后循环缺血

后循环又称椎-基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血(PCI)是常见的缺血性脑血管病,包括后循环TIA、后循环脑梗死、椎-基底动脉供血不足等。眩晕是PCI的最常见症状之一,占2/3以上,多见于中老年人,是神经内科门诊、住院就诊患者最多的疾病之一。随着我国老龄化的进展及生活水平的提高,PCI性眩晕发病率呈逐年上升的趋势,已经成为中老年人的常见病、多发病,临床表现为主观症状为主,客观体征较少,发病急骤,不但是颅内疾患引起眩晕最常见原因之一,也是脑卒中的先兆,如不系统诊治,则发展为短暂性脑缺血发作和大脑后循环脑梗死的发生而导致严重的后遗症,其复发率高达34.7%,脑梗死及TIA达5.6%。

后循环缺血性眩晕属于中医“眩晕”“眩冒”“骨繇”“呕吐”的范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.眩晕　为发作性视物或自身旋转感、晃动感,不稳感,多因头位和(或)体位变动而诱发。

2.症状　常见症状为头晕、眩晕,肢体麻木、头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。

3.体征　眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态(肢体)共济失调、构音障碍、吞咽障碍、视野缺损、声音嘶哑等,出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。

4.常见综合征　后循环短暂性脑缺血发作、小脑梗死、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性脑梗死等。

5.检查　头部CT或MIR、颈椎四位片或MIR、TCD、双颈椎动脉彩超、颞骨CT、电测听、眼震颤图、平衡和前庭功能检查等。

【治疗原则】

1.一般治疗　卧床休息,防治眩晕导致外伤发生。

2.药物治疗　倍他司汀是治疗眩晕的对症药物,口服。尼麦角林可扩张脑血管,改善后循环缺血,阿司匹林抗血小板聚集。

【治疗方案】

1.推荐方案　倍他司汀12mg,口服,3次/d。阿司匹林100mg,口服,每晚1次。

2.可选方案　天麻素注射液0.6g加入0.9%氯化钠溶液注射液或5%葡萄糖注射液250ml中,静脉注射。或使用改善脑循环药物如长春西汀注射剂、丁咯地尔注射液等。

临床经验:后循环缺血患者可行全脑血管造影术,如发现中重度狭窄,建议行介入治疗(介入血管支架)或手术治疗(动脉内膜切除术、旁路手术),在凝血功能正常情况下,加强抗血小板聚集药物及抗凝药物等。

(二)中医

【病因病机】《黄帝内经》中有关眩晕病机的论述很多,归纳起来肝血不足(《素问·腹中论》)、肝阳上亢(《素问·生气通天论》)、肝火上炎(《素问·六元正纪大论》)、肝阳虚馁《素问·至真要大论》)、脑髓亏损(《灵枢·海论》)、阴失和(《灵枢·五乱篇》)、肾虚水泛(《素问·至真要大论》)、肾阴亏损(《素问·厥论》)、心火亢盛(《素问·至真要大论》)、心阳不振(《素问·至真要大论》)、心肺气虚(《灵枢·口问篇》)、瘀血内阻(《灵枢·厥病篇》)等。金元四大家对眩晕的论治各有其特点:刘完素责之于肝,注外风、内火合而为病;张从正责之于肝、肺,注重肝风、五行乘侮,肝阳亢奋,阳亢生风而致眩;朱丹溪责之于脾胃注重痰、虚,痰瘀内阻,脑窍失养,脑髓不充而致眩;李东垣也责之于脾胃,脾气虚损其升清之力不足,脾气虚陷则运化失职,清浊升降失调,清浊不干,发为眩晕。

张仲景认为痰饮是眩晕的重要致病因素之一,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》认为“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中强调“无痰则不作眩”,提出了痰水致眩学说。痰既是病理产物,又是致病因素。痰形成的原因很多,如体质虚弱,中气不足,由于脾虚不运,可以使水湿停留,凝聚为痰;脾胃薄弱,宿滞逗留,损伤脾胃,或恣食生食、瓜果,中阳被伤,或因热病饮水过多脾运不及等均可使水湿停留,聚集为痰;恣食肥甘,胃中浊气郁蒸,酿湿生热也可以化为痰浊;肺失宣肃,通调失司,津液不行,停聚成痰;肾阳不足,蒸化无力,水液内停为痰,或肾阴不足,阴虚火旺,炼液为痰;肝失疏泄,气滞水停为痰,或肝郁气滞,郁热、郁火炼液为痰。痰一旦形成之后,随气血运行,又成为致病因素,引发其他多种疾病。痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,蒙闭清窍,清窍失养,就发为眩晕。瘀和痰一样,既是病理产物,也是致病因素。瘀血形成的原因很多,如气虚或气滞不能推动血液的正常运行;寒邪客于血脉,使血脉涩滞;热邪煎灼津液,血液凝结;情志郁结,气滞;亦可由内外伤伤及血脉,恶血内留,以及患者体弱,气虚无力推动血行所致等。由于痰和瘀在生理上津血同源,相互滋生,从而决定了病理上因痰致瘀的相互交结的格局。

