多发小动脉闭塞性脑梗死

脑血栓形成又称为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,是脑梗死中最常见的类型,通常指脑动脉的主干或其皮质支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变,导致血管的管腔狭窄或闭塞,或有血栓形成,造成脑局部供血区血流中断,脑组织缺血、缺氧,软化坏死,出现相应的神经系统症状和体征。占缺血性脑卒中的60%～80%。本病于中医“中风”“缺血中风”“瘖痱”“瘫病”等范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　中老年患者多见,常在安静状态下或睡眠中起病。常有动脉粥样硬化、高血压病、糖尿病、冠心病和血脂异常病史,少见病史有脑动脉炎和血管炎、血液病。约1/3患者有反复出现的短暂性脑缺血发作,发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进展。父母常有脑卒中病史。

2.症状和体征　临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征。

患者一般意识清楚或仅有轻度意识障碍,大多数发病时无明显头痛和呕吐。根据脑动脉血栓形成部位的不同及梗死的范围不同,相应地出现神经系统局灶性症状及体征,多在发病后10余小时或1～2天达到高峰。严重病例可有意识障碍,甚至脑疝形成,进而死亡。

血栓性脑梗死主要的临床表现可区分为前循环和后循环,或称颈内动脉系统和椎-基底动脉系统的症状。

(1)颈内动脉系统(前循环)脑梗死

①颈内动脉闭塞:可出现病灶侧单眼一过性黑朦,偶可为永久性视力障碍(因眼动脉缺血),或病灶侧Horner征这一特征性病变;颈动脉搏动减弱,眼或颈部收缩期血管杂音;常见症状有对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等(大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血);主侧半球受累可有失语症,非主侧半球受累可出现体象障碍;亦可出现晕厥发作或痴呆。

②大脑中动脉闭塞:是血栓性梗死的主要血管,发病率最高,占脑血栓性梗死的70%～80%。a.主干闭塞:三偏症状为特征,病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫,偏身感觉障碍和同向偏盲或象限盲;上下肢瘫痪程度基本相等;可有不同程度的意识障碍;主侧半球受累可出现失语症,非主侧半球受累可见体象障碍。b.皮质支闭塞:上分支闭塞时可出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失,面部及上肢重于下肢,Broca失语(主侧半球)和体象障碍(非主侧半球);下分支闭塞时常出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等,而无偏瘫。c.深穿支闭塞:对侧中枢性上下肢均等性偏瘫,可伴有面舌瘫;对侧偏身感觉障碍,有时可伴有对侧同向性偏盲;主侧半球病变可出现皮质下失语。

③大脑前动脉闭塞:a.主干闭塞:发生于前交通动脉之前,因对侧代偿可无任何症状;发生于前交通动脉之后可有对侧中枢性面舌瘫及偏瘫,以面舌瘫及下肢瘫为重,可伴轻度感觉障碍;尿潴留或尿急(旁中央小叶受损);精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等(额极与胼胝体受累),常有强握反射和吮吸反射(额叶病变);主侧半球病变可见上肢失用,Broca失语少见。b.皮层支闭塞:对侧下肢远端为主的中枢性瘫,可伴感觉障碍;对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。c.深穿支闭塞:对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。

(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑梗死

①大脑后动脉闭塞:临床上比较少见。如闭塞部位在发出交通动脉以前,可不出现症状。若丘脑膝状动脉闭塞时,则见丘脑综合征:对侧感觉障碍,以深感觉为主,有自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫,共济失调和不自主运动,可有舞蹈、手足徐动症和震颤等锥体外系症状;大脑后动脉阻塞引起枕叶梗死时,可出现对侧同向偏盲,瞳孔反应保持,视神经无萎缩;优势半球胼胝体部的损害可引起失读症。

②椎-基底动脉闭塞:梗死灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。基底动脉主干闭塞常引起广泛的脑桥梗死,可突发眩晕、呕吐、共济失调,迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、肺水肿、消化道出血,甚至呼吸及循环衰竭而死亡。椎-基底动脉的分支闭塞,可导致脑干或小脑不同水平的梗死,表现为各种病名的综合征。体征的共同特点是下列之一:交叉性瘫痪;双侧运动和(或)感觉功能缺失;眼的协同运动障碍;小脑功能的缺失不伴同侧长束征;孤立的偏盲或同侧盲。另可伴失语、失认、构音障碍等。

