病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜弥漫性炎症综合征,主要表现发热、头痛和脑膜刺激征,是临床最常见的无菌性脑膜炎。85%～95%是由肠道病毒引起,虫媒病毒和HSV也可引起,腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒及流感病毒少见。肠道病毒主要经粪-口途径,少数通过呼吸道分泌物传播,大部分病毒在下消化道发生最初感染,肠黏膜细胞有与肠道病毒结合的特殊受体,病毒经肠道入血后产生病毒血症,再经血液进入中枢神经系统。儿童多见,成年人也可罹患。
本病相当于中医学中的“湿温”“暑厥”“急惊风”“痫证”“痿证”“头痛”“癫狂”“痉证”等范畴,其传变规律多按卫、气、营、血发展。病因是正气内虚,温热毒邪乘虚侵袭,人体素体正气不足而感受瘟疫之邪,温热疫邪侵袭肺卫,外邪入里,进入气分。
(一)西医
1.病史 夏秋季高发,但热带和亚热带地区可终年发病。患儿病程常超过1周,成年人可持续2周或更长。
2.症状 急性起病,出现病毒感染性全身中毒症状如发热、畏光、肌痛、食欲减退、腹泻和全身乏力等。也可因患者年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异,如幼儿可出现发热、呕吐、皮疹等;手-足-口综合征常见于肠道病毒71型脑膜炎,非特异性皮疹常见于艾柯病毒9型脑膜炎。
3.体征 可出现脑膜刺激征,颈项强直、Kernig征等。但患儿颈项强直较轻甚至缺如。
4.检查 腰椎穿刺取脑脊液检查,脑脊液压力可能增高,细胞数增多达(10～1000)×106/L,早期以多形核细胞为主,8～48小时后淋巴细胞为主;蛋白可轻度增高,糖水平正常。急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒,PCR检查脑脊液病毒DNA具有高敏感性和特异性。
【治疗原则】
1.一般治疗 本病是一种自限性疾病,注意休息,多饮水等。如疑为肠道病毒感染应关注粪便处理,注意洗手。
2.药物治疗 治疗主要为对症治疗、支持治疗和防治合并症。发热可用解热镇痛药,严重头痛可用镇痛药,癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠。脑水肿不常见,如有明显颅内压增高者用甘露醇等脱水药。对免疫能力正常的个体,毋需特殊抗病毒制剂治疗。对于免疫能力损害的患者的HSV(单纯疱疹病毒)和VZV(水痘-带状疱疹病毒)感染,可用应用阿昔洛韦或更昔洛韦治疗,前者剂量为15mg/(kg·d),后者为30mg/(kg·d),分3次,间隔8小时静脉滴注,疗程为14～21天。目前肠道病毒的试验性用药是免疫血清球蛋白和抗微小核糖核酸病毒药。免疫球蛋白静脉注射已被用于预防和治疗肠道病毒感染,可减少体内病毒数量,增高抗病毒抗体滴度。抗微小核糖核酸病毒药通过阻止病毒脱衣壳及阻断病毒与宿主细胞受体结合,达到抑制病毒复制目的。
(二)中医
【病因病机】患者主要是精神郁闷不舒,郁久化火,火极生风,痰随火升,证之脉症均属一派风火痰热之象,风火相煽,肝风内动而全身强直,四肢拘急,火灼津液为痰,痰随火升,蒙蔽心窍而神志不清,火灼津液并耗气而四肢无力。其治疗原则:平肝熄风,豁痰开窍,泻火通腑。
【辨证论治】
1.卫气同病证
