结核性脑膜炎是结核杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓性炎症,是最常见的神经系统结核病。常继发于粟粒性结核或体内其他器官结核病后。好发于幼儿及青年人,冬春季多见。约占全身性结核病的6%。结核性脑膜炎是小儿结核病中最重要的一种类型,一般多在原发结核感染后3个月到1年发病,多见于1～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程3～6周,是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前,其病死率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来,本病的发病率较过去明显下降,预后有很大改善,若早期诊断和早期合理治疗,大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不恰当,其病死率及后遗症的发生率仍然较高。因此,早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。本病属于中医“脑痨”“头痛”“惊风”“虚劳”等。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 常为急性或亚急性起病,慢性病程,常缺乏结核接触史。
2.症状 病程较长,症状往往轻重不一,其自然病程发展一般表现如下。
(1)结核中毒症状:低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。
(2)颅内压增高和脑膜刺激症状:头痛、呕吐、视盘水肿、脑膜刺激征如克氏征阳性、布氏征阳性,但老年患者临床表现为头痛伴呕吐的少见。
(3)脑实质损害:表现为萎靡、淡漠、谵妄、妄想等精神症状或意识障碍,抽搐,有时呈癫痫持续状态,亦可表现为偏瘫、交叉瘫、截瘫等。
(4)脑神经损害:以动眼神经、外展神经、面神经和视神经受损为主,表现为瞳孔不等大、眼睑下垂等。脑神经损害症状是由于颅底炎性渗出物的刺激、侵蚀、粘连或压迫所致。
3.检查
(1)脑脊液检查:脑脊液外观为无色透明或混浊呈毛玻璃状,放置数小时后可见白色纤维薄膜形成,直接涂片染色可找到结核杆菌。脑脊液压力正常或增高,可达400mmH2O或以上,单个核细胞显著增加,常为(50～500)×106/L,早期可见多形核细胞增多,易误诊为细菌性脑膜炎,蛋白增高,常为1～2g/L,脊髓蛛网膜下腔阻塞时可超过5g/L,糖及氯化物下降,氯化物低于109.2mmol/L,葡萄糖低于2.2mmol/L,脑脊液典型改变可高度提示诊断。脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性,脑脊液结核分枝杆菌培养可确诊,但需要大量的脑脊液和数周时间。
(2)影像学检查:颅脑CT、MRI可显示脑基底池渗出及脑实质病变,也可出现结核球、脑积水所致的脑室扩大,以及血管病变所致的脑梗死病灶。胸部X线片可见活动性或陈旧性结核感染证据。
(3)PPD试验:约半数患者皮肤结核菌素试验阳性。
【治疗原则】结核性脑膜炎的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗,是综合性的,包括药物治疗、全身支持、并发症的防治、耐药与耐多药结核菌感染的治疗以及对症治疗等。只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病,即使脑脊液抗酸涂片阴性也应立即开始抗痨治疗。抗结核药物治疗是整体治疗的中心环节。早期、联合、足量、长期、顿服是结核性脑膜炎的用药原则,也是治疗的关键。总疗程1.5～2年。抗结核药物早期应用,会使结核菌对药物敏感性增高,药物容易渗入病灶。三种以上的联合用药可增强疗效并防止和延缓细菌产生耐药性。而足量的用药是保持血液和病灶中较高药物浓度的保证。坚持全程规律性用药可保证和巩固抗结核治疗效果。近年来提倡将抗结核药物全日量在早饭前或晚饭后1小时一次顿服,这样既可提高血药高峰浓度,又能延长有效药物浓度维持时间,提高疗效。
【治疗方案】
1.抗结核治疗 异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)是最为有效的抗结核一线药物。儿童因视神经毒性作用不选择乙胺丁醇,孕妇因胎儿前庭蜗神经的影响而不选用链霉素。二线药物为对氨基水杨酸(PAS)、丁胺卡那。三线药物为氨硫脲与环丝氨酸等。