常见的综合征有以下几种。

(1)基底动脉尖综合征:基底动脉尖端分出两对动脉即小脑上动脉和大脑后动脉,其分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。故可出现以中脑病损为主要表现的一组临床综合征,多因动脉粥样硬化性脑血栓形成、心源性或动脉源性栓塞引起。临床表现:①眼球运动及瞳孔异常。一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹,眼球上视不能(上丘受累)及一个半综合征,瞳孔光反应迟钝而调节反应存在,类似Argyll-Robertson瞳孔(顶盖前区病损)。②意识障碍。一过性或持续数天,或反复发作[中脑和(或)丘脑网状激活系统受累]。③对侧偏盲或皮质盲。④严重记忆障碍(颞叶内侧受累)。

(2)中脑支闭塞出现Weber综合征、Benedict综合征,脑桥支闭塞出现MillardGubler综合征(外展、面神经麻痹,对侧肢体瘫痪)、Foville综合征(同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫)。

(3)小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征:或称延髓背外侧(Wallenberg)综合征,是脑干梗死中最常见的类型。主要表现:①眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核);②交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损);③同侧Horner征(交感神经下行纤维受损);④吞咽困难和声音嘶哑(舌咽、迷走神经受损);⑤同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损)。由于小脑后下动脉的解剖变异较多,使临床症状复杂化,常有不典型的临床表现。

双侧脑桥基底部梗死出现闭锁综合征(locked-syndrome):患者意识清楚,四肢瘫痪,不能讲话和吞咽,仅能以目示意。

小脑梗死,由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉等闭塞所致,常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等,可有脑干受压及颅内压增高症状。

3.检查

(1)头颅CT:多数脑梗死发病后的24小时内,一般无影像学改变,24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶,如梗死灶体积较大则可有占位效应。如病灶较小,或脑干、小脑梗死CT检查可不显示。在脑梗死的超早期阶段(发病6小时内),CT可以发现一些轻微的改变:大脑中动脉高密度征;皮质边缘(尤其是岛叶)以及豆状核区灰白质分界不清楚;脑沟消失等。这些改变的出现提示梗死灶较大,预后较差,选择溶栓治疗应慎重。发病后2周左右,脑梗死病灶处因水肿减轻和吞噬细胞浸润可与周围正常脑组织等密度,CT上难以分辨,称为“模糊效应”。

(2)头颅MRI:脑梗死发病数小时后,即可显示T1低信号,T2高信号的病变区域。与CT相比,MRI可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。功能性MRI,如弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI),可以在发病后的数分钟内检测到缺血性改变,DWI与PWI显示的病变范围相同区域,为不可逆性损伤部位,DWI与PWI的不一致区,为缺血性半暗带。功能性MRI对超早期溶栓治疗提供了科学依据。DWI可以早期显示缺血组织的大小、部位,甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%,特异性达到了95%～100%。PWI是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血流动力学改变的成像。标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感。

(3)血管造影:数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)和磁共振动脉成像(MRA)可以显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变,如血管炎、纤维肌性发育不良、颈动脉或椎动脉壁分离及Moyamoya病等。作为无创性检查,MRA的应用非常广泛,但对于小血管显影不清,尚不能替代DSA和CTA。

(4)彩色多普勒超声检查(TCD):可发现动脉粥样硬化斑块,对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或者侧支循环建立的程度有帮助。

(5)血液化验及心电图:血液化验包括血常规、血液流变学、肾功能、电解质离子、血糖及血脂。这些检查有利于发现脑梗死的危险因素。

(6)SPECT和PET:虽然能在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流的变化。通过对脑血流量(CBF)的测定,可以识别缺血性半暗带,指导溶栓治疗,并判断预后。但由于费用昂贵,难以在脑梗死诊断中广泛应用。

(7)脑脊液(CSF)检查:通常CSF压力、常规及生化检查正常,当有出血性脑梗死时,CSF中可见红细胞。在大面积脑梗死时,CSF压力可升高,细胞数和蛋白可增加。如通过临床及影像学检查已经确诊为脑梗死,则不必进行CSF检查。

【治疗原则】急性脑梗死的治疗与“时间窗”密切相关。急性脑梗死可分为三个阶段,即超早期(指发病1～6小时)、急性期(1～2周)和恢复期(2周至6个月)。要特别重视超早期和急性期的处理,要注意全身综合治疗与个体化相结合,针对不同病情、不同病因采取有针对性的治疗措施。重点是急性期的治疗。①尽早恢复脑缺血区的血液供应。②防治缺血性脑水肿。③加强监护和护理,预防和治疗并发症。④早期给予系统化及个体化的康复治疗,通常按病程可分为急性期(1个月)、恢复期(2～6个月)和后遗症期(6个月以后)。恢复期治疗主要是继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练,控制各种脑血管疾病的危险因素,预防再发脑梗死。

