阿尔茨海默病(AlzheimerdiseaseAD)是发生于老年和老年前期,以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变,是老年期痴呆的最常见类型。约占老年期痴呆的50%。临床上表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为的改变等。据统计,65岁以上的老年人约有5%患有AD。随着年龄的增长,患病率逐渐上升,至85岁,每3～4位老年人中就有一名罹患AD。
本病相当于中医学中的“呆病”“文痴”“健忘”“善忘”“癫证”“郁证”“痴呆”“不慧”“神呆”“愚痴”“癫疾”“语言颠倒”等范畴。多因年老体虚,精气不足,久病耗损,七情内伤致气、血、痰、瘀诸邪为患所致。病位在脑,与心肝脾肾功能失调有关。肾主髓,通于脑,肾亏则脑空,与肾关系尤为密切,基本病机为髓减脑消,神机失调,以肾精亏虚为本,痰浊瘀血内阻为标,虚实夹杂。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 发病年龄为40～90岁,多在65岁以后,无其他精神疾病史。
2.症状及体征 必须有两种或两种以上认知功能障碍,临床表现为记忆、认知、精神和行为障碍,进行性加重,无意识障碍。简易精神状态检查量表(MMSE)及Blessed痴呆量表等神经心理测试支持AD。
3.检查 颅脑CT及MRI可见脑皮质弥漫性萎缩。关于AD的诊断标准,目前认识比较一致的是采用《美国精神障碍诊断统计手册》(第四版)(DSM-IV)和美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔茨海默病及相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)两种诊断标准。
附:根据病情又将阿尔茨海默病分为轻、中、重度
1.轻度阿尔茨海默病 近记忆障碍常为首发及最明显症状,如经常失落物品,忘记重要的约会及许诺的事,记不住新来同事的姓名;学习新事物困难,看书读报后不能回忆其中的内容。常有时间定向障碍,患者记不清具体的年月日。计算能力减退很难完成简单的计算,如100减7再减7的连续运算。思维迟缓,思考问题困难,特别是对新的事物表现出茫然难解。早期患者对自己记忆问题有一定的自知力,并力求弥补和掩饰,例如经常作记录,避免因记忆缺陷对工作和生活带来不良影响,例如妥善的管理钱财和为家人准备膳食。尚能完成已熟悉的日常事务。患者的个人生活基本能自理。人格改变往往出现在疾病的早期,患者变得缺乏主动性,活动减少,孤独,自私,对周围环境兴趣减少,对周围人较为冷淡,甚至对亲人漠不关心,情绪不稳,易激惹。对新的环境难以适应。
2.中度阿尔茨海默病 到此阶段,患者不能独立生活。表现为日益严重的记忆障碍,用过的物品随手即忘,日常用品丢三落四,甚至贵重物品。刚发生的事情也遗忘。忘记自己的家庭住址及亲友的姓名,但尚能记住自己的名字。有时因记忆减退而出现错构和虚构。远记忆力也受损,不能回忆自己的工作经历,甚至不知道自己的出生年月。除有时间定向障碍外,地点定向也出现障碍,容易迷路走失。甚至不能分辨地点,如学校或医院。言语功能障碍明显,讲话无序,内容空洞,不能列出同类物品的名称;继之,出现命名不能,在命名检测中对少见物品的命名能力丧失,随后对常见物品的命名亦困难。失认以面容认识不能最常见,不认识自己的亲人和朋友,甚至不认识镜子中自己的影像。失用表现为不能正确地以手势表达,无法作出连续的动作,如刷牙动作。患者已不能工作,难以完成家务劳动,甚至洗漱、穿衣等基础的生活料理也需家人督促或帮助。患者的精神和行为也比较突出,情绪波动不稳;或因找不到自己放置的物品,而怀疑被他人偷窃,或因强烈的妒忌心而怀疑配偶不贞可伴有片断的幻觉;睡眠障碍,部分患者白天思睡、夜间不宁。行为紊乱,常捡拾破烂、藏污纳垢;乱拿他人之物;亦可表现为本能活动亢进,当众裸体,有时出现攻击行为。