结核性脑膜炎联合用药方案主要的一线抗结核药物用法
常用抗结核联合用药方案为:2HSR/4HS2E/6HE,即为先用2个月异烟肼,链霉素和利福平,继之4个月异烟肼、链霉素和乙胺丁醇,最后6个月异烟肼和乙胺丁醇。还有2HSR2Z/10HE和2HSRZ/10HE两个方案。
口服异烟肼时应同时给予维生素B6预防异烟肼导致的周围神经病。链霉素使用时应每月进行听力检查,出现前庭毒性症状时立即停药。治疗期间监测肝酶水平,利福平、异烟肼和吡嗪酰胺都有肝毒性,但即使肝酶水平升高,只要患者无肝脏受损的临床表现,仍应继续坚持治疗。
2.激素治疗 激素可减轻中毒症状,抑制炎症反应及脑水肿,降低颅内压和抑制纤维化防治粘连。以下指征出现时应同时给予皮质类固醇激素治疗:①颅内压升高;②结核性脑膜炎合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎;③脑脊液中蛋白浓度极高,有可能形成凝块造成椎管堵塞;④结核球伴周围水肿;⑤视觉损伤;⑥肾上腺功能不全时的替代治疗;⑦严重虚弱患者,但病原体对抗结核药物敏感。
一般选用地塞米松5～10mg/d,或氢化可的松100mg/d,静脉滴注,或泼尼松,成年人60mg/d或儿童1～3mg/(kg·d)口服,3～4周后逐渐减量,2～3周后停药。
3.对症治疗 给予相应脱水降颅内压、解痉、抗炎药物治疗等,及时补充丢失液体和电解质,保护肾脏和检测血浆渗透压。
4.其他 重症患者在全身用药同时可鞘内注射地塞米松5～10mg、α-糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U,每隔2～3日一次,缓慢注药,症状消失后每周2次,体征消失后每1～2周一次,直至脑脊液正常,脑脊液压力增高患者慎用。
(二)中医
【病因病机】前驱期由于邪热消烁,致使营阴不足,出现阴虚火旺的症状。这个阶段,正是结核杆菌侵入脑膜引起结核中毒及脑膜充血的症状。中期(脑膜刺激期)及晚期(脑膜炎期)由于邪热进一步消耗(营阴亏损,真阴内竭,水不涵木易见虚风内动)。这一阶段正是脑膜炎症或脑实质也受到影响的时候,颅内压升高,头痛加剧。由于不规则治疗,最后形成营阴津血枯痼,元气虚损,髓海空虚,这一阶段患者脑膜已发生粘连、脑积水,严重脑组织萎缩。
【辨证论治】
1.阴虚火旺证
(1)主症:烦躁不安、易怒、神呆、潮热、盗汗,头痛、呕吐,舌暗红,苔少,脉弦细。
(2)治法:养阴清热。
(3)处方:青蒿鳖甲汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:鳖甲15g,青蒿10g,知母10g,生地黄15g,牡丹皮10g,北沙参15g,墨旱莲15g。加减:身倦干渴者,加人参、麦冬;低热不退者,加白茅根、泽泻。
2.虚风内动证
(1)主症:惊风发搐,手足瘈疭,角弓反张,呕吐频发,神志时清时朦或昏迷不醒,目斜视或呆视,唇青,舌质红、苔白,脉沉数无力,小儿指纹淡滞不定。
(2)治法:柔肝熄风。
(3)处方:大定风珠。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:白芍10g,龟甲15g,生地黄10g,牡蛎20g,鳖甲15g,僵蚕5g,蜈蚣1条,守宫5g。加减:若身热、惊搐不止、昏迷不醒者,可加安宫牛黄丸鼻饲;角弓反张加天麻10g,葛根15g。
3.阴阳两虚证
(1)主症:形神衰惫,昏睡露睛或昏睡不醒,面白;手足瘈疭,抽搐无力,四肢厥冷,头额冷汗,极度消瘦,肢体瘫痪,智力下降,二便失禁,舌光质淡,脉沉迟无力,小儿指纹淡。
(2)治法:扶阳救逆,佐以益阴。
(3)处方:六味地黄丸合固真汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参5g,黄芪10g,肉桂3g,附子6g,当归6g,生地黄10g,山茱萸8g,黄精10g,全蝎5g。
【中成药处方】
(1)板蓝根颗粒,冲服,1袋/次,3～4次/d。组成:板蓝根。辅料为蔗糖、糊精。功效:清热解毒,凉血利咽。主治:用于肺胃热盛等所致高热者。