1.一般治疗　包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。

(1)卧床休息,监测生命体征,加强皮肤、口腔、呼吸道及排便的护理。

(2)保持呼吸通畅,呼吸困难者可给予吸氧。脑卒中后可因下丘脑体温调节受损、并发感染或吸收热、脱水、中枢性高热,应以物理降温为主。

(3)早期活动,防止压疮形成,加强翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免瘫痪肢体受压和压疮形成。

(4)加强营养。起病24～48小时仍不能进食者,应通过鼻饲管进食。部分患者由于长期卧床,肠蠕动减少,很容易引起便秘,所以在补充营养的同时,要注意粗纤维食物的补充。

(5)患者生命体征平稳的情况下,尽早鼓励患者进行康复训练,可配合使用理疗、体疗和针灸等。

2.药物治疗

(1)对症治疗和预防并发症

①调控血压:约有70%患者,脑血栓形成急性期,血压升高,缺血性脑卒中24小时内不主张积极降血压。若血压≥200/110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予缓慢降压治疗,可适当使用对脑循环影响比较小的降压药,血压维持在160/100mmHg左右即可,24小时后可按常规降压处理。卒中患者低血压的可能原因有主动脉夹层、血容量减少以及心排血量减少等,应积极查明原因,给予相应处理,必要时采用扩容升压措施。

②控制血糖:若随机血糖≥11.1mmol/L,可使用胰岛素控制血糖;若随机血糖≤2.8mmol/L时,给予10%～20%葡萄糖溶液口服或注射治疗。

③降颅压治疗:严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症,是死亡的主要原因之一。常用的降颅压药物为甘露醇、呋塞米和甘油果糖。脱水治疗无效或出现早期脑疝者,可考虑外科治疗。

④发热、感染:脑卒中有意识障碍的患者,急性期易发生呼吸道和泌尿系感染,应合理应用抗生素。但不推荐预防性使用抗生素。

⑤急性上消化道出血:是由于胃和十二指肠黏膜出血性糜烂和急性溃疡所致。上消化道出血的处理包括胃内灌洗、使用抑酸止血药物,防治休克。上述治疗无效情况下,可在胃镜下进行高频电凝止血或考虑手术止血。

⑥水电解质紊乱:对低钠血症的患者应根据病因分别治疗,注意补盐速度不宜过快,以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。对高钠血症的患者,应限制钠盐的摄入,严重的可给予5%葡萄糖溶液静脉滴注,纠正高钠血症不宜过快,以免引起脑水肿。

⑦癫痫:大脑主干动脉梗死造成的脑梗死常有痫性发作。有癫痫发作者可用抗癫痫药,苯妥英钠和卡马西平。孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后,不建议长期使用抗癫痫药。卒中后2个月再发的癫痫,建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗。

⑧深静脉血栓形成和肺栓塞:长期卧床患者容易发生肺栓塞和下肢深静脉血栓形成,可预防性皮下注射低分子肝素或肝素制剂。

⑨心脏损伤:脑血栓形成急性期可发生脑心综合征,尤其是有心脏病史患者,应根据相应症状进行处理。

(2)特殊治疗

①超早期溶栓治疗:包括静脉溶栓及动脉内溶栓;静脉溶栓药物有尿激酶75万～150万U加入0.9%氯化钠溶液100ml中,在1小时内滴完和重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,可先静脉推注10%的剂量,其余在约60分钟内持续静脉滴注。治疗的“时间窗”应严格控制在3小时之内,并应按要求严格选择适应证。该治疗方法有引发脑出血和其他的不良反应。在有条件的医院,在严格选择适应证的情况下可以试用和观察。不推荐常规临床应用。

②抗血小板药:抗血小板凝聚药治疗急性脑梗死的价值不能肯定,但作为二级预防药物减少复发的价值可以肯定。大多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好48小时内)开始使用阿司匹林、氯吡格雷。

③降纤治疗:脑血栓形成急性期血浆中纤维蛋白原和血液黏滞度增高。可选用降纤酶。可显著降低血浆纤维蛋白原水平,增加纤溶活性及抑制血栓形成,适用于合并高纤维蛋白原血症患者。但应注意监测纤维蛋白原水平,降至1.3g/L以下时,出血倾向会增加。