3.重度阿尔茨海默病 记忆力、思维及其他认知功能皆因此受损。忘记自己的姓名和年龄,不认识亲人。语言表达能力进一步退化之患者只有自发言语,内容单调或反复发出不可理解的声音,最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少,并逐渐丧失行走能力,甚至不能站立,最终只能终日卧床,大、小便失禁,晚期患者可原始反射等。最为明显的神经系统体征是肌张力增高,机体屈曲。病程呈进行性,一般经历8～10年,罕见自发缓解或自愈,最后发展为严重痴呆,常因压疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。
【治疗原则】迄今为止还没有确定的能有效逆转认知损害的药物,针对淀粉样前体蛋白和β淀粉样蛋白的药物开发和免疫治疗尚处于试验阶段。但本病治与不治不一样,积极治疗好处多。总的治疗原则是早期治疗是关键;维持治疗最重要。一般分为生活护理,非药物治疗,药物治疗,支持治疗四个方面。
【治疗方案】
1.药物治疗
(1)作用于神经递质的药物:主要有胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制药:轻微改善认知功能。①他克林:10mg/次,4次/d,口服,6周后可加至20mg,4次/d,肝脏毒性较明显;②多奈哌齐(安理申):5mg睡前口服,4～6周加至10mg,由于1次/d用药和不良反应较轻,常被选用;③累司替明(艾斯能):1.5～6mg/次, 2次/d,口服;④加兰他敏(强肌片,尼瓦林):4～12mg/次,2次/d,口服;⑤石杉碱甲:100～200mg/次,2次/d。
(2)脑循环促进剂:增加脑血流量,改善脑组织细胞的血氧供应、物质及能量代谢,改善认知功能或延缓痴呆进程。①尼麦角林(麦角溴烟酯,脑通)10～20mg/次,3次/d,口服。②氢麦角碱(二氢麦角毒素单甲磺酸盐,海得琴,二氢麦角碱,喜得镇,舒脑宁,安得静,弟哥静,好如临,斯托芬)1～2mg/次,3次/d,饭前口服,肌内或皮下注射,0.3～0.6mg/次,每日或隔日1次,静脉滴注0.6～0.9mg,置于生理盐水或5%葡萄糖注射剂500ml中缓慢滴入,1次/d。③都可喜:1片/次,1～2次/d,口服。④银杏叶提取物(金纳多):40～80mg/次,3次/d,口服。
(3)改善脑组织代谢药物:吡咯烷酮衍生物,可增强神经传递,调节离子流,增加钙、钠内流,减少钾外流,影响载体介导得离子转运。①吡拉西坦(脑复康,吡乙酰胺):0.4～0.8g/次,3次/d,口服;②回拉西坦(阿尼西坦,三乐喜):0.2g/次,3次/d,口服。氨基酸-低分子肽(施普善,脑活素,依比威,脑神经生长素,脑蛋白水解物):皮下注射2ml/次,肌内注射5ml/次,静脉注射10ml/次,静脉滴注10～30ml/次。
(4)钙离子拮抗药:有效调节细胞内钙水平,使细胞内钙离子浓度降低,促进受伤神经元的再生,维持正常生理功能。常用有尼莫地平,40～90mg/d,分2～3次服用,或每日10mg维持6小时以上静脉滴注。
(5)抗精神病药物:伴有抑郁的痴呆患者,可适当给服抗抑郁药,如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等。如患者夜间吵闹不宁,可服小剂量抗精神病药物,如利培酮、奎硫平、奥氮平等。严重痴呆患者伴有偏执症状、失眠、无目的游荡及其他精神症状,可短期服用抗精神病药物。老年人失眠可选用短效的助眠药。这些药的使用总原则是:低剂量起始;缓慢增量;增量间隔时间稍长;尽量使用最小有效剂量;治疗个体化;注意药物间的相互作用。