【辨证论治】

1.肝阳上亢证

(1)主症:眩晕伴面红目赤,口苦易怒,重者肢麻震颤,眩晕欲仆,头痛,语言不利,恶心呕吐,舌红苔黄,脉弦数。

(2)治法:平肝潜阳,熄风定眩。

(3)处方:天麻钩藤饮加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:天麻10g,钩藤15g,石决明20g,川牛膝10g,益母草10g,黄芩10g,栀子10g,杜仲15g,桑寄生15g,茯神10g,夜交藤15g,甘草6g。加减:阴虚甚者加生地黄、麦冬、玄参、何首乌、白芍;若兼肝郁气滞加佛手、合欢皮、郁金、白芍等;便秘者加大黄、芒硝;心悸、多梦失眠甚者,重用茯神、夜交藤,加远志、酸枣仁、琥珀;眩晕欲仆、手足麻木或震颤者,有阳化风动之象,加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、羚羊角等镇肝熄风之品。

2.痰浊中阻证

(1)主症:眩晕伴头重昏蒙,胸闷作恶,脘腹痞满、纳呆神疲,或时吐痰涎,舌体胖大,边有齿痕,苔白腻,脉弦滑。

(2)治法:燥湿化痰,健脾和胃。

(3)处方:半夏白术天麻汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:半夏10g,白术10g,天麻10g,陈皮10g,茯苓10g,生姜3片,大枣3枚,甘草6g。加减:呕吐频繁者加代赭石、竹茹;脘闷腹胀纳呆者加砂仁、白蔻仁;肢体沉重者,苔腻者加藿香、佩兰;耳鸣重听者加石菖蒲、郁金。

3.瘀血阻窍证

(1)主症:眩晕伴头痛如刺,痛有定处,心悸,失眠,健忘,耳聋耳鸣,面色黧黑,唇舌紫暗或舌有瘀斑,脉弦涩或细涩。

(2)治法:祛瘀生新,通窍活络。

(3)处方:通窍活血汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:归尾10g,生地黄15g,桃仁10g,红花5g,赤芍10g,川芎10g,麝香1g,生姜3片,大枣2枚。加减:瘀甚者加全蝎、地龙、蜈蚣等;若神疲乏力、少气自汗等气虚者加黄芪30～60g;若兼有畏寒肢冷者加附子、桂枝;若遇风加重者重用川芎,加荆芥、防风、白芷、天麻。

4.肾精不足证

(1)主症:眩晕耳鸣,遗精带下,腰膝酸软,精神萎靡,舌淡,体胖,或舌红苔薄白,或少苔无苔,脉沉细无力或细弱。

(2)治法:补肾填精。

(3)处方:大补元煎加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄15g,山药20g,枣皮10g,枸杞子10g,杜仲15g,人参10g,当归10g,甘草6g。加减:偏于肾阳虚,症见畏寒肢冷者,加鹿茸或鹿角胶、炮附子、肉桂;若偏于肾阴虚,症见面色潮红、五心烦热、盗汗者,加知母、黄柏、女贞子、墨旱莲、何首乌等。

5.气血亏虚证

(1)主症:眩晕,动则加剧,遇劳则发,神疲懒言,气短乏力,面色少华,纳差,舌质淡胖,苔薄白,脉细弱。

(2)治法:益气养血健脾。

(3)处方:归脾汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参10g,黄芪10g,当归10g,白术10g,茯苓10g,远志10g,酸枣仁10g,木香6g,龙眼肉10g,炙甘草6g。加减:血虚甚者加熟地黄、阿胶;自汗者加防风、浮小麦;泄泻、便溏者加泽泻、白扁豆;气虚及阳兼见阳虚症状者加桂枝、干姜;心悸怔忡、不寐者重用酸枣仁,加柏子仁、远志、茯神。

