特发性面神经麻痹又称面神经炎,是指茎乳突孔内急性非化脓性炎症引起的周围性面瘫。确切的病因未明,长期以来认为本病与嗜神经病毒感染有关。受凉或上呼吸道感染后发病,可能是茎乳孔内的面神经急性病毒感染和水肿所致神经受压或局部血液循环障碍而产生面神经麻痹。多数人认为,本病亦属一种自身免疫反应。部分患者可由带状疱疹病毒引起膝状神经节炎引起。临床以一侧面部表情肌瘫痪为特点,部分患者可以自行缓解。面神经麻痹表现为一侧面部表情肌突然瘫痪,同侧前额皱纹消失,眼裂扩大,鼻唇沟变浅,面部被牵向健侧为主要特征。
本病相当于中医学中的“口僻”“面瘫”“吊线风”“口眼㖞斜”等范畴。是由人体正气不足,络脉空虚,外邪乘虚入中经络,导致气血痹阻,面部经脉失养,肌肉弛缓不收,引起口眼歪斜不能闭合,以虚、风、痰、瘀为其基本病机。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 任何年龄均可发病,但多在20～40岁,儿童及老年人也有发生,男性略多于女性。急性起病,数小时或1～3天达高峰。1～3周后开始恢复,1～2个月可望明显好转并逐渐痊愈。
2.症状及体征 病初可有患侧耳后或下颌角疼痛。主要症状为患侧周围性面瘫体征,多数患者往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴歪斜。病侧面部表情肌完全瘫痪者,前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂,露齿时口角向健侧偏歪。病侧不能做皱额、蹙眉、闭目、鼓气和撅嘴等动作。鼓腮和吹口哨时,因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时,食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内,并常有口水自该侧淌下。由于泪点随下睑内翻,使泪液不能按正常引流而外溢。伴随症状为同侧舌前2/3味觉减退;听觉过敏;Hunt综合征。
3.检查
(1)患侧泌泪试验比健侧差。
(2)神经兴奋试验。
(3)面神经电图,于3周末变性纤维数>90%以上者提示神经病变严重。
(4)面瘫3周以上者,可做面神经肌电图检查。
(5)电测听,镫骨肌反射及中期声反射。注意应排除其他原因所致之周围性面瘫,如面神经鞘瘤、小脑脑桥角病变、脑干病变、手术损伤、腮腺病变、吉兰-巴雷综合征等。
【治疗原则】积极改善局部血液循环,减轻面神经水肿,促进功能恢复。
【治疗方案】
1.常用治疗药物
(1)糖皮质激素:在急性期短程应用,任何糖皮质激素均可使用,但通常采用口服泼尼松,剂量为1mg/(kg·d),成年人30～50mg/d,最大剂量为70mg/d,可顿服,也可分为2～3次服用,一般使用10～15天。建议60mg/d,连续服用3～5天后逐渐减量。也可使用地塞米松5～10mg/d,静脉注射;或泼尼松20～30mg/d,早晨顿服,1周后渐停用。
(2)抗病毒药物:常用阿昔洛韦,1000～2000mg/d,疗程5～10天,口服。
(3)血管扩张药物:可以改善局部血液循环,促进炎症的消退和水肿的减轻,从而减轻面神经的受压。通常采用地巴唑,口服,10mg/次,3次/d。也可用低分子右旋糖酐,250～500ml,静脉滴注,1次/d,连续7～10天,亦可加用脱水利尿药。
(4)神经营养药物:可促进面神经的修复。维生素B110mg,口服,3次/d;维生素B12500μg,肌内注射,1次/d;也可口服腺苷辅酶维生素B12500μg,3次/d;也可采用维生素B12片(弥可保)500μg,口服,3次/d。
2.联合用药方案 由带状疱疹引起者,服用糖皮质激素联合阿昔洛韦0.2g,5次/d,连服7～10天。
