蛛网膜下腔出血头痛多久能好

蛛网膜下腔出血(SAH)是各种原因的颅内出血,导致血液流入蛛网膜下腔,引起脑膜刺激征及其他症状的一种急性出血性脑血管病的统称。临床上可分自发性与外伤性两类,自发性又分为原发性和继发性两种。由各种原因引起脑表面或脑底部软脑膜血管破裂,大量血液直接流入蛛网膜下腔者,称为原发性蛛网膜下腔出血;因脑实质内出血,血液流入蛛网膜下腔者,称继发性蛛网膜下腔出血。临床上一般指的是原发性蛛网膜下腔出血,约占急性脑血管病的15%。中医属于“头痛”“真头痛”“呕吐”等范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　常有脑血管畸形、脑动脉瘤、脑动脉硬化、动脉炎、血液疾病等病史。该病各年龄均可发病,以青壮年多见。部分患者以往有头痛发作史。少数发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈强直,称为前兆渗漏,与动脉瘤微量出血有关。多在情绪激动、剧烈运动、过度疲劳或用力排便等情况下急骤发病(数秒或数分钟内发生),但也可发生在睡眠时。

2.症状

(1)急性起病者

①头痛与呕吐:是本病常见而重要的症状。多为急骤起病,主诉剧烈难以忍受的头痛,头痛分布于前额、枕后或整个头部,并可放射至枕后、颈部、肩部、背部、腰部,并持续不易缓解或进行性加重,头痛持续时间一般1～2周,以后逐渐减轻或消失。头痛发病率为70%～100%。老年人头痛较轻,偶可主诉头晕或眩晕。半数以上的患者伴恶心及呕吐,多为喷射性呕吐。

②意识障碍和精神症状:多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。危重者可有谵妄,不同程度的意识模糊及至昏迷,多为起病后立即发生。持续时间可自数分钟至数天。老年人意识障碍较重。

少数病者有癫痫发作,可发生在出血时或出血后,表现为全身性或部分性发作。个别患者可以癫痫发作为首发症状。部分患者有精神症状,表现为欣快感、谵妄、幻视、幻听、精神运动性兴奋等。

(2)迟发性神经功能缺损:迟发性神经功能缺损或称作后期并发症:包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。再出血以5～11天为高峰,81%发生在1个月内。临床表现为,在病情稳定好转的情况下,突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征亦可重新出现。血管痉挛通常在出血后3～5天发生,持续1～2周,表现为病情稳定后有出现神经系统定位体征和意识障碍。脑血管痉挛严重时可导致脑梗死,主要表现为蛛网膜下腔出血症状好转后又出现恶化或进行性加重;意识状态好转后又加重至嗜睡或昏迷;出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统局灶体征;出现头痛呕吐等颅内压升高症状;腰穿无再出血的表现。蛛网膜下腔出血后一周左右,可见脑室开始扩大,发生急性或亚急性脑室扩大和脑积水。晚期可出现正常颅压脑积水表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。

(3)并发症

①急性梗阻性脑积水:急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症,是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件,使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高,是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。发生急性梗阻性脑积水,提示预后不良。如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高,提示急性梗阻性脑积水,应立即行脑室引流,有时可转危为安。急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外,常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。

②正常颅压脑积水(NPH):是指患蛛网膜下腔出血后几周或几年后出现脑室扩大,是因多种原因所致的临床综合征,又称隐匿性脑积水、低压力性脑积水、交通性脑积水或脑积水性痴呆。正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系统以外,即在脑基底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊液正常流向上矢状窦者,均可引起正常颅压脑积水。正常颅压脑积水的三大主征为精神障碍、步态异常和尿失禁。还可出现性格改变、癫痫、锥体外系症状、强握反射、吸吮反射等。晚期双下肢发生中枢性瘫痪。

3.体征

(1)颈项强直及脑膜刺激征:是本病的主要阳性体征。起病数小时后出现,3～4周后消失。少数患者出现较晚。脑膜刺激征的强度取决于出血量的多少、位置和年龄。60岁以上的老年人,脑膜刺激征不明显,但意识障碍却较重,应引起注意。

