治疗血吸虫病的主要有效药物

日本血吸虫病是由血吸虫在人体寄生引起的疾病。中国是日本血吸虫病最大的流行区,以发热、皮肤瘙痒、咳嗽、腹痛腹泻、肝脾肿大、消瘦、腹水、便血、大便检查见血吸虫卵为特点。本病传染源包括血吸虫病人与保虫宿主,流行区的病畜如牛、羊、猪、犬等及各种野生动物,如鼠、兔、狐等对本病的传播也起一定的作用。人通常因皮肤或黏膜接触含有尾蚴的疫水而感染。造成传播必须具备三个条件:含有虫卵的粪便入水,钉螺的存在,接触疫水。人对血吸虫普遍易感。患者以经常接触疫水的农民、渔民为多。男多于女。青壮年感染率高,5岁以下的儿童感染率低。感染后有部分免疫力,因而大多人群可重复发生感染。本病全年皆可发生感染,但以夏、秋两季为多,以7～9月份为常见。

根据本病的病因与临床特征,本病属中医“蛊毒”“水毒病”的范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　有疫水接触史。

2.症状　患者有发热、荨麻疹、腹痛、腹泻等症状。慢性血吸虫病患者可有不明原因的腹痛、腹泻或便血和肝脾大。巨脾、腹水、腹内痞块、上消化道出血及侏儒等,应考虑晚期血吸虫病。

3.体征　肝脾大、腹内痞块。

4.检查

(1)血象:急性血吸虫病人,白细胞总数增多,多在(10～30)　×109/L,其中嗜酸性粒细胞明显增多,一般占20%～40%,高者可达90%,呈类白血病反应,但重症患者嗜酸性粒细胞反可减少,甚至消失。慢性期可有贫血,多为正型红细胞低血红蛋白性贫血或大型红细胞低血红蛋白性贫血。晚期患者因脾功能亢进,白细胞和血小板减少。

(2)粪便检查:直接涂片和沉淀法简单方便,但阳性率低。改良加藤厚涂片法和粪便沉淀后毛蚴孵化法敏感性高,前者可作定量计数指标,后者尚未被认定为定量检测方法。一般认为,毛蚴孵化法连续3次(即每天送检1次)阴性可排除血吸虫感染。但晚期病人阳性率低。

(3)直肠黏膜活检:本检查方法高度敏感,一般在粪便多次阴性,而临床又高度怀疑血吸虫病时进行。但在活检组织中很少见到活卵,很难区分近期和远期死亡虫卵,故不能作为考核疗效和再次治疗的依据。有严重痔或出血倾向、肛裂及极度衰弱的病人不适宜做此项检查。

(4)血清免疫学检查:血清免疫学检查包括皮内实验、环卵沉淀实验、间接血凝实验、酶联免疫吸附实验、免疫酶染色法、检测循环抗原等,但迄今为止,没有一项检查结果可作为血吸虫病的确诊工具,只是作为辅助诊断的一种方法。

另外,可视情况需要,进行肝功能、超声波、心电图、内分泌、CT等检测。

【治疗原则】

1.一般治疗　注意卧床休息,调畅情志。避风寒,及时增减衣被,谨防外感加重病情。饮食以清淡、富营养为原则,忌食生冷、油炸、酸辣、烟酒及油腻之品。注意对症治疗:控制发热,改善症状。腹水型晚期患者应控制食盐摄入量。

2.药物治疗　本病主要采用抗血吸虫药物进行治疗。吡喹酮为我国目前普遍推广使用的杀虫药物,但其对移行期童虫无杀虫作用。对症治疗也是非常重要的手段。急性血吸虫病患者应住院治疗。晚期血吸虫病应按肝硬化治疗,采取内外科结合,病原学治疗与对症治疗结合的原则。巨脾与脾功能亢进,以及有明显食管、胃底静脉曲张或呕血史的病人,可采用脾切除和分流减压术后再进行病原治疗或先病原治疗再行手术。腹水型患者应给予低盐、高蛋白饮食,使用氢氯噻嗪、呋塞米等利尿药间歇治疗。对上消化道大出血的病人,应禁食,输血补充血容量的同时可采用硬化剂注射疗法,或静脉断流术。肠道肉芽肿、癌变,可采用手术治疗后再进行病原治疗。

【治疗方案】

1.急性血吸虫病　吡喹酮,成年人总剂量为120mg/kg,儿童为140mg/kg,4～6天疗法,每日剂量分2～3次,口服。一般病例可采用10mg/kg,3次/d,连用4天。