(1)主症:发热,不恶寒,或微恶风,头痛,呕吐,口渴,烦躁,颈项稍强,舌红苔薄白或微黄,脉浮数或滑数。
(2)治法:辛凉解表,清气泄热。
(3)处方:银翘散合白虎汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花10～30g,连翘15g,薄荷(后下)10g,淡豆豉10g,淡竹叶10g,芦根15g,生石膏24～45g,炒知母10g,大青叶30g,板蓝根30g。加减:有嗜睡者加石菖蒲、郁金;偏湿者,兼有胸闷、腹胀、腹泻,口渴不欲饮,苔白腻或黄腻,脉濡数者,加藿香、佩兰、厚朴、黄连、六一散等。
2.邪在气分证
(1)主症:发热,不恶寒,反恶热,大汗出,大烦渴,面赤,头痛,项强,轻度嗜睡,呕吐,舌质红苔黄,脉洪数或滑数。
(2)治法:清气解毒,泄热生津。
(3)处方:白虎汤加味。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:生石膏30～75g,炒知母10g,生甘草5g,粳米30g,鲜生地黄15g,芦根30g,金银花30g,连翘15g,大青叶30g,石菖蒲15g,川郁金10g。
3.气营两燔证
(1)主症:壮热,口渴,头痛,项强,呕吐,烦躁,嗜睡,神志时清时昧,间有谵语、抽搐、甚或惊厥,舌红绛,脉细数。
(2)治法:气营两清,泄热醒脑。
(3)处方:白虎汤合清营汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:生石膏60～100g,炒知母20g,粳米30g,犀角(代)5g,鲜生地黄30g,玄参35g,麦冬20g,金银花30g,连翘15g,黄连10g,淡竹叶10g,大青叶30g。加减:若无犀角可用水牛角(先煎)30g,兼大便秘结者,加大黄(后下)、玄明粉(冲);高热、神志不清者,同时灌服或鼻饲安宫牛黄丸、至宝丹、神犀丹等以醒脑开窍;抽搐、惊厥者,加紫雪丹、羚羊粉等。
4.余邪未尽 气阴两伤证
(1)主症:身热汗多,心烦口渴,小便短赤,体倦少气,精神不振,脉虚数。
(2)治法:清透余邪,益气养阴。
(3)处方;清暑益气汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:西洋参6g,石斛12g,麦冬12g,竹叶10g,知母10g,荷梗10g,白薇15g,金银花15g,西瓜翠衣15g,生甘草6g。加减:气阴两虚,神倦气短心悸可加龟甲、太子参、远志。
【中成药处方】
(1)银翘胶囊,1盒,口服,4粒/次,2～3次/d。组成:金银花、薄荷、淡豆豉、桔梗、甘草、连翘、荆芥、牛蒡子(炒)、淡竹叶。功效:疏风解表,清热解毒。主治:用于风热感冒,症见发热头痛,咳嗽口干,咽喉疼痛。
(2)双黄连颗粒,1盒,口服或开水冲服,5g/次,3次/d,6个月以下,1～1.5g/次,6个月至1岁,1.5～2g/次,1～3岁,2～2.5g/次。3岁以上儿童酌量或遵医嘱,每袋5g,无糖颗粒等于原药材60g,含糖颗粒等于原药材30g;组成:金银花、黄芩、连翘。功效:疏风解表,清热解毒。主治:用于外感风热所致的感冒,病见发热咳嗽,咽痛。
(3)紫雪丹,1盒,口服,1.5～3g/次,2次/d,周岁小儿0.3g/次,五岁以内小儿每增一岁递增0.3g,1次/d,5岁以上小儿酌情服用。孕妇禁用。组成:石膏、滑石、玄参、沉香、甘草、芒硝、水牛角浓缩粉、麝香、磁石、木香、升麻、丁香、硝石(精制)、羚羊角、朱砂。功效:清热开窍,止痉安神。主治:用于热入心包,热动肝风证。症见高热烦躁,神昏谵语,惊风抽搐,斑疹吐衄,尿赤便秘。