(2)神经系统定位体征:分为早期定位体征和晚期定位体征。

①早期出现的神经系统定位体征:是指出血后短时间内出现的体征,常提示外侧裂中的大脑中动脉破裂,血液流入脑实质内。临床表现可有眼睑下垂、眼球运动障碍、轻偏瘫、四肢瘫,偏身感觉障碍等。肢体瘫痪是由于出血量较大或血肿压迫脑组织或血管痉挛甚至脑梗死所致。其体征出现在发病的初期,持续时间相对较短,随着病情的好转,瘫痪亦逐步好转。

②晚期出现神经系统定位体征:是指发生于出血3天以后,一般在4天至3周,最常见于出血后第5～10天或以内,可持续2周左右,绝大多数于1个月内恢复正常,少数也有达数月之久,常提示为脑血管痉挛所致。

(3)眼底改变:蛛网膜下腔出血后可有在视盘周围、视网膜前的玻璃体下出血。可发生在一侧或两侧,从靠近中央静脉的视网膜和视网膜前间隙向他处扩散,外形可呈片状、条纹状、斑点状或火焰状。视网膜前出血后,紧接着可以发生玻璃体局限性或普遍性出血,引起视物模糊或黑朦。

4.检查

(1)头颅CT:是诊断SAH的首选方法,CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置:如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血;大脑中动脉段多见外侧裂积血;前交通动脉段则是前间裂基底部积血;而出血在脚间池和环池,一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况,有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。

(2)脑脊液(CSF)检查:通常CT检查已确诊者,腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长,CT检查可无阳性发现,而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现,且示新鲜出血,如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬细胞等,则提示已存在不同时间的SAH。

(3)脑血管影像学检查:有助于发现颅内的异常血管。

①脑血管造影(DSA):是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法,阳性率达95%,可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害,如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等,因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期,即出血3天内或3周后进行为宜。

②CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA):是无创性的脑血管显影方法,主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查,动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。

(4)其他:经颅超声多普勒(TCD)动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛(CVS)倾向和痉挛程度的最灵敏的方法;局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化,可用于继发脑缺血的检测。

【治疗原则】蛛网膜下腔出血(SAH)的治疗分手术治疗和内科治疗两种。手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法。因此除病情严重,年龄太大或伴有其他严重并发症者外,应不失时机地进行手术治疗,尤其是脑血管瘤、血管畸形者更为必要。不能手术者,内科治疗也十分重要。其内科治疗原则:制止继续出血,防治继发性脑血管痉挛,降低颅内压,减轻脑水肿,去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。本节主要详细论述内科治疗的方法。

1.一般治疗　SAH患者应监护治疗,绝对卧床休息4～6周,床头抬高15°～20°,避免搬动,病房保持安静、舒适和暗光,杜绝不必要的探视。避免引起血压及颅压增高的诱因,如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等,以免发生动脉瘤再破裂。保持大便通畅,便秘者,给予缓泻药和润肠药。卧床期间给予气垫床。

2.药物治疗

(1)对症支持治疗:头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静、镇痛药物,避免使用影响呼吸与意识观察的药物。痫性发作时可短期应用抗癫痫药如地西泮、卡马西平或丙戊酸钠。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注。

(2)控制血压:血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以,要注意控制血压。去除疼痛等诱因后,如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg,可在血压监测下使用短效抗高血压药使血压下降一般要保持在平时水平,最好不超过160/100mmHg,但不能降得太低,以防脑供血不足。在药物选择上,近年来多主张选用钙拮抗药,如硝苯地平、尼莫地平等药物。这类药物不仅可控制血压,还可通过血-脑屏障,选择性扩张脑血管,解除脑血管痉挛。

(3)降低颅内压和防治脑疝形成:SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿,患者常表现剧烈头痛和意识障碍等,应积极治疗。可用20%甘露醇、呋塞米和人血清蛋白等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流,挽救患者生命。

