短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作(TIA)是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10～15分钟,多在1小时内,不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征,结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶。临床表现为发病突然;局灶性脑或视网膜功能障碍的症状;持续时间短暂,一般10～15分钟,多在1小时内,最长不超过24小时;恢复完全,不遗留神经功能缺损体征;多有反复发作的病史。其症状是多种多样的,取决于受累血管的分布。

TIA属于中医学的“中风先兆”“小中风”“眩晕”“头痛”“目眩”等范畴,本病病位在脑络,主要病机是气虚血瘀,气虚为本,血瘀为标。血瘀是其发生发展的核心。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　一般有高血压病、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病、高脂血症等病史。起病突然,迅速出现症状,持续数分钟至数小时,不遗留任何后遗症状。常反复发作,每次发作时症状基本相似。

2.症状　TIA的症状多种多样的,取决于受累血管的分布。

(1)颈内动脉系统的TIA:多表现为单眼(同侧)或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点,或有时眼前有阴影摇晃以及光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木,可以出现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变。

(2)椎-基底动脉系统的TIA:通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作,但需同时伴有其他神经系统症状或体征,较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。

3.体征　取决于受累血管的分布,如出现复视、一侧肢体乏力麻木、偏瘫、感觉障碍、眼震等,持续数分钟至数小时,不遗留任何后遗症状。

4.检查　检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因,并寻找可改善的危险因素以及判断预后。

(1)头颅CT和MRI:头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高,但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。

(2)超声检查:颈动脉超声检查应作为TIA患者的一个基本检查手段,常可显示动脉硬化斑块。但其对轻、中度动脉狭窄的临床价值较低,也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。

(3)彩色多普勒超声:经颅彩色多普勒超声是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。

(4)经食管超声心动图(TEE):与传统的经胸骨心脏超声相比,提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性,可发现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。

(5)选择性动脉导管脑血管造影(数字减影血管造影,DSA):是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段(金标准)。但脑血管造影价格较昂贵,且有一定的风险,其严重并发症的发生率为0.5%～1.0%。

(6)CTA(计算机成像血管造影)和MRA(磁共振显像血管造影):是无创性血管成像新技术,但是不如DSA提供的血管情况详尽,且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。

(7)其他检查:对小于50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、血细胞比容、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常,须进一步检查其他的血凝指标。

临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目,常因人而异。如一位老年有高血压的男性患者,有多次的单眼黑朦发作,应尽快检查颈动脉;而若是个年轻女性患者,有自发性流产史、静脉血栓史,多灶性的TIA就应该检查抗磷脂抗体等。

【治疗原则】TIA是卒中的高危因素,需对其积极进行治疗,整个治疗应尽可能个体化。

1.控制危险因素　低盐低脂饮食,监测血压、血脂、血糖等。

2.药物治疗

(1)抗血小板聚集药物:已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。①阿司匹林:环氧化酶抑制药。国内CAST试验曾提出150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。②双嘧达莫:环核苷酸磷酸二酯酶抑制药,DPA缓释药联合应用小剂量ASA可加强其药理作用。目前,欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释药的复合制剂作为首先推荐应用的药物。③噻氯匹定:抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同,不影响环氧化酶,而抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集,但可出现中性粒细胞减少等严重并发症,应引起注意。④氯吡格雷:与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制药,但不良反应较前者为少,常用剂量为75mg/d。⑤其他:目前已有一些静脉注射的抗血小板药物,如奥扎格雷等。

(2)抗凝药物:抗凝治疗TIA已经有几十年的历史,虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗,但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉系统的TIA患者可考虑选用抗凝治疗。

(3)钙拮抗药:阻止细胞内钙超载,防止血管痉挛,增加血流量,改善微循环。

(4)降纤药物:降低血液纤维蛋白原含量,如巴曲酶、蚓激酶等。

【治疗方案】

1.推荐方案　阿司匹林,100mg,1次/d。

2.可选方案　①氯吡格雷,75mg,1次/d。②噻氯匹定,125～250mg,1次/d。③尼莫地平,20～40mg,3次/d。④盐酸氟桂利嗪,5mg,每晚1次。

大多数TIA患者治疗首选阿司匹林,推荐剂量为50～300mg/d。也可使用小剂量阿司匹林(25mg)加双嘧达莫缓释药(200mg)的复合制剂(片剂或胶囊),2次/d。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷,75mg/d。如果使用噻氯匹定,在治疗过程中应注意检测血常规。频繁发作TIA时,可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。抗凝治疗不作为常规治疗。对于伴发房颤和冠心病的TIA患者,推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考虑选用抗凝治疗。TIA患者有时存在血液成分的改变,如纤维蛋白原含量明显增高,或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。