④抗凝治疗:一般急性脑梗死,原则上不推荐使用抗凝治疗。禁忌证:有消化性溃疡病史;有出血倾向;血压高于180/100mmHg;有严重肝肾疾患者;临床不能除外脑出血者。

⑤营养神经,改善循环:急性期可选用丁咯地尔、法舒地尔;恢复期常用的有胞磷胆碱、尼麦角林、吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦、尼莫地平等。

⑥外科治疗:大脑半球的动脉主干造成的脑梗死,出现严重的脑水肿危及生命,或小脑大面积梗死压迫脑干时,手术减压可以降低病死率,但远期疗效待定。

⑦尽早进行神经功能障碍的康复治疗。脑梗死稳定后48小时,心、肺情况允许,即应开始早期康复。由康复专科医师进行功能评定,根据评定结果确定近期康复目标,根据目标制订康复计划。

(3)二级预防:建议服用小剂量阿司匹林或氢氯吡格雷,75～150mg/次,1次/d。积极控制血压、血糖、血脂。高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病相关。叶酸与维生素B6和维生素B12联合应用,可降低血浆半胱氨酸水平。一般人群应以饮食调节为主。

【治疗方案】

1.推荐方案　①奥扎格雷80mg溶于0.9%氯化钠溶液250ml中,静脉滴注,1次/d,连用7～14天。②丁咯地尔80mg溶于0.9%氯化钠溶液250ml中,静脉滴注,1次/d,连用7～14天。③长春西汀20mg溶于0.9%氯化钠溶液250ml中,静脉滴注,1次/d,连用7～14天。④百奥蚓激酶,2粒,口服,3次/d,服用3周。

2.可选方案　①法舒地尔30mg溶于0.9%氯化钠溶液100ml中,静脉滴注,1次/d,连用7～14天。②阿司匹林肠溶片首剂口服300mg,之后以100mg维持,或氢氯吡格雷,50～75mg,1次/d,口服;必要时可与阿司匹林肠溶片联合用药。

临床经验:

1.大面积脑梗死患者脑梗死病灶内易继发出血,因其起病急骤,导致梗死灶中心血管迅速坏死,当血栓溶解、栓子破碎移向远端,闭塞血管再通和重灌注时,可发生血液漏出,梗死灶呈现点状、小片状或融合性大片出血。溶栓或抗凝治疗也可促发。因此大面积脑梗死患者宜慎用抗凝治疗,溶栓治疗时须经常复查CT。

2.脑梗死急性期通常不宜使用或应慎用扩血管药物,因缺血区血管呈麻痹或过度灌流状态,可产生脑内窃血和加重脑水肿。但可根据情况区别对待。脑缺血症状较轻,无意识障碍,无颅高压表现,病灶较小,无占位效应,血压不低的分水岭脑梗死急性期即可应用。

3.急性期若患者有消化道症状或有胃炎病史,建议适当使用质子泵抑制药或H2受体阻滞药预防应激性溃疡。

4.发病后48小时内对未行溶栓、无禁忌证的急性脑梗死患者应给予阿司匹林,100～325mg/d,可降低病死率和复发率,但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用,以免增加出血的风险。一般认为氯吡格雷抗血小板凝聚的疗效优于阿司匹林,可每日口服75mg,目前不推荐将氯吡格雷与阿司匹林联合应用,以免增加出血的风险。有胃病及出血倾向者慎用。

(二)中医

【病因病机】头为“诸阳之会”“清阳之府”,五脏之精血,六腑之清气,皆上注于脑。若年老体衰,积劳内伤,情志过极,饮食不节,劳欲过度,致使机体阴阳失调,气血逆乱,脑脉为之瘀阻不畅,脑失濡养而形成本病;或阴亏于下,肝阳暴张,阳化风动,血随气逆,挟火挟痰,横窜经络,蒙蔽清窍,形成本病之危重证候。归纳起来,本病的病因病机主要有如下及几个方面。

1.正气虚弱,内伤积损　年老正气衰弱是发病的主要因素。年老气血本虚,加之内伤积损,或纵欲伤精,或久病气血耗伤,或劳倦过度,使气血再衰,气虚则血行不畅,脑脉瘀阻;阴血虚则阴不制阳,风阳动越,挟气血痰火上冲于脑,蒙蔽清窍而发病。阳气者,烦劳则张,烦劳过度,易使阳气升张,引动风阳,致气血并逆而发病。