(4)预防再出血:抗纤溶药可抑制纤溶酶形成,推迟血块溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸)4～6g加于0.9%生理盐水100ml中,静脉滴注,15～30分钟内滴完,再以1g/h剂量静脉滴注12～24小时;之后24g/d,持续3～7天,逐渐减量至8g/d,维持2～3周;肾功能障碍者慎用,不良反应为深静脉血栓形成。氨甲苯酸(止血芳酸)0.4g缓慢静注,2次/d。巴曲酶、维生素K3等。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率,但同时也增加脑血管痉挛和脑梗死的发生率,建议与钙通道阻滞药同时使用。

(5)防治脑动脉痉挛:脑血管痉挛是在SAH后,颅底容量大血管迟发性收缩,常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程,出血后3～5天开始,5～14天狭窄到最大,2～4周后逐渐恢复。约50%病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损,可缓解或发展为脑梗死。15%～20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损,临床状况良好的患者(Hunt&Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)应尽早给药(10～20mg,静脉滴注,1mg/h,连续14天),此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损。最近的研究表明,尼莫地平还能降低Ⅳ、Ⅴ级患者的病死率和致残率。在上述剂量下,一些患者会出现低血压,可减慢速度或减量。

(6)脑脊液置换术:患者剧烈头痛,用一般镇痛药难以控制时,可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗,每次缓慢放出血性脑脊液10～20ml,每周2次,可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率,降低颅内压,应注意诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险,严格掌握适应证,并密切观察。

(7)抗纤溶治疗:最常用的抗纤溶药是6-氨基己酸,通常每天24g,连用3天。3天后改为8g,1次/d,维持3周或维持到手术前。然而,必须注意抗纤溶治疗可能会并发脑缺血,需同时联合应用钙拮抗药。

3.外科手术治疗　临床状况良好(Hunt&Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)的患者应尽早手术(最好发病后3天内或3周后)。需明确动脉瘤的部位、引起出血的动脉瘤、患者临床分级。动脉瘤手术可及且无影响手术的内科疾病,临床状况良好(Hunt& Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)的患者应尽早手术(最好入院后24小时以内)。对于不适合手术的病例,可考虑血管内治疗。Hunt& Hess分级Ⅳ、Ⅴ级别的脑积水患者需急诊脑室引流。脑内血肿的Ⅳ、Ⅴ级患者,应手术清除血肿、急诊夹闭动脉瘤以挽救生命。而对此类患者手术治疗出血源,预后将更差。若出现严重的血管痉挛伴梗死,应推迟手术。

4.并发症及其处理

(1)脑积水:①SAH后约20%的病例并发急性(梗阻性)脑积水(72小时内脑室扩大)。推荐脑室引流术,尽管会增加再出血和感染。处置方法:观察24小时;脑脊液置换;脑室引流。②SAH后常发生慢性(交通性)脑积水。推荐对症状性患者行暂时或永久性脑脊液引流。

SAH后常发生脑室扩大,病因通常为脑室内出血导致梗阻性脑积水;SAH急性脑积水更多地发生在临床症状重的患者。诊断依赖于影像学检查,许多患者无症状,只有一部分病例需分流术改善临床状态。

对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者,一般推荐脑室引流术;50%～80%的此类病例引流术后有不同程度的改善。

(2)再出血:减少可能引起再出血的因素。患者需卧床,减少刺激。使用镇痛药控制疼痛。使用镇静药。规律使用大便软化剂和缓泻剂。这些措施目的是避免血压升高,以免颅内压升高引起再出血。如果可能,手术是最好的预防再出血的方法。

(3)低钠血症:建议SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体。对最近发生SAH患者监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、液体平衡、体重,以评估容量状态。出现容量下降的趋势应补液纠正。避免使用低渗液体,因其会导致低血钠;不要通过限制液体治疗低血钠。