(二)中医

【病因病机】其基本病机总属阴阳失调,气血逆乱,病位在心脑,与肝肾密切相关。脑为元神之府,神明为心脑所主。病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚,肝阳易于上亢,复加饮食起居不当,情志刺激或感受外邪,气血上冲于脑,神窍阻塞而发病。病理因素主要为风、火、痰、气、瘀血等,其形成于脏腑功能失调有关。病理性质多属本虚标实。亦有学者通过临床流行病学横断面调查提取短暂性脑缺血发作临床资料,以基于熵的复杂系统分划方法提取证候要素,发现该病存在气滞、气虚、痰浊、血瘀、阴虚、火热等证候要素。进一步对证候要素分布及组合规律进行了分析,发现气虚证和痰浊证在所有患者中所占比例最高,说明气虚与痰浊是短暂性脑缺血发作的主要病机因素,正所谓“无虚不作眩”“无痰不作眩”,其次还存在气滞、火热、阴虚证候,而血瘀证所占比例相对较小。通过证候要素之间组合分析发现,短暂性脑缺血发作病机复杂,既可表现为单一证候,也可为2个、3个、4个或以上证候同时出现。2个证候要素组合规律显示,气虚痰浊复合证最多。3个证候要素组合规律显示,气虚、痰浊、气滞之间组合出现的频率最高。认为短暂性脑缺血发作病机特点属本虚标实,本虚的主要表现为气虚,标实则以痰浊、气滞为主。

【辨证论治】短暂性脑缺血发作的治疗原则主要是补虚泻实,调整阴阳气血。虚证以肝肾亏虚居多,治宜补益肝肾;气血虚者宜补益气血。实证则潜阳、活血化瘀、化痰、通腑为主要治法。

1.肝肾阴虚,风阳上扰证

(1)主症:头晕目眩,甚则欲仆,目胀耳鸣,心中烦热,多梦健忘,肢体麻木,或卒然半身不遂,言语謇涩,但瞬时即过,舌质红,苔薄白或少苔,脉弦或细数。

(2)治法:平肝息风,育阴潜阳。

(3)处方:镇肝熄风汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:牛膝10g,代赭石15g,生龙骨20g,生牡蛎20g,生龟甲15g,白芍10g,玄参10g,天冬15g,川楝子10g,茵陈10g,鸡血藤25g,甘草6g。加减:头痛目胀者,加夏枯草、菊花;言语謇涩甚者,加远志、石菖蒲;腰膝酸软者,加熟地黄、山茱萸、何首乌;面红目赤,口苦烦躁者,加龙胆草、夏枯草。

2.气虚血瘀,脉络瘀阻证

(1)主症:头晕目眩,动则加剧,言语謇涩,或一侧肢体软弱无力,渐觉不遂,偶有肢体掣动,口角流涎,舌质暗淡,或有瘀点,苔白,脉沉细无力或涩。

(2)治法:补气养血,活血通络。

(3)处方:补阳还五汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄芪60～120g,川芎10g,当归10g,地龙10g,赤芍10g,桃仁10g,红花6g,鸡血藤20g,全蝎6g,牛膝15g,桑枝15g。加减:血压偏高者,加珍珠母、石决明、磁石、牛膝,黄芪用量宜少;血压偏低者,黄芪宜加量;血脂高者,加山楂、大黄;失眠者,加知母、茯神、酸枣仁;眩晕者,加菊花、蔓荆子、白芷、延胡索。

3.痰瘀互结,阻滞脉络证

(1)主症:头晕目眩,头重如蒙,肢体麻木,胸脘痞闷,或卒然半身不遂,移时恢复如常,舌质暗,苔白腻或黄厚腻,脉滑数或涩。

(2)治法:豁痰化瘀,通经活络。

(3)处方:黄连温胆汤合桃红四物汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄连6g,陈皮10g,茯苓10g,法半夏8g,枳实10g,竹茹10g,桃仁10g,红花6g,川芎10g,生地黄15g,白芍10g,当归10g,全蝎6g,甘草6g。加减:痰浊较甚者加胆南星;胸脘痞闷者加厚朴、薤白等。

4.肝肾亏虚,腑气不通证

(1)主症:平素头晕头痛,烦躁易怒,因情绪过于激动而突感头晕加剧,偏侧肢体麻木,口舌謇涩,片刻消失,颜面泛红,目赤气粗,口苦口臭,牙痛,便秘,舌黯红,苔黄,脉弦滑。