2.情志过极,化火生风　七情失调,肝气郁滞,血行不畅,瘀阻脑脉;或素体阴虚,水不涵木,复因情志所伤,肝阳骤亢;或五志过极,心火暴盛,风火相煽,血随气逆,上扰元神,神明失用而发病。

3.饮食不节,痰浊内生　过食高粱厚味,脾失健运,气不化津,反聚湿成痰,痰郁化热;或肝木素旺,木旺乘土,木旺乘土,致脾不健运,内生痰浊;或肝火内热,炼津成痰,痰热互结,风阳夹痰而横窜经络,上蒙清窍,发为本病。

总之,本病是由于脏腑功能失调,正气虚弱,在情志过极,正气虚弱,在情志过极,劳倦内伤,饮食不节,用力过度,气候骤变的诱发下,致瘀血阻滞,痰热内生,心火亢盛,肝阳暴亢,风火相煽,气血逆乱,上冲犯脑而形成本病。其病位在脑,与心、肝、脾、肾密切相关、其病机归纳起来不外风(肝风)、火(肝火、心火)、痰(风痰、湿痰、痰热)、气(气逆)、虚(阴虚、气虚、血虚)、瘀(血瘀)六端。此六端常相互影响,相互作用,合而为病。其病性为本虚标实,上盛下虚,在本为肝肾阴虚,气血衰弱;在标为风火相煽,痰湿壅盛,气逆血瘀。而阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑为其基本病机。

【辨证论治】中风病神志清楚者,诊断为中经络;意识障碍者诊断为中脏腑。缺血性卒中病多以中经络为主,急性期多为风痰瘀血,痹阻脉络;痰热腑实,风痰上扰;肝阳暴亢;风火上扰等证,亦可由痰热内盛,壅闭心神转化为中脏腑,恢复期多见气虚血瘀,阴虚风动证。

中经络

1.肝阳暴亢,风火上扰证

(1)主症:平素头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生半身不遂,肢体强痉,口舌歪斜,舌强语謇,伴眩晕头痛,面红目赤,口苦咽干,心烦易怒,便秘尿黄,舌质红,苔黄或黄燥,脉弦或弦数。

(2)治法:平肝熄风,活血通络。

(3)处方:天麻钩藤饮。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:天麻10g,钩藤20g,石决明20g,川牛膝15g,益母草10g,栀子10g,黄芩10g,杜仲15g,桑寄生15g,茯神15g,夜交藤20g。加减:若肝火偏盛者,加龙胆草10g,夏枯草10g;若热盛伤津加女贞子10g,生地黄15g,大枣皮10g,何首乌10g;心中烦热甚者加生石膏20g,龙齿20g;痰多,胸闷,恶心,苔腻,言语不利较重者为痰阻清窍,可加胆南星6g,竹沥10g,石菖蒲10g;腹胀便秘加枳实10g,大黄5g,厚朴10g。

2.风痰瘀血,痹阻脉络证

(1)主症:半身不遂,肢体拘急,口舌斜,言语不利,手足麻木,头晕目眩。舌质暗红,苔白腻,脉弦滑。

(2)治法:化痰熄风,活血通络。

(3)处方:化痰通络汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:法半夏9g,茯苓15g,白术10g,天麻10g,胆南星6g,天竺黄10g,陈皮10g,大黄3g,丹参15g。加减:上方活血化通络作用较弱,故可合用虫藤饮:地龙10g,全蝎5g,僵蚕10g,鸡血藤25g,络石藤25g,海风藤25g;肢体麻木者可加豨莶草15g;言语不利者加香附10g,石菖蒲10g;痰涎壅盛,恶心欲呕者加竹茹10g,陈皮10g;大便正常者可去大黄;兼有痰热者加浙贝母20g,黄芩10g。

3.痰热腑实,风痰上扰证

(1)主症:半身不遂,肢体强痉,口舌斜,舌强语謇或不语,头晕目眩,口黏痰多,腹胀便秘,午后烦热。舌质红,苔黄腻或黄燥,脉弦滑大。

(2)治法:通腑泄热、化痰通络。

(3)处方:星蒌承气汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:胆南星6g,瓜蒌15g,生大黄5g,芒硝(冲服)6g、甘草6g。加减:大黄、芒硝的剂量视病情而定,以大便通泄、痰热减轻为度,适时减量或停药,以免过量伤正。腑气通后,治以清热化痰、活血通络。热象明显加黄芩10g,栀子10g;阴津亏虚者去芒硝,加生地黄15g,玄参15g,麦冬15g;瘀血内阻者加虫藤饮;痰盛者加天竺黄10g,竹沥10g、僵蚕10g;热动肝风见头晕目眩者加天麻10g,钩藤20g,石决明20g,珍珠母30g。