【治疗方案】

1.推荐方案　①20%甘露醇125ml,静脉滴注,每6～8小时一次,连续7天;甘油果糖250ml,静脉滴注,每12小时一次,连续7天;(与甘露醇交替使用)。②6-氨基己酸6.0g溶于0.9%氯化钠溶液250ml中,静脉滴注,每6小时一次,连续3天;逐渐减量为6-氨基己酸4.0g溶于0.9%氯化钠溶液250ml中,静脉滴注,每12小时一次,连续2～3周。③尼莫地平10mg溶于0.9%氯化钠溶液250ml中,静脉滴注(缓慢>8小时),1次/d,连续7～14天。④10%氯化钾10ml,口服,3次/d。

2.可选方案　①20%甘露醇125ml,静脉滴注,每6～8小时一次,连续7天;20%人血白蛋白50ml,静脉滴注,1次/d,连续7天;呋塞米注射液40mg,静脉给药(输白蛋白后),1次/d,连续7天。②抗血纤溶芳酸0.2g溶于0.9%氯化钠溶液250ml中,静脉滴注,1次/d,连续2～3周。③尼莫地平40mg,口服,每6小时一次,连续3周。

临床经验:

1.蛛网膜下腔出血患者在发病最初的几个小时通常会有轻度发热(不超过38.5℃),考虑由于蛛网膜下腔炎症反应所致,若体温超过38.5℃或脉搏增高,应考虑感染,可适当运用抗生素治疗。

2.蛛网膜下腔出血患者常有痫性发作的可能,但目前无证据表明预防性抗癫痫药物的治疗能降低癫痫的发生率和病死率,故不支持将抗癫痫药物作为预防治疗。

3.镇痛药:对于出血性疾病引起的头痛避免使用水杨酸类药物,通常可使用罗通定、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、地西泮之类效果缓和的镇痛镇静药物。如果疼痛严重,需要加用阿片制剂(曲马朵)缓解疼痛,当颅内压较高或呼吸不规则时,禁用对呼吸有抑制作用的吗啡、哌替啶等。

4.防治脑动脉痉挛,预防继发性脑缺血:临床上由于尼莫地平静脉注射费用较高,可口服尼莫地平60mg,每4小时一次,连用3周,如患者不能吞咽,可鼻饲给药。

5.85%的蛛网膜下腔出血是动脉瘤破裂引起的,10%是非动脉瘤性中脑周围出血,这种出血预后相对较好。

6.若发病在72小时以内,应尽快完成DSA检查,明确蛛网膜下腔出血的病因。若发现动脉瘤,应尽快进行动脉瘤填塞术或开颅血管夹闭术。

7.对于蛛网膜下腔出血合并轻度或中度急性脑积水的患者,应先行内科治疗,可给20%甘露醇、少量肾上腺皮质激素及利尿药,降低颅内压,改善脑水肿,亦可同时给予乙酰唑胺等药物减少脑脊液的分泌。

8.抗纤溶药物尽管用药剂量和疗程尚未统一,一般主张必须维持3周,对动脉瘤破裂所致出血,则应更长些,停药宜采取逐渐减量法。肾功能不全者、孕妇应慎用。

(二)中医

【病因病机】本病有内因外因之分:脏腑功能失调,气血亏虚,形成风、火、痰、瘀等病理产物,是本病发病的内因;五志过极,饮食不节,劳伤过度,气候骤变等是本病发病之外因。内外两因相合,致气血逆乱,血液不循常道,溢于脑内而发病。总之,本病病位在脑,涉及心、肝、肾诸脏;病机有虚(阴虚)、火(肝火、心火)、风(肝风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端,但其基本病机是气血逆乱,上犯于脑。

1.肝阳暴亢　情志过极,或性情急躁,或恼怒忧思,郁而化火,心肝火旺,灼伤肝阴,肝阳偏亢,风煽火炽,气血逆乱,上冲于脑,脑脉破裂发为本病。

2.虚火上扰　肝为刚脏,体阴用阳,内寄相火,赖肾水以濡养。若房劳过度,精血暗耗;或年老体衰,肝肾渐亏;或素体阴虚,阳有余而阴不足,阴不制阳,相火妄动,虚火内生,上扰清窍则头痛头晕;虚风横穿经络,可见半身不遂,口舌歪斜,言语不利。