3.急性期治疗 尽早使用泼尼松或地塞米松抗炎治疗,甚重者可用甲泼尼龙,3天后改泼尼松10～60mg口服,连续应用2～3周。激素治疗可减少严重的失神经支配和后遗症的发生,但不能缩短病程。有疮疹者,可用阿昔洛韦抗病毒治疗。另可选用B族维生素、巴氯芬等促进神经髓鞘恢复,改善局部血液循环,促进功能恢复。
4.后遗症期治疗 地巴唑10～20mg,3次/d,口服;或烟酸100mg、东莨菪碱10mg,3次/d,口服;东莨菪碱也可加入500ml生理盐水中,静脉滴注,10mg/d,连用7～10天。
5.保护暴露的角膜 防止发生结膜炎、角膜炎,可采用眼罩,滴眼药水,涂眼药膏等方法。
6.外科治疗 对长期不恢复者可考虑行神经移植治疗。一般取腓肠神经或邻近的耳大神经,连带血管肌肉,移植至面神经分支,计有效率约60%。
(二)中医
【病因病机】中医学认为,本病是人体正气不足,络脉空虚,风邪乘虚侵袭太阳经,经入少阳经,殃及阳明经;风为阳邪,其性喜上,致面部三阳经经气阻滞不通,筋脉失养,导致颜面一侧肌肉弛缓不收,受对侧牵拉,而成口喁僻。病因以风邪为主,风为百病之长,风邪入中经络,每为寒、热、瘀相夹为患。若久病则外邪内居筋肉,与痰湿相杂,成瘀滞内阻之证。
1.风邪中络 由于机体正气不足,肌表不固,腠理疏松,风邪乘虚而入,客于面部阳明经络,使气血运行异常,脉络失养,而发生口僻。
2.痰阻经络 多因素体正虚,复有痰饮,或饮酒嗜辛,偏嗜厚味,痰浊内生,或气郁痰扰,痰动生风;或偶遇风寒,风袭痰动,风痰互结,流窜经络,上扰面部,阳明络脉壅滞不利,即发生口僻。
3.瘀阻脉络 多由于病久迁延不愈,或失治误治,导致瘀血壅塞脉络,气血循行不畅,以致阳明血瘀,筋脉挛急,形成口僻。
【辨证论治】
1.风寒袭络证
(1)主症:突然口眼㖞斜,眼睑闭合不全,或有口角流涎,眼泪外溢,伴恶风寒,头痛鼻塞,面肌发紧,肢体酸痛,舌苔薄白,脉浮紧。
(2)治法:祛风散寒,温经通络。
(3)处方:小续命汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:麻黄10g,防己10g,人参10g,赤芍10g,川芎6g,桂枝6g,制附片(久煎)6g,防风6g,杏仁6g,黄芩6g,甘草3g。加减:若表虚自汗者,去麻黄,加黄芪、白术;兼头痛加白芷、羌活;面肌抽动加天麻、蜈蚣、全蝎;若口角流涎加白僵蚕。
2.风热阻络证
(1)主症:骤然起病,口眼㖞斜,眼睑闭合不全,头痛面热,或发热恶风,心烦口渴,耳后疼痛,舌质红,苔薄黄,脉浮数。
(2)治法:祛风清热,通经活络。
(3)处方:银翘散加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花10g,连翘10g,桔梗6g,薄荷6g,牛蒡子6g,竹叶6g,荆芥穗6g,豆豉6g,甘草6g,鲜芦根30g。加减:口苦者加柴胡、生石膏;兼头晕目赤加钩藤、菊花。
3.风痰阻络证
(1)主症:突然口角㖞斜,面肌麻木或抽搐,颜面作胀,或口角流涎,头重如裹,胸膈满闷,呕吐痰涎,舌体胖大,苔白腻,脉弦滑。
(2)治法:祛风化痰,通络止痉。
(3)处方:牵正散合导痰汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:白附子10g,僵蚕10g,全蝎10g,半夏10g,陈皮10g,枳实6g,茯苓10g,甘草6g,制天南星6g,生姜3g。加减:若面肌抽搐频繁加蜈蚣、乌梢蛇;若痰浊化热者,加黄芩、竹茹;胸膈满闷加佛手、苍术。
4.气虚血瘀证
(1)主症:口眼㖞斜,日久不愈,面肌时有抽搐,面白气短,神疲乏力,舌质紫暗,苔薄白,脉细涩或弦涩。
(2)治法:益气活血,和营通络。