(2)安宫牛黄丸,1盒,口服,1丸/次,1次/d;小儿3岁以内一次1/4丸,4～6岁一次1/2丸,1次/d。组成:牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片。功效:清热解毒,镇惊开窍。主治:用于神昏谵语;中风昏迷及脑炎、脑膜炎、脑出血、败血症见上述证候者。现代药理证实其有清热作用,对中枢神经系统具有明显的镇静作用,复苏及脑保护用,抗惊厥作用。
(3)醒脑静注射液,1盒,肌内注射,2～4ml/次,1～2次/d。静脉滴注一次10～20ml,用5%～10%葡萄糖注射液或氯化钠溶液注射液250～500ml稀释后滴注。组成:麝香、栀子、郁金、冰片。功效:清热泻火,凉血解毒,开窍醒脑。主治:用于流行性乙型脑炎、肝性昏迷,热入营血,内陷心包,高热烦躁,神昏谵语,舌绛脉数。
(三)中西医结合
【思路】现代医学研究发现,脑结核在发病初期其脑血管的病理特征为动脉炎,随后腔管变窄,局部血栓形成,脑实质发生梗死及脑软化。从现代中医临床医学来认识,这些脑血管病理改变是临床应用活血化瘀治疗法则的病理根据,倘若石氏药散在止痉定惊、醒脑开窍的基础上,结合应用活血化瘀法则,增加活血化瘀药,在原方中再添入丹参、川芎、广地龙等,其疗效还能提高。部分抗结核西药能自由通过血-脑屏障,对脑部结核杆菌有直接杀灭功效。但对脑部结核病灶则无特异性疗效。从临床来看,中医在这方面确有长处。中医治疗脑结核后遗症应是今后努力研究的方向。从现代中医临床医学来认识,由于脑部结核使脑血管发生钙性硬化,腔管变窄,局部血栓等脑血管病变,活血化瘀法则应是贯穿于治疗脑结核后遗症的一个重要环节。合并选择其他治疗法则与用药应根据脑结核病后遗症的伴随症状而设立。这是中医治疗脑结核后遗症运用中医“藏象”学说进行辨证论治的临床医学思维模式。病因学治疗结核性脑膜炎,抗结核西药已取得了成功。从临床医学来认识,结核性脑膜炎后遗症仍是人类医学值得研究的课题,从学科上讲,中医治疗结核性脑膜炎后遗症有其一定的长处。若中西医能互相借鉴、相互促进,这项研究工作一定会做得很好。目前治疗结核性脑膜炎以抗结核西药为主。选择用药以能通过血-脑屏障为宜,如异烟肼等能自由通过血-脑屏障、脑脊液中的药物浓度亦足以充分发挥其药力作用。西药的这些研究成果非常值得中医借鉴,中医抗结核中药能否通过血-脑屏障、脑脊液中的药物浓度能否充分发挥其药力作用等问题均有待实验证实。抗结核西药治疗结核性脑膜炎的存活率已达90%以上,但也常发生后遗症,这是临床医学所面临的研究课题。中医从学科上讲在治疗脑结核病后遗症方面比西医有优势。
抗结核中药有马兜铃、百部、猪牙皂、黄精、矮地茶、猫眼草、白芥子、地榆、龟甲、山药、大蒜等。
【处方】
1.处方一 出现惊厥神昏时,鼻饲中药安宫牛黄丸。若肝胃郁热,毒火炽盛,症见高热烦躁,口唇焦干,头痛呕吐,便秘时,可用黄连解毒汤送服。既能退热又能止痉,可协同西药发挥疗效。
2.处方二 中晚期结核性脑膜炎,按中医辨证均有不同程度的阴津亏耗,正气虚衰。可配合使用中药滋阴保津的方法,如清开灵、养阴针等静脉输入,既能退热止烦,又能增液通便,护养正气。此外,尚可予醒脑开窍,活血除秽之中药外敷额部,以促进神志清醒,缓解头痛,止痉退热,有利于抗痨药发挥作用,增加药效。
3.处方三 结核性脑膜炎晚期,中医辨证多为阴阳两虚,易发生脱证。此时,机体抗病力衰竭。配合中药扶正培元,敛阳固脱,可以整体上调节全身功能,全身状态好转,既有利于化疗药物发挥作用,又可同时减轻化疗药之毒、不良反应,促使病情向好的方面发展。扶正中药可酌情选用生脉注射液之类。
(四)注意事项
1.结核性脑膜炎预后与患者年龄、病情和治疗是否及时等密切相关,发病时昏迷是预后不良的重要指征。
2.抗痨治疗必须足疗程,除非出现严重不良反应等,中途不可停药。
3.抗痨药物不良反应:异烟肼、利福平和吡嗪酰胺可致肝功能障碍;异烟肼可致多发性神经病;乙胺丁醇可致视神经炎;异烟肼可导致癫痫发作,链霉素具有耳毒性等,用药期间,注意护肝治疗。异烟肼可合用吡哆醇50mg/d。
4.即使经过适当的治疗,仍有约1/3的结核性脑膜炎患者死亡。
5.当临床症状体征完全消失,脑脊液细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好,但不是本病治愈指标。治疗开始后的2～3个月应进行一次神经影像学检查,以后每3～6个月进行一次,以验证病变恢复的情况。对结核球的治疗通常需要2年以上。
6.婴幼儿和老年人一般预后较差。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