3.痰浊蒙窍　素体气弱痰盛,复因劳累、过食辛辣烟酒及情志不调而引动痰湿,痰湿上犯,蒙蔽清窍,遂致本病,故见头重痛,甚至突然昏仆,不省人事。

4.气滞血瘀　平素七情失调,忧郁恼怒,情志不舒,肝气郁滞,疏泄失司,日久气滞则血液运行不畅,瘀血内生。瘀血阻窍,血不归经,溢于脑脉之外,故发为本病,症见头痛部位固定如针刺者。

5.元气败脱　久病脏腑精气衰竭,复因情志失调、饮食不节等诱发,致阳浮于上,阴竭于下,阴阳离绝,元气衰败,神失所守,四肢百骸失于真气濡养,故发为本病。

【辨证论治】本病的治疗,急则治其标,以止血止痛为先,再予平肝熄风,清火开窍。

1.肝阳暴亢证

(1)主症:多有情绪激动、用力等诱因,突发头痛,疼痛剧烈,痛如刀劈,伴有恶心呕吐、烦躁激动、眩晕、面红目赤,烦躁易怒,或半身不遂,肢体强痉,言语不利,甚至不省人事。舌红或绛,苔黄或黄燥。脉弦或弦数。

(2)治法:镇肝熄风,平肝潜阳。

(3)处方:镇肝熄风汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:怀牛膝15g,代赭石(先煎)15g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,生龟甲(先煎)30g,白芍15g,玄参10g,天冬15g,川楝子10g,生麦芽20g,茵陈20g,甘草5g。加减:神志不清,表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黄各12g;谵语妄动者加黄连3g,竹叶、莲子心各10g;大便秘结者加大黄6g,玄明粉(包煎)15g;抽搐项强甚者加天麻10g,全蝎5g,僵蚕10g,羚羊角粉3g;若痰多黄稠者,加胆南星6g,竹沥10ml;若头痛甚剧,胁痛,口苦面红,便秘溲赤,苔黄,脉弦数,肝火偏旺者,宜加用清肝泄火之品如龙胆草6g,栀子10g;若不省人事者先灌服(或鼻饲)安宫牛黄丸,以辛凉开窍;继用羚羊角汤加减清肝熄风,育阴潜阳。

2.虚火上扰证

(1)主症:头胀痛,头晕耳鸣,肢体麻木或半身不遂,口舌歪斜,言语不利,五心烦热,失眠,舌红少苔,脉弦细。

(2)治法:滋补肝肾,清热降火。

(3)处方:知柏地黄丸。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:知母10g,黄柏10g,山药20g,山茱萸15g,牡丹皮10g,熟地黄20g,茯苓15g,泽泻15g。加减:目干眼涩,虚热较甚者,加大知母、黄柏用量,并加用枸杞子10g,菊花15g,地骨皮15g;肢体麻木或半身不遂,加全蝎5g,蜈蚣1条,地龙10g;心烦失眠,夜寐不安者加柏子仁、炒酸枣仁各15g,黄连3g,阿胶10g;颈项强直,四肢抽搐者,可改用大定风珠加珍珠母30g,灵磁石20g。