4.气虚血瘀、脑脉痹阻证

(1)主症:半身不遂,肢体瘫软,言语不利,口舌斜,气短乏力,偏身麻木,心悸自汗,面色萎黄,舌淡紫或紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白或白腻,脉细涩或脉细缓。

(2)治法:益气活血,化瘀通络。

(3)处方:补阳还五汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄芪50g,当归15g,川芎10g,桃仁10g,红花5g,赤芍15g,地龙10g。加减:瘀血甚者加全蝎5g,鸡血藤20g,络石藤20g;上肢偏废者,加桑枝15g,羌活6g;下肢瘫软无力者加怀牛膝15g,桑寄生15g;小便失禁者加桑螵蛸10g,益智仁15g,五味子5g;兼见语言不利者加郁金10g,石菖蒲6g,远志6g;大便秘结者加火麻仁30g,肉苁蓉15g以润肠通便。

5.阴虚风动证

(1)主症:半身不遂,偏身麻木,口眼歪斜,言语不利,五心烦热,肢体麻木,眩晕耳鸣,失眠,舌质红或暗红,少苔或光剥无苔,脉弦细或弦细数。

(2)治法:滋阴潜阳、熄风通络。

(3)处方:镇肝熄风汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:加减:怀牛膝20g,代赭石20g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,炒龟甲(先煎)20g,白芍10g,天冬10g,玄参15g,川楝子10g,茵陈10g,炒麦芽15g,甘草6g。加减:肝火不盛者可去茵陈;无食后腹胀者可去麦芽;五心烦热、潮热盗汗者加黄柏10g,知母10g,地骨皮10g;腰膝酸软者加枸杞子15g,杜仲15g,女贞子10g,墨旱莲10g;心烦失眠者加珍珠母30g,夜交藤20g;若阴虚火旺,肝风内动,症见四肢抽搐者,改用大定风珠加珍珠母20g,灵磁石20g。

中脏腑

1.风火闭窍证

(1)主症:突然昏仆,不省人事,半身不遂,肢体不遂,肢体强痉,口舌斜,两目斜视或直视,面红目赤,口噤,项强,两手握固拘急,甚则抽搐,舌质红或绛,苔黄燥或焦黑。脉弦数。

(2)治法:清热熄风,醒神开窍。

(3)处方:天麻钩藤饮配合紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。7剂,每日1剂,分两次煎服。组成:天麻10g,钩藤20g,石决明20g,川牛膝15g,益母草10g,栀子10g,黄芩10g,杜仲15g,桑寄生15g,茯神15g,夜交藤20g。安宫牛黄丸1丸,2次/d。紫雪丹2丸,2次/d。加减:肝火盛者加龙胆草10g,黄连3g,夏枯草10g;抽搐者加僵蚕10g,蜈蚣1条(去头足),全蝎4g;夹痰热者加竹沥10g,天竺黄10g,石菖蒲10g;热盛迫血妄行见呕血者加生地黄10g,牡丹皮10g,大黄4g,水牛角30g;腹胀便秘者加大黄8g,厚朴10g,枳实10g。大黄、芒硝的剂量视病情而定,以大便通泄、痰热减轻为度,适时减量或停药,以免过量伤正。

2.痰火闭窍证

(1)主症:突然昏仆,不省人事,半身不遂,肢体强痉拘急,口舌斜,鼻鼾痰鸣,面红耳赤,或见抽搐,两目直视,项背身热,躁扰不宁,大便秘结。舌质红或红绛,苔黄腻或黄厚干。

(2)治法:清热涤痰,醒神开窍。

(3)处方:羚羊角汤配合至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:羚羊角3g,菊花10g,夏枯草10g,蝉蜕10g,石决明30g,龟甲20g,白芍10g,生地黄10g,牡丹皮10g,白芍10g,柴胡10g,薄荷6g。安宫牛黄丸1丸,2次/d。至宝丹2丸,2次/d。加减:痰热甚者加竹沥10g,胆南星10g;火盛者加黄芩10g,栀子10g,石膏30g;烦扰不宁者加石菖蒲10g,郁金10g,炙远志10g,珍珠母20g;大便秘结,口臭,腹胀满,潮热者加大黄6g,厚朴10g,枳实10g。大黄的剂量视病情而定,以大便通泄、痰热减轻为度,适时减量或停药,以免过量伤正。