(3)处方:补阳还五汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄芪30～120g,当归尾10g,桃仁10g,地龙10g,赤芍10g,川芎6g,红花6g。加减:若顽固不愈者,加三七、穿山甲、鬼箭羽;面肌抽搐加全蝎、蜈蚣;兼血虚加熟地黄、白芍;兼阴液不足加玄参、麦冬。
【中成药处方】
(1)散血活络丸,1盒,口服,1丸/次,2次/d,温黄酒或温开水送服。组成:乌梢蛇、蜈蚣、地龙、胆南星、牛黄、冰片、防风、威灵仙、骨碎补、海风藤、细辛、麻黄、桂枝、白附子、草乌、附子、红花、当归、川芎、乳香、桃仁、赤芍、地黄、熟大黄、黄芩、木香、党参、白术、草豆蔻、石菖蒲、香附、牛膝、茯苓、代赭石。功效:温经通络,搜风除湿,养血益气,祛痰逐瘀。主治:用于中风、痹证。
(2)大活络丸,1盒,口服,1丸/次,2次/d,温黄酒或温开水送服。肝肾阴虚者慎用,孕妇忌用。组成:羌活、竹节、香附、人参(红参)、茯苓、白术、甘草、熟地黄、赤芍、川芎、当归、蕲蛇(去头)、乌梢蛇(去头)、地龙、僵蚕、虎骨、骨碎补、威灵仙、麻黄、防风、羌活、草乌(制)、葛根、肉桂、丁香、沉香、木香、香附、乌药、藿香、青皮、豆蔻、乳香、没药、血竭、松香、何首乌(制)、熟地黄、龟甲、大黄、黄连、黄芩、玄参、贯众、细辛、麝香、安息香、冰片、天麻、全蝎、天南星、牛黄、犀角(代)。功效:舒筋活络,祛风定痛,散寒祛湿。主治:用于半身不遂,口眼歪斜,腰腿疼痛,周身麻木,筋肉拘挛,两足萎软。
(3)玉屏风口服液,1盒,口服。10ml/次,3次/d,10ml/支。组成:黄芪、防风、白术(炒)。功效:益气、固表、止汗。主治:用于表虚不固,自汗恶风,面色
白,或体虚易感风邪者。
(三)中西医结合
【思路】对于特发性面神经麻痹的治疗,西医大多采用对症处理,缺乏特殊的治疗药物,效果多不理想。中医分型辨证施治加针灸,再配合其他外治疗法,一般可获得显著的疗效。尤其是特发性面神经麻痹后遗症的患者,运用中医的益气补血通络之法,其疗效优于西医使用促进神经功能恢复的药物。当神经功能最终不能恢复时,可采取西医手术方法。
【处方】
1.处方一 泼尼松片30mg/d,早晨顿服,每5天减量5mg,至10mg/d时维持14天;阿昔洛韦片,0.2g,口服4次/d;抗病毒口服液,100ml,口服,3次/d。
2.处方二 牵正散,12g,口服,3次/d;脑蛋白水解物片剂,52mg,口服,3次/d;维生素B1片,10mg,口服,3次/d;甲钴胺片,500μg,口服,3次/d。
(四)注意事项
1.肾上腺皮质激素类药物的不良反应及防治:使用肾上腺皮质激素类药物,可造成医源性皮质功能亢进或功能不全,消化性溃疡、糖尿病、诱发和加重感染,精神症状、骨质疏松、青光眼、肌炎,脂肪肝、停药综合征等。必须严格掌握用药适应证及用药时间,注意综合性用药,并注意增加高蛋白低钠低糖饮食,适量补钾,或增加碱性食物,老年人应补钙及加用维生素D3。如合并有活动性溃疡、中度糖尿病、严重高血压、储钠性水肿、精神病等,均不宜使用肾上腺皮质激素类药物。
2.虫类药物的应用:临床上,用牵正散(白僵蚕、白附子、全蝎、蜈蚣)治疗面神经炎已成定式。关于虫类药物的应用,目前已扩展至多种,如白僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、露蜂房、白花蛇、土鳖虫、蛇蜕、蝉蜕、水蛭、乌梢蛇、九香虫、海马等。经验表明,虫类药物均以焙黄研末冲服或装胶囊吞服为宜,入煎剂效果欠佳;亦有将虫类药物制成针剂穴位注射者,也有良好的临床疗效。
3.注意保护暴露的角膜及预防结膜炎,可采用眼罩、滴眼药水、涂眼药膏等方法。
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