2.慢性血吸虫病　吡喹酮,成年人总剂量为60mg/kg,儿童为70mg/kg,2天疗法,每日剂量等分2～3次,口服,成年人以体重60kg为限,儿童以体重30kg为限,体重超过者不再增加剂量。近年来在现场大规模治疗,轻流行区用40mg/kg一剂疗法,重流行区用50mg/kg,一天等分2次口服,也取得满意疗效。

3.晚期血吸虫病　根据药代动力学研究,口服常规吡喹酮剂量后,晚期患者的肝首过效应差,药物也可由肝门静脉侧支循环直接进入体循环,故而给药剂量应减少或延长疗程为宜。一般可按总剂量40mg/kg计,一次服完,或分2次1天服完。服药期间应加强观察,服药前后应暂时停用利尿药。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,本病是蛊毒或水毒,由皮毛侵入而首先犯及肺卫,卫阳被郁则寒热身痛发疹,肺失清肃可见咳嗽胸痛咯血;蛊毒或水毒不解,由表入里,可见高热口渴谵妄,蛊毒或水毒下涉肠道,传导失司,则腹痛便秘或泄泻;蛊毒或水毒损坏肠膜脂膏,可出现下痢脓血。

如未及时治疗,蛊毒或水毒随血脉漂流,藏伏于肝,瘀阻肝络,脾胃受损,气机郁滞,经隧阻塞,久之积聚成块阻碍气血运行,精气营血亏虚,机体失其濡养,而见胁下痞块、腹痛腹泻、消瘦、贫血等症。

蛊毒病或水毒病迁延日久,肝脾郁滞更甚,由气郁血瘀进一步酿成气结血凝,结为痞块;脾气虚衰,运化失司,形成血凝气结水裹的病机,水液停积腹内,影响整个脏腑气机升降与运行,则腹满胀大,二便不利;肝郁日久生热,暗耗肝阴,肝阳偏亢,木不疏土,脾气更为困惫,水谷纳少,精微匮乏,气血无源,以致大肉尽脱,虚羸瘦削。

【辨证论治】　根据病情、临床表现,本病急性期可分为邪毒侵袭肺卫、邪郁少阳、邪蕴中焦、脾虚肝郁;慢性期或晚期可分为湿热蕴肠、瘀血内阻、水湿内停、肝肾阴虚、肾阳亏虚。

1.水湿外侵

主症:发热恶寒,头痛,皮肤发疹瘙痒,咳嗽胸痛,苔白,脉浮数。

治法:疏表除湿,宣肺止咳。

处方:桑菊饮合羌活胜湿汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:桑叶、菊花、杏仁、百部、羌活、独活、贯众、防风各10g,槟榔、茅根、仙鹤草各15g,甘草5g。加减:可加南瓜子、槟榔杀虫;干咳、胸痛、痰血突出者,可加百部、贝母、连翘清热润肺;皮肤瘙痒明显,可加僵蚕、蝉蜕祛风止痒;高热不退、伴恶寒加荆芥、防风。

2.湿阻少阳

主症:寒热往来,胸胁苦满,恶心呕吐,或有腹痛、腹泻黏液脓血便,苔白腻,脉弦数。

治法:清泄少阳,理气化湿。

处方:蒿芩清胆汤合复方槟榔丸加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:青蒿、黄芩、柴胡、半夏、竹茹、枳壳各10g,榧子、茜草、槟榔、大腹皮各15g。加减:腹痛、腹泻脓血便者,加葛根、黄连;高热、口渴、汗出甚则谵妄者,可加石膏、知母。

3.湿热蕴肠

主症:腹痛下痢,便中挟黏液脓血,并伴里急后重,舌红,苔黄腻,脉濡数。

治法:解表清里,调气和血。

处方:葛根芩连汤加白头翁、木香、芍药。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:葛根、黄芩、白头翁、木香、芍药各15g,黄连5g。加减:恶心呕吐者,加竹茹、法夏;腹胀满者,加厚朴、草果、白豆蔻仁。

4.痞块

主症:形体尚充,或较瘦削,面色有华,目光有神,唇甲红润,痞块较小,胸胁胀急,时时作痛,舌红有瘀点,苔白滑,脉弦紧。

治法:活血化瘀,软坚散结。

处方:膈下逐瘀汤或大黄䗪虫丸。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:膈下逐瘀汤。五灵脂(炒)、川芎、牡丹皮、赤芍药、乌药各10g,延胡索6g,红花、桃仁、当归、甘草各18g,香附、枳壳各6g。大黄䗪虫丸:大黄6g,䗪虫、水蛭、虻虫、蛴螬、桃仁各10g,干漆6g,黄芩、杏仁、生地黄、芍药各10g,甘草5g。加减:痞块坚硬者,可加醋炒鳖甲、地龙、丹参;伴腹大肢肿者,加车前子、猪苓、冬瓜皮、大腹皮、泽兰、牛奶浆草等。