2.非药物治疗
(1)智力训练:勤于动脑,以延缓大脑老化。有研究显示,常用脑,常做有趣的事,可保持头脑灵敏,锻炼脑细胞反应敏捷度,整日无所事事的人患痴呆症的比例高。老年人应保持活力,多用脑,如多看书,学习新事物,培养多种业余爱好,可活跃脑细胞,防止大脑老化。广泛接触各方面人群,对维护脑力有益。和朋友谈天,打麻将、下棋等,都可激荡脑力,刺激神经细胞活力。
(2)精神调养:人们常说,“笑一笑,十年少”,这说明精神之调养重在调节七情之气,注意保持乐观情绪,应节思虑、去忧愁、防惊恐,要宁静无惧,恬淡虚无,与世不争,知足常乐,清心寡欲。做到外不受物欲的诱惑,内不存情感的激扰。这样气血调和,健康不衰。注意维持人际关系,避免长期陷入忧郁的情绪及患上忧郁症,避免精神刺激,以防止大脑组织功能的损害。另外,家庭和睦可以保持心情愉快,能增强抗病能力。
(3)体育锻炼:许多人都知道,运动可降低中风概率。事实上,运动还可促进神经生长素的产生,预防大脑退化。实践证明,适当的体育锻炼有益于健康,如坚持散步、打太极拳、做保健操或练气功等,有利于大脑抑制功能的解除,提高中枢神经系统的活动水平但要循序渐进,量力而行,持之以恒,方可达到理想效果。除整体性全身活动外,尽量多活动手指。
(4)起居饮食:起居饮食要有规律,不能变化无常。一般应早睡早起,定时进食,定时排便,注意保持大便的通畅。在膳食上,一般要注意以下几点:①强调做到“三定、三高、三低和两戒”,即定时、定量、定质,高蛋白、高不饱和脂肪酸、高维生素,低脂肪、低热量、低盐和戒烟、戒酒。②避免使用铝制饮具。③补充有益的矿物质。
(二)中医
【病因病机】《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸,眩冒,目无所视,懈怠安卧。”由于脑为元神之府,总统诸神,故AD病位主要在脑,但其发病与五脏功能失调密切相关,其中与肾、心、肝及脾尤为密切;其病理基础为髓减脑消,神机失用,脑髓空虚,气血不足。由于精、气、血亏虚不足,髓海失充,脑失所养,或气、火、痰、瘀、毒诸邪内阻,上扰清窍,神无所主而发为痴呆。因AD随增龄而逐渐多发,因此,老年肾虚精亏是本病最主要的病机。AD为本虚标实之证,本虚乃气血阴阳衰少、心神失养,标实则多为气、火、痰、瘀等病理产物的堆积,诸邪凝聚成毒损伤脑络。中医对AD病因病机的认识与现代医学对该病的认识基本一致,如海马神经元的病变符合中医“髓海不足”“脑髓消减”的改变;而脂褐素形成增加、线粒体肿胀变性,则表现为“痰浊”等实邪病因;脑内过氧化脂质的生成,则表现为“瘀”。
【辨证论治】
1.髓海不足证
(1)主症:智力下降,神情呆滞,记忆力和计算力下降,懈怠思卧,齿枯发焦,腰酸腿软,头晕耳鸣,舌瘦质淡红,脉沉细弱。
(2)治法:补精填髓养神。
(3)处方:七福饮加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄20g,当归15g,人参10g,白术10g,炙甘草10g,远志6g,杏仁6g。加减:可酌加紫河车、鹿角胶等填髓益智;腰酸软明显者,加续断、杜仲。
2.脾肾两虚证
(1)主症:表情呆滞,行动迟缓,记忆力减退,失认失算,口齿不清,腰膝酸软,食少纳呆,少气懒言,流涎,舌淡体胖,苔白,脉沉弱。
(2)治法:温补脾肾。
(3)处方:还少丹加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄15g,枸杞子10g,山茱萸10g,肉苁蓉10g,巴戟天10g,小茴香6g,杜仲10g,怀牛膝10g,楮实子10g,茯苓6g,山药10g,大枣10g,石菖蒲6g,远志6g,五味子6g。加减:脾肾阳虚明显者,可用金匮肾气丸、右归丸;畏寒肢冷者加续断;短气乏力甚者,加黄芪、紫河车等。