3.痰浊蒙窍证

(1)主症:突然发病,头痛剧烈,伴有恶心呕吐、嗜睡或神志昏迷,项背强直,或肢体抽搐,可伴有头晕谵妄,痰涎涌盛。舌暗淡,苔白腻,脉弦滑。

(2)治法:燥湿化浊,涤痰通窍。

(3)处方:羚角钩藤汤合温胆汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:羚羊角粉3g,生地黄15g,钩藤20g,菊花10g,茯神10g,白芍15g,制天南星6g,制半夏9g,枳实10g,茯苓15g,陈皮10g,石菖蒲6g,人参10g,竹茹10g,甘草5g。加减:若头痛剧烈,加川芎10g、石决明15g;恶心呕吐,加生姜3片;谵妄,加石菖蒲10g,郁金10g;痰热明显者加黄芩10g,生大黄6g,天竺黄15g;纳谷不香者加炒白术10g,鸡内金10g,炒谷芽、炒麦芽各15g;痰多清稀者加苍术、厚朴各12g;颈项强直者,加全蝎、蜈蚣各6g,石决明(先煎)30g,僵蚕8g。眩晕甚者加天麻10g,钩藤20g,白术10g;气虚症状突出者,可加黄芪15g,川芎10g,以益气活血;痰浊闭窍,神志不清者急用苏合香丸温开水化开灌服(或鼻饲),以温开通窍;继用羚角钩藤汤合温胆汤加减。

4.气滞血瘀证

(1)主症:头痛如刺,眩晕时作,肢体麻木,或半身不遂、口眼歪斜,舌暗红,或舌有瘀斑、瘀点,或舌下脉络曲张,苔薄白,脉弦细。

(2)治法:疏肝解郁,行气活血化瘀。

(3)处方:血府逐瘀汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:柴胡6g,枳壳10g,桔梗10g,当归15g,川芎10g,赤芍10g,生地黄15g,桃仁6g,红花5g,甘草5g。也可选用通窍活血汤。加减:头痛难忍者加三七6g,延胡索10g;若肢体麻木加豨莶草15g,鸡血藤20g,络石藤20g;若言语不利加石菖蒲6g,炙远志6g。

5.元气败脱证

(1)主症:神昏或昏愦,肢体瘫软,呼吸微弱或不规则呼吸,目合口开,汗出肢冷,二便自遗,脉沉弱或沉微。

(2)治法:益气固脱,回阳救逆。

(3)处方:独参汤或参附汤。3剂,每日1剂,频频鼻饲。组成:红参30g,附子9g。若汗出淋漓,加煅龙骨(先煎)30g,煅牡蛎(先煎)30g,五味子5g以敛汗固脱。

【中成药处方】

(1)安宫牛黄丸,1盒,口服,1丸/次,2次/d。组成:牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片。功效:清热解毒,镇惊开窍。主治:用于神昏谵语;中风昏迷及脑炎、脑膜炎、脑出血、败血症见上述证候者。

(2)苏合香丸,1盒,口服,1丸/次,2次/d。组成:苏合香、安息香、冰片、水牛角浓缩粉、麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香(制)、荜茇、白术、诃子肉、朱砂。功效:芳香开窍,行气止痛。主治:用于中风,中暑,痰厥昏迷,心胃气痛。

(3)安脑丸,1盒,口服,1丸/次,2次/d。组成:人工牛黄、珍珠、冰片、黄连、郁金、黄芩、栀子、猪胆汁粉、雄黄、朱砂。功效:清热解毒,醒脑安神,豁痰开窍,镇惊熄风。主治:用于高热神昏,烦躁谵语,抽搐痉厥,中风窍闭,头痛眩晕。亦用于高血压及一切急性炎症伴有的高热不退,神志昏迷等。

(4)参麦注射液,10～60ml/次,1次/d或急症必要时用,用5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注,或遵医嘱。组成:红参、麦冬。功效:益气固脱,养阴生津。主治:用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。

(5)参附注射液,20～100ml/次,1次/d或急症必要时用,用5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注,或遵医嘱。组成:红参、黑附子。功效:益气温阳,回阳救逆。主治:气虚、阳虚所致厥证、脱证及各种慢性病见有阳虚(气虚)症状者等。

(6)醒脑静注射液,10～20ml/次,1次/d,用5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注,或遵医嘱。组成:麝香、栀子、郁金、冰片。功效:清热泻火,凉血解毒,开窍醒脑。主治:用于热入营血,内陷心包,所致神昏谵语。