5.虚证

主症:面色萎黄或苍白,肌肉瘦削,目光少神,唇甲淡白,神疲懒言,便溏溲短,痞块如杯如盘,大者横过脐眼,质坚如石,甚则表面崎岖,边缘不齐,舌有瘀点,脉细涩。

治法:养血柔肝,化瘀消积。

处方:一贯煎和化积丸。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:北沙参、麦冬、当归身各10g,生地黄、枸杞子各15g,川楝子6g,黄连5g,山栀子(炒)、川芎、三棱、莪术(醋煮)各10g,神曲10g,桃仁10g,香附10g,萝卜子(炒)10g,山楂10g。

6.蛊胀

(1)寒湿困脾

主症:腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微肿,下肢水肿,脘腹痞胀,得热稍舒,面色淡白无华,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。

治法:温中健脾,行气利水。

处方:实脾饮加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:白术、附子、干姜、木瓜、大腹皮、茯苓、厚朴、木香、草果各10g,甘草5g。加减:如水湿过重,可加肉桂、猪苓、泽泻助膀胱气化以利小便;如气虚息短,可酌加黄芪、党参以补肺脾之气;如胁腹胀痛,可加郁金、青皮、砂仁以宽中理气。

(2)湿热蕴结

主症:腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉弦数。

治法:清热利湿,攻下逐水。

处方:中满分消丸和茵陈蒿汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈蒿30g,黄连3g,黄芩、知母、厚朴、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、大黄、山栀子各10g。加减:脘腹胀满甚者,加厚朴、神曲。大便稀溏甚者,可减大黄之用量或去之。

(3)肝脾血瘀

主症:腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色黯黑,面颈胸臂有血痣,呈丝纹状,手掌赤痕,唇色紫褐,口渴,饮水不能下,大便色黑,舌质紫红或有瘀斑,脉细涩。

治法:活血化瘀,行气利水。

处方:调营饮加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:当归、川芎、赤芍、莪术、延胡索、大黄、桑白皮、瞿麦、葶苈子各10g,槟榔、赤茯苓各15g。加减:大便色黑者,可加三七、侧柏叶化瘀止血;水胀满过甚,脉弦数有力者,可以舟车丸、十枣汤攻逐水气。

(4)脾肾阳虚

主症:腹大胀满,早宽暮急,面色苍黄或白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷或下肢水肿,小便短少不利,舌体胖,质淡紫,脉沉弦无力。

治法:温补脾肾,化气行水。

处方:偏于脾阳虚者,予附子理中丸和五苓散。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参15g,白术10g,干姜6g,甘草6g,制附子10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻15g,桂枝6g。偏于肾阳虚者,予济生肾气丸。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:山茱萸15g,山药15g,干地黄15g,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮10g,桂枝6g,附子6g,车前子15g,牛膝15g。

(5)肝肾阴虚

主症:腹大胀满,甚或青筋暴露,面色晦滞,口燥,心烦,失眠,齿龈流血,时或鼻衄,小便短少,舌质红绛少津,脉弦细数。

治法:滋养肝肾,凉血化瘀。

处方:六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。加减:若口干较甚者,重用石斛加天花粉、芦根、知母;午后有热者,酌加银柴胡者、鳖甲、地骨皮、青蒿;鼻衄可加栀子、藕节炭;肌肤发黄者可加茵陈、黄芩。

7.黄疸

(1)阳黄

主症:身目黄色鲜明如橘色,小便不利,色如浓茶,大便干,口渴口苦,舌红苔干厚黄腻,脉滑数或濡数。

治法:化湿邪,利小便。

处方:热重于湿者以茵陈蒿汤加车前子、泽泻、郁金、虎杖。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈蒿30g,栀子15g,大黄10g,车前子15g,泽泻10g,郁金10g,虎杖10g。湿热并重者用茵陈四苓散合甘露消毒丹。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈蒿30g,茯苓10g,泽泻20g,猪苓10g,白术10g,滑石10g,黄芩10g,石菖蒲8g,川贝10g,木通10g,藿香10g,射干10g,连翘15g,薄荷8g,白豆蔻10g。加减:腹胀满者,加厚朴、神曲、内金;恶心欲吐者,加竹茹、法夏;兼少量出血者,加白茅根、血余炭。