【中成药处方】

(1)天麻素注射液,0.5g或0.6g,加入0.9%氯化钠溶液注射液或5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。组成:天麻素。主治:眩晕症如后循环缺血、椎-基底动脉供血不足、前庭神经元病等。

(2)复方天麻片,1盒,口服,3片/次,早、晚各1次。组成:天麻、五味子、麦冬。功效:健脑安神。主治:适用于失眠健忘,神经衰弱,以及高血压引起的头晕头痛。

(3)晕痛定胶囊,1盒,口服,3粒/次,3次/d。组成:川芎,蜜环菌粉。功效:镇静,止痛。主治:适用于眩晕头痛。

(4)养血清脑颗粒,1盒,开水冲服,1袋/次,3次/d。组成:当归、川芎、白芍、熟地黄、钩藤、鸡血藤、夏枯草、决明子、珍珠母、延胡索、细辛。功效:养血平肝,活血通络。主治:用于血虚肝亢所致头痛、眩晕眼花、心烦易怒、失眠多梦等。

(三)中西医结合

【思路】后循环缺血如不系统诊治,易发展为短暂性脑缺血发作和大脑后循环脑梗死等严重的后果,其复发率高达34.7%。近年来,大量的中西医结合临床研究证实,中西医结合治疗后循环缺血的效果确切,中西医结合治疗后循环缺血性眩晕患者较之单纯西医或中医治疗更有效。

1.中西药联合改善脑循环　本病多见于中老年人,其椎-基底动脉及分支发生动脉粥样硬化,血液黏度增高,血流缓慢,血液呈高凝状态或微血栓形成状态,导致脑部血液循环障碍,血流阻力增加,脑组织灌注减少,最终影响脑的前庭功能而导致眩晕等症。因此,该病的治疗应以改善脑部血液循环、增加脑组织供氧、改善和恢复前庭功能为基本治疗。天麻素联合西药能改善脑循环,改善血液流变性、促进细胞能量代谢、增强抗损伤能力、拮抗兴奋性氨基酸神经毒性作用及保护神经细胞膜、维持细胞膜稳定性的作用。

2.西药抗凝、抗血小板聚集,中药活血化瘀通络　阿司匹林100mg,口服,配合活血化瘀中药补阳还五汤加减及中成药如川芎嗪注射液、疏血通注射液等活血化瘀、通经活络。

【处方】

1.处方一　倍他司汀12mg、尼麦角林10mg,阿司匹林100mg,联合天麻素注射液静脉输注。能改善症状。

2.处方二　阿司匹林100mg,每晚1次,加疏血通注射液6ml或川芎嗪注射液0.12g,联用12天等。中药配合补阳还五汤7剂,每日1剂,分2次煎服。

补阳还五汤:黄芪60g,当归10g,川芎10g,地龙10g,桃仁10g,红花6g,赤芍10g。

(四)注意事项

1.除药物治疗外,需注意低盐低脂饮食,适量运动,戒烟限酒,消除病因。

2.阿司匹林的不良反应:长期服用阿司匹林可造成胃、十二指肠溃疡病和出血性胃炎,并引起上消化道大出血。这是因为阿司匹林可直接损伤胃黏膜,抑制对胃黏膜具有保护作用的前列腺素合成,干扰胃黏膜屏障的形成,导致氢离子回渗损伤胃黏膜,从而引起消化道出血。因此要严格掌握长期服用阿司匹林的适应证和剂量,杜绝滥用;尽量选用肠溶剂型,可减少其对胃黏膜的损伤;需长期应用者可同时应用黏膜保护剂或制酸剂等。需要注意的是患者用药一定要在医生的指导下进行,如用药过程中出现上腹不适、疼痛、粪便变黑等情况,要及时去医院检查、治疗。

3.注意阿司匹林的抵抗现象。某些人即使长期服用阿司匹林,并不能完全预防血栓性疾病的发生,这是因为血栓形成是一个非常复杂的过程,有很多的因素参与,并非只有花生四烯酸代谢一条途径。如果确认患者为阿司匹林抵抗,长期服用阿司匹林是没有疗效,又有不良反应,应在医生的指导下选择其他抗血小板药物。

4.长期服用阿司匹林、氯吡咯雷等抗血小板聚集药物,可出现其他部位出血,如脑出血,严重时甚至会危及生命。某些哮喘患者服用阿司匹林可能诱发哮喘,有血友病、血小板减少性紫癜的患者禁用阿司匹林。合用华法林、肝素和其他抗血小板药物要慎重考虑,一定要在医生的指导下调整剂量,监测凝血指标。