3.痰湿蒙窍证

(1)主症:突然昏仆,不省人事,半身不遂,肢体松懈,口舌斜,痰涎涌盛,面白唇暗,四肢不温,甚则逆冷,舌质暗淡,苔白腻,脉沉滑或缓。

(2)治法:燥湿化痰,醒神开窍。

(3)处方:涤痰汤配合苏合香丸鼻饲。7剂,每日1剂,分2次煎服。法半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,竹茹10g,胆南星6g,石菖蒲10g,枳实10g,西洋参10g,甘草6g。苏合香丸1丸,2次/d。舌暗瘀斑,脉涩者加桃仁10g,红花5g,丹参10g;四肢厥冷者加制附子5g,桂枝4g,细辛3g。

4.元气衰败证

(1)主症:突然昏仆,不省人事,汗出如珠,目合口张,肢体瘫软,手撒肢厥,气息微弱,面色苍白,瞳神散大,二便失禁,舌质淡紫,或舌体卷缩,苔白腻。脉微欲绝。

(2)治法:益气回阳,扶正固脱。

(3)处方:参附汤。3剂,每日1剂,分2次煎服鼻饲。红参10g,制附子10g。加减:汗出不止者加黄芪30g,煅龙骨(先煎)30g,煅牡蛎(先煎)30g,五味子5g;兼有瘀滞者加丹参10g,赤芍10g。

后遗症

1.半身不遂

(1)主症:偏身瘫软失用,伴肢体麻木,甚则感觉完全丧失,口舌斜,少气懒言,纳差,自汗,面色萎黄,或偏侧肢体强痉而屈伸不利,或见患侧肢体水肿,舌质淡紫或紫暗,或有瘀斑,苔薄白或白腻,脉弦涩或脉细无力。

(2)治法:益气活血,化瘀通络。

(3)处方:补阳还五汤。黄芪50g,当归15g,川芎10g,桃仁10g,红花5g,赤芍15g,地龙10g。加减:患肢水肿者,可加茯苓15g,泽泻10g,防己5g;上肢偏废者加桑枝15g;下肢瘫软无力甚,兼见筋脉拘急,腰膝酸软,步履不坚者,为肝肾亏虚,可加桑寄生15g,川牛膝10g,川续断15g,炒鹿筋10g,杜仲15g;患肢强痉拘挛、屈伸不利,兼见头晕头痛,目赤耳鸣,舌质红,苔薄黄,脉弦者,当用镇肝熄风汤加减以平肝潜阳,熄风通络。药物组成:怀牛膝20g,代赭石20g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,炒龟甲(先煎)20g,白芍10g,天冬10g,玄参15g,川楝子10g,茵陈10g,炒麦芽15g,甘草6g。

2.言语不利

(1)主症:言语謇涩或失语,舌强,口舌斜,口角流涎,偏身麻木,半身不遂,舌质暗,苔腻,脉滑。

(2)治法:祛风化痰,宣窍通络。

(3)处方:解语丹。天麻15g,胆南星10g,蜈蚣1条(去头足),羌活10g,炙远志10g,石菖蒲10g,广木香8g。加减:可加丹参15g,红花5g,鸡血藤20g活血通络。若言语不利兼见心悸气短,腰膝酸软,潮热盗汗者,可用地黄饮子。

【中成药处方】

(1)步长脑心通胶囊(参见“腔隙性脑梗死”相关内容)。

(2)消栓通络胶囊(参见“腔隙性脑梗死”相关内容)。

(3)逐瘀通脉胶囊,1盒,口服,2粒/次,3次/d。组成:水蛭、桃仁、虻虫,大黄。功效:破血逐瘀,通经活络。主治:血瘀型中风病证,症见眩晕、头痛肢体麻木、舌质暗红,脉沉涩。4周为1个疗程。

(4)疏血通注射液(参见“腔隙性脑梗死”相关内容)。

(5)灯盏花素注射液(参见“腔隙性脑梗死”相关内容)。

(6)丹红注射液(参见“腔隙性脑梗死”相关内容)。

(7)注射用红花黄色素100mg,加入0.9%氯化钠溶液250ml中,静脉缓慢滴注,1次/d,14天为1个疗程。功效:活血化瘀,通脉止痛。主治:用于心血瘀阻引起的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的稳定型劳累型心绞痛,症见胸痛,胸闷,心慌,气短等。