(2)治法:平肝潜阳,通腑泻热。

(3)处方:大承气汤合镇肝熄风汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:大黄(后下)15g,黄连5g,生地黄15g,天麻12g,钩藤15g,牛膝15g,代赭石30g,石决明30g,夏枯草12g,枳实6g,厚朴6g,芒硝(冲)10g,生甘草6g。加减:服药后泻下燥屎后,减量大黄,去芒硝;头痛、眩晕严重者,加蔓荆子、柴胡、川芎、菊花;烦躁不安、彻夜不眠者,加夜交藤、茯神、沙参。

【中成药处方】

(1)银杏叶胶囊,1盒,口服,1粒/次,3次/d。组成:银杏叶。功效:活血化瘀、通脉舒络。主治:血瘀引起的胸痹、中风、半身不遂。症见:胸痛心悸,冠心病,舌强语謇,半身不遂等。

(2)消栓通络胶囊,1盒,口服,6粒/次,3次/d。组成:川芎、丹参、黄芪、泽泻、三七、槐花、桂枝、郁金、木香、冰片、山楂。功效:活血化瘀,温经通络。主治:中风引起的半身不遂,肢体麻木。

(3)通心络胶囊,1盒,口服,2～4粒/次,3次/d。组成:人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、檀香、降香、乳香、酸枣仁、冰片。功效:益气活血,通络止痛。主治:气虚血瘀络阻型中风病,症见半身不遂或偏身麻木,口舌歪斜,言语不利。

(4)步长脑心通胶囊,1盒,口服,2～4粒/次,3次/d。组成:黄芪、丹参、当归、川芎、赤芍、红花、乳香(炙)、没药(炙)、桂枝、全蝎、地龙、水蛭。功效:益气活血、化瘀通络。主治:气虚血滞,脉络瘀阻所致中风、半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇及心痛胸痹、胸闷、心悸、气短、脑梗死、冠心病心绞痛属上述证候者。

(三)中西医结合

【思路】中医药在防治脑血管疾病已经积累了丰富的经验,体现了良好的临床疗效和安全性。近年来,随着中成药注射剂的大量应用和推广,大量的临床实践和科学研究证实,中西医结合治疗短暂性脑缺血发作的效果确切,并且能够降低西药的不良反应。

中西药联合抗血栓。活血化瘀中成药联合西药阿司匹林、氯吡咯雷等抗血小板聚集药物,抗血栓力度增强,可减少西药用药量,如出现出血等不良反应,可单独用中成药。

【处方】

1.处方一　阿司匹林100mg,同时服用银杏叶胶囊等活血化瘀中成药等。

2.处方二　单独使用活血化瘀中成药,此法适用于对阿司匹林等有出血等不良反应的患者。

(四)注意事项

1.积极防治脑血管病高危因素如高血压病、冠心病、高脂血症,改善生活方式,积极体育锻炼。

2.短暂性脑缺血发作后,一定要重视,积极预防卒中发生。

3.抗血小板聚集等药物一定要长期服用,除非出现不良反应等。

4.治疗后需随访,如出现一侧肢体麻木、乏力等卒中症状,3小时内就诊。

5.阿司匹林的不良反应如下。

(1)恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛(由于本品对胃黏膜的直接刺激引起)等胃肠道反应(发生率3%～9%),停药后多可消失。长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡。

(2)中枢神经系统不良反应:出现可逆性耳鸣、听力下降,多在服用一定疗程,血药浓度达200～300μg/ml后出现。

(3)过敏反应:出现于0.2%的患者,表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。多为易感者,服药后迅速出现呼吸困难,严重者可致死亡,称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联征,往往与遗传和环境因素有关。

(4)肝、肾功能损害,与剂量大小有关,尤其是剂量过大使血药浓度达250μg/ml时易发生。损害均是可逆性的,停药后可恢复。但有引起肾乳头坏死的报道。

(5)逾量或中毒表现:①轻度。即水杨酸反应,多见于风湿病用本品治疗者,表现为头痛、头晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、精神紊乱、多汗、呼吸深快、烦渴、手足不自主运动(多见于老年人)及视力障碍等。②重度。可出现血尿、抽搐、幻觉、重症精神紊乱、呼吸困难及无名热等;儿童患者精神及呼吸障碍更明显;过量时实验室检查可有脑电图异常、酸碱平衡改变(呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒)、低血糖或高血糖、酮尿、低钠血症、低钾血症及蛋白尿。