(4)清开灵注射液,肌内注射,2～4ml/d。重症患者静脉滴注,20～40ml/d,以10%葡萄糖注射液200ml或氯化钠溶液注射液100ml稀释后使用。组成:板蓝根、金银花、栀子、水牛角(粉)、珍珠母(粉)、黄芩、猪去氧胆酸。功效:清热解毒,化痰通络,醒神开窍。主治:用于热病神昏,中风偏瘫,神志不清,急性肝炎,上呼吸道感染,肺炎脑血栓形成、脑出血见上述证候者。
(5)醒脑静注射液,肌内注射,2～4ml/次,1～2次/d。静脉滴注,10～20ml/次,用5%～10%葡萄糖注射液或氯化钠溶液注射液250～500ml稀释后滴注,或遵医嘱。组成:麝香、栀子、郁金、冰片。功效:清热解毒,凉血活血,开窍醒脑。主治:用于气血逆乱,脑脉瘀阻所致中风昏迷,偏瘫口呐;外伤头痛,神志昏迷;酒毒攻心,头痛呕恶,昏迷抽搐。脑血栓、脑出血急性期、颅脑外伤,急性酒精中毒见上述证候者。
(6)牛黄清心丸,口服,大蜜丸:1丸/次,水丸:1.5g/次,1次/d,水丸20粒重1.5g,大蜜丸3g/丸。组成:牛黄、川芎、山药、苦杏仁(炒)、大枣(去核)、茯苓、防风、阿胶、白芍、六神曲、麦冬、蒲黄、冰片、羚羊角、雄黄、当归、甘草、黄芩、大豆黄卷、白术(炒)、桔梗、柴胡、干姜、人参、肉桂、白蔹、麝香、朱砂、水牛角浓缩粉。功效:清心化痰,镇惊祛风。主治:用于风痰阻窍所致的头晕目眩,痰涎壅盛,神志混乱,言语不清及惊风抽搐,癫痫。
(三)中西医结合
【思路】病毒性脑膜炎是自限性疾病,有些患者可不需治疗,中西医结合在对症治疗、防治合并症方面具有一定的优势,可减少高热、腹泻等对机体的影响,减少合并症的发生概率。
【处方】
1.处方一 阿昔洛韦,15mg/(kg·d),静脉滴注,每8小时一次,每次滴入1小时以上,连用14～21天,同时加用清开灵注射液清热解毒。
2.处方二 对于肠道病毒感染所致者,可辨证加用①大青叶、连翘、贯众、金银花、秦艽、石膏、板蓝根、黄连、大黄等中药;②吴茱萸、桂枝、麻黄、升麻、柴胡、大蒜、淫羊藿、毕澄茄、姜黄、桑寄生等;③蚕沙、香薷、茵陈、陈皮、常山;④茯苓、西洋参、海参、甘草等。具有较好疗效。
(四)注意事项
1.病毒性脑膜炎的共同表现为发热、脑膜刺激征,严重者可出现颅高压;若合并脑实质炎症,亦可出现昏迷、惊厥及其他神经功能缺失表现。关于病因治疗,目前抗病毒药疗效尚不确切,而中药以清热解毒药大青叶、板蓝根、金银花、连翘、贯众、虎杖、黄芩、马勃等为代表的单味药体外、体内及临床复方都证实有较好的抗病毒效果,临证时可以此类药遣方,结合辨证处方,可取得较好效果;有报道清开灵治疗腮腺炎病毒脑膜炎疗效较佳。另外穿琥宁、醒脑静注射液亦可试用。
2.临床上发热、惊厥、颅高压“三关”的处理非常重要,西药相应的对症处理如解热镇痛药的使用、物理降温,针对性的抗惊厥药如安定以及脱水降颅压药甘露醇等,给药途径方便,起效快捷,可根据病情需要合理使用,配合中药辨证遣方或辨证使用中成药,可提高治疗效果,缩短病程。现代医学的良好支持治疗对疾病的康复有很大帮助。恢复阶段及后遗症的治疗是中医药的优势,针灸治疗脑部感染性疾患后遗症如脑瘫、耳聋、皮质盲、痴呆等症见诸大量临床报道。
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