(8)灯盏细辛注射液20～40ml加入0.9%氯化钠溶液250～500ml中,缓慢静脉滴注,1次/d。组成:为灯盏细辛经提取酚酸类成分制成的灭菌水溶液。主要含野黄芩苷和总咖啡酸酯。功效:活血祛瘀,通络止痛。主治:用于瘀血阻滞,脑卒中偏瘫,肢体麻木,口眼歪斜,语言謇涩及胸痹心痛;缺血性脑卒中、冠心病、心绞痛见上述证候者。

(9)参芎葡萄糖注射液(参见“腔隙性脑梗死”相关内容)。

(10)血栓通注射液(参见“脑出血”相关内容)。

(11)血塞通注射液(参见“脑出血”相关内容)。

(12)参麦注射液(参见“脑出血”相关内容)。

(13)参附注射液(参见“脑出血”相关内容)。

(14)醒脑静注射液(参见“脑出血”相关内容)。

(15)复方麝香注射液(参见“脑出血”相关内容)。

(16)安宫牛黄丸(参见“脑出血”相关内容)。

(17)清开灵针(参见“脑出血”相关内容)。

(三)中西医结合

【思路】脑血栓形成具有起病急、病变进展快、神经病损不可逆的特点,急性期及早实施正确的治疗方案,可显著提高临床疗效。西医目前治疗以抗凝、抗血小板聚集、降低纤维蛋白酶活性、改善脑循环为主。近年来,药理表明某些中药如丹参、川芎嗪、三七、银杏制剂等可以降低血小板聚集、改善脑血流,也具备抗凝、抗氧化自由基、改善微循环的作用,大量的临床研究证实,中西医结合治疗脑血栓形成,能更有效地促进神经功能的恢复。

中西药联合针灸、康复治疗,使用抗血小板聚集、降纤、改善循环治疗的同时,服用中药汤剂或中成药,并配合针灸治疗,鼓励患者尽早进行康复训练,常获良效。

目前,多采用中西医结合综合治疗,采取个体化的综合治疗方案,要考虑个体因素。中医的辨证论治在体现个体化治疗方面显示了一定优势,故应采用中西医结合药物治疗与其他疗法并举的多元化治疗措施。有条件者可组建由多学科医师参与的脑卒中病房,将急救、治疗和康复结合为一体,使个体治疗更具特点。

【处方】

1.处方一　静脉滴注奥扎格雷钠、丁咯地尔,配合使用活血化瘀的中药针剂(如疏血通、灯盏花素、川芎嗪注射液、参芎葡萄糖注射液等),口服蚓激酶,通过中医辨证服用相应的中药汤剂。疗程为1～2周。并邀请针灸康复科会诊以协助治疗。适于脑血栓形成急性期患者。

2.处方二　静脉滴注三磷酸胞苷、灯盏花粉注射液、奥拉西坦,同时口服小剂量阿司匹林或氢氯吡格雷、他汀类调脂药,通过中医辨证服用相应的中药汤剂或中成药,并配合针灸康复治疗。适用于脑血栓形成恢复期和后遗症期患者。

(四)注意事项

1.要使患者提高脑卒中的急症和急救意识,了解超早期治疗的重要性和必要性,发病后立即就诊。告知患者若再次出现头晕头痛、呕吐、神经功能障碍等症状,应及时就诊。一定要按医嘱定期回院复查。

2.脑梗死根据患者发病的缓急和病情进展情况可有完全性卒中、进展性卒中、缓慢进展型、可逆性缺血性神经功能缺损,入院时应向患者及家属交代病情。

3.卒中危险因素的教育。卒中的发生和再发与多种危险因素有关,分为生理学危险因素(如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等)和行为学危险因素(如吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等)。经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素,所以要劝吸烟者戒烟(动员吸烟者亲属参与劝说,提供有效的戒烟方法)、饮食宜注意清淡,避免甘肥油腻之品。针对患者的具体情况,告知其已经存在的危险因素,提出控制危险因素、预防卒中再发的建议。

4.教育患者应按医嘱坚持服药。

5.强调持续康复训练的重要性,重视心理康复,鼓励患者坚持进行康复训练,保持乐观情绪。无功能障碍或轻度功能障碍的患者,尽量从事一些力所能及的工作。

6.重视对患者家属的教育,让家庭成员充分了解患者的情况,包括功能障碍、心理问题,以便能相互适应,家属还应掌握一定的康复手段,为患者进行必要的康复训练。