(7)复方麝香注射液,10～20ml/次,1次/d,用5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注,或遵医嘱。组成:人工麝香、郁金、广藿香、石菖蒲、冰片、薄荷脑。功效:豁痰开窍、醒脑安神。主治:痰热内闭所致的中风昏迷。

(三)中西医结合

【思路】本病属危、急、重疾病,首当西医抢救而不能丝毫犹豫。急性期,西医目前治疗以降颅内压、防止脑血管痉挛及再出血为主;中医此时也可辨证参与。现代医学也表明,中药在治疗本病方面,也有减轻脑水肿、缓解脑血管痉挛的作用。而恢复期配合针灸治疗可促进神经功能的恢复。故中西医结合治疗本病疗效更佳。

1.中西药联合针灸治疗　急性期嘱患者绝对卧床休息,避免用力和情绪激动。西医以降颅压、防止再出血、缓解脑血管痉挛为主,兼以止痛、控制血压、防治并发症等对症治疗。必要时可行腰椎穿刺并放脑脊液治疗以减轻颅内压。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后,若是脑动脉瘤破裂引起的出血还可以行动脉瘤栓塞术。中医在急性期可通过辨证使用中药汤剂或中药针剂(醒脑静注射液、复方麝香注射液、痰热清注射液、参麦注射液、参附注射液)。恢复期避免诱发再出血的各种因素,仍以缓解脑痉挛、促进神经功能恢复等对症治疗。中医在使用中药汤剂或中药针剂基础上,还可配合针灸治疗。

2.西药突击治疗控制血压,中药活血化瘀以促进恢复　先用尼莫地平或氟桂利嗪等控制血压,以缓解病情,再以中药针剂配合以活血化瘀,促进恢复期或者后遗症期病情的恢复。这样联合运用,既有效地发挥了西药的优势,而且也突出了中药特色,减轻西药的不良反应及西药的用量。

【处方】

1.处方一　静脉滴注氨基己酸、尼莫地平,交替使用甘露醇和甘油果糖,可辨证使用中药针剂和中药汤剂。并邀请针灸医师会诊以协助治疗。疗程为2～3周。出血量较多,颅内压高者使用腰椎穿刺并放脑脊液治疗。适于蛛网膜下腔出血急性期患者。

针刺取双侧内关穴,采用捻转提插相结合,用泻法施术1分钟;接着刺人中,用雀啄方法,至患者流泪;最后配以昆仑、太冲、列缺、阿是穴、率谷、风池等穴,针用泻法,留针3～5分钟。

2.处方二　口服尼莫地平或氟桂利嗪,控制血压,同时使用作用比较缓和的活血化瘀中药针剂(如银杏叶提取物注射液、丹参多酚注射液、参芎葡萄糖注射液),通过中医辨证服用相应的中药汤剂或中成药,并配合针灸康复治疗(具体方案参照脑出血)。

(四)注意事项

1.突发头痛是蛛网膜下腔出血最有特征的临床症状,还有项强、颈部疼痛、畏光、恶心呕吐、意识丧失和痫性发作。如果有这样自觉的症状,应尽快求医。蛛网膜下腔出血的最初误诊率高达15%。那些症状轻微的患者的风险最大。

2.某些老年人蛛网膜下腔出血的临床特点:病因多为高血压、动脉粥样硬化、动脉瘤,头痛、呕吐较轻,症状不典型,发病时无明显诱因的居多,并发脑血管痉挛较少;常合并糖尿病、冠心病等。

3.一般而言,吸烟、高血压、酗酒是蛛网膜下腔出血最重要的危险因素。另外家族易感性是一个重要但不可改变的危险因素。

4.对突然出现头痛而CT扫描正常的患者,应进行腰穿查脑脊液和测压,时间为发病后12小时。如过早采集脑脊液很难区分穿刺损伤还是蛛网膜下腔出血。

5.蛛网膜下腔出血患者大多没有严重的肢体瘫痪,随着头痛的减轻,患者常不听从安静卧床的劝告,结果因过早起床活动或用力排便,引起再出血,甚至死亡。因此必须高度重视安静卧床休息。