3.肝肾阴虚证
(1)主症:平素沉默寡言,呆钝愚痴,头晕目眩,耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,口干,舌红少苔,脉细数。
(2)治法:补益肝肾。
(3)处方:知柏地黄汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:知母10g,黄柏10g,熟地黄15g,山药10g,茯苓6g,牡丹皮6g,泽泻6g,茱萸10g。加减:肾虚明显者用左归饮;阴虚火旺明显者加地骨皮;虚风内动者,加天麻、钩藤、生牡蛎、龙骨。
4.痰浊阻窍证
(1)主症:表情呆痴,智力减退,或哭笑无常,或默默不语,不思饮食,头晕重,脘腹胀满,口多痰涎,气短乏力,舌质淡,苔腻,脉滑或濡。
(2)治法:健脾益气,豁痰开窍。
(3)处方:洗心汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参15g,甘草10g,半夏10g,陈皮6g,附子(久煎)6g,茯神10g,酸枣仁6g,神曲6g,石菖蒲10g。加减:脾虚明显者,加党参、茯苓;痰浊内盛者,加佩兰、瓜蒌壳,重用法半夏、陈皮;郁而化热者,可加黄芩、竹茹。
5.瘀血内阻证
(1)主症:表情迟钝,言语不利,或思维异常,行为古怪,善忘,易惊恐,肌肤甲错,口干不欲饮,舌质暗或有瘀斑,脉细涩。
(2)治法:活血化瘀,开窍醒神。
(3)处方:通窍活血汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:赤芍15g,川芎10g,当归10g,桃仁10g,红花10g,麝香(冲兑)0.15g,老葱6g,鲜姜3g,大枣6g,酒半升。加减:伴有阴血不足者,加制何首乌、枸杞子;兼气虚者,加黄芪、白术。
许多研究表明,中药(单味药或复方)可直接降低Aβ含量(体外或体内),如丹参酮、益智健脑颗粒、调心方等。五味子酮或雷公藤单体T10可通过调节细胞凋亡相关蛋白的表达或维持神经细胞内钙稳态而发挥对神经元的保护作用。中药红景天素可显著改善痴呆大鼠的学习记忆障碍,阻抑海马神经元的变性及凋亡;加味当归赤芍散具有对抗AD的作用,增强脑内胆碱能功能、降低脑组织微管相关蛋白tau含量,从而减少双股螺旋丝、神经原纤维缠结的形成,抑制脑内神经细胞的凋亡,可能是其对抗AD的作用机制。黄芪、何首乌、银杏叶、葛根及参类中药可以通过影响体内自由基的水平而具有优良的抗自由基损伤作用;川芎、红景天和黄芪的乙醇提取液对二苯代苦味酰基自由基有很好的清除作用,分析其机制可能是作用于脂质过氧化物打断连锁反应,抑制不饱和脂肪酸过氧化,抑制磷脂酶A2及脂氧化酶活性,减少自由基形成。临床可辨证基础上加用以上中药。
【中成药处方】
(1)六味地黄丸,1盒,口服给药,10粒/次,3次/d。组成:熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻,辅料为蜂蜜制成丸剂。功效:补精益肾。主治:用于心肾亏虚之痴呆。
(2)通心口服液,1盒,口服给药,1支/次,2次/d。组成:杜仲、土木香、瓜蒌、丹参、泽泻、决明子、山楂、槐米。功效:活血健脾、化浊调脂。主治:痰郁互结之痴呆。
(3)大黄胶囊,1盒,口服给药,2～4粒/次,1次/d。组成:大黄等胶囊剂。功效:泻热通肠,凉血解毒,逐瘀通经。主治:用于痴呆见便秘者。
(4)脑血通口服液,2盒,口服给药,1支/次,2次/d。组成:水蛭、黄芪、当归、川芎、丹参。功效:活血补血养血。主治:痴呆由于痰郁互结所致痰瘀互结者。
(5)健脑补肾丸,2盒,口服给药,15粒/次,2次/d。组成:人参、鹿茸、狗鞭、肉桂、金樱子、