(2)阴黄

主症:身目黄色晦暗如烟熏,小便不利,色淡黄,大便溏,不渴口淡,舌淡苔白滑或灰腻,脉沉缓或濡缓。

治法:健脾和胃,温化寒湿。

处方:茵陈术附汤加味。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈蒿30g,白术、附子、石菖蒲、郁金、茯苓、泽泻各10g,干姜、肉桂各5g,炙甘草5g。加减:神疲、倦怠、少气者,加党参、黄芪;呕吐恶心者,加陈皮、半夏;腹胀满、苔厚腻者,加草果、白豆蔻仁。

【中成药处方】

1.清虫散1盒,口服,小儿2岁服1g,1～2次/d,白开水送下。成年人每服3g,1～3次/d,空腹白开水送下。组成:使君子、槟榔、榧子、雄黄。功效:驱虫消积。用于血吸虫病急性期各型的辅助治疗。

2.虫症散1盒,口服,每服1.5g,依体质强弱不同渐增至12g。烧酒送下,1～2次/d。组成:木香、槟榔、黑丑、白丑、大戟(醋炙)、芫花(醋炙)、商陆(醋炙)、皂角刺、木通、泽泻、甘遂(醋炙)。功效:逐水杀虫。用于血吸虫病蛊胀水满过多的辅助治疗。

3.复方槟榔丸1盒,口服,每次服10g,2次/d,20天为一疗程。组成:枣儿槟、炼制雄黄、柿子肉、茜草、红藤。功效:用于各型血吸虫病。

4.复方化虫丸1盒,口服,每次服5g,2～3次/d,3周为一疗程。组成:使君子、雷丸、鹤虱、槟榔、苦楝皮、明矾、枯矾、苍术、茵陈、熟地黄。功效:用于慢性血吸虫病寒湿中阻的辅助治疗。

5.三虫片1盒,口服,每天1剂,1次/d,1个月为一疗程,第2个疗程剂量减半。组成:地龙、水蛭、土鳖甲、生山楂。用于血吸虫病肝脾血瘀者的辅助治疗。

(三)中西医结合

【思路】　西医的优势是体现在对急性血吸虫的抗虫治疗,以及对一些急症如上消化道大出血、肝性脑病等威胁生命的并发症的对症急救措施。其不足就是抗血吸虫药本身的一些不良反应限制使用范围。中药治疗对改善急性期的症状、消除痞块有一定的疗效,但其优势体现在对于慢性血吸虫病、晚期血吸虫病的治疗,有些中药制剂对高热、出血、腹水、神志昏迷等表现有很好的治疗作用,且这些中药本身的不良反应远较西药少而轻。目前的临床实践已经证实,在辨证论治的指导下,中药与抗血吸虫西药结合在一起应用,能明显提高疗效,减少并发症的产生。并对减轻驱虫药的不良反应以及增强患者的抵抗力有一定的作用。急性血吸虫病和慢性早期患者用抗血吸虫药或单纯服用汤药治疗后,绝大多数症状消失,体重、体力明显增进和恢复,并可长期保持健康状态。如并发上消化道出血、肝性脑病等,病情险恶,宜中西医结合抢救。如慢性血吸虫病并发细菌感染,除抗血吸虫药治疗外,当积极运用抗菌治疗,并按中医分型辨证论治用汤药治疗。

【处方】

1.处方一　晚期腹水型患者易并发肝性脑病,上消化道大出血、大量放腹水、利尿过快、感染等为其常见诱因。除西医常规脱氨、脱水等处理措施外,还可予生大黄、乌梅各30g,煎水灌肠以减少肠道氨的吸收;热闭心包者,可予醒脑静注射液静脉滴注,每日一次,每次用20ml;若痰浊重者,可选用菖蒲郁金汤(石菖蒲、郁金、山栀子、连翘、木通、竹叶、牡丹皮、竹沥、灯心草、玉枢丹)鼻饲。

2.处方二　对于自发性腹膜炎,当积极运用抗生素,并结合利尿治疗。中医治疗当以清热利水为主。

(四)注意事项

1.抗虫药的不良反应主要表现在神经系统和消化系统,有严重心功能不全的患者不能使用。用量不当会加重肝肾功能的损害,所以抗虫药剂量不宜太大,时间不能太长。

2.临床实践研究,中药的抗虫作用已得到肯定,应用中药与西药结合能提高疗效,减少某些并发症的发生,缩短病程。但中药应该在中医药的理论指导下应用才能更好地取得疗效,因此,中西药结合应用时不能脱离辨证论治,更不能纯粹用现代药理研究成果来指导中药应用。应用时,可以在辨证的基础上结合辨病用药,尤其注意中药之间性味的反佐。