无症状型和普通型均可以用中药治疗,暴发型阿米巴肠病可用中西结合缓解急性症状以及控制严重的危及生命的并发症。如肠穿孔,循环衰竭等。将中医的辨证论治与西医的抗阿米巴药结合在一起,既可提高疗效,又可以减少西药的不良反应,并减少一些严重的致命的并发症产生。结合中药的应用,能增强患者抵抗力,整体调整全身和胃肠道功能,增强其疗效。

【处方】

1.处方一　对于急性期在运用硝基咪唑类的甲硝唑0.4～　0.8g,3次/d,连用10天的同时根据中医辨证论治辨为肠道湿热证的可予白头翁汤加减7剂,每日1剂,分2次煎服。

2.处方二　对应于慢性期在运用喹碘仿20～25mg/kg,3次/d,连用10天的同时根据中医辨证论治为疫毒蕴结的可予连理汤加减,14剂,每日1剂,分2次煎服。

(四)注意事项

结合用药时主要是要注意抗阿米巴原虫药物的不良反应,其余注意点与细菌性痢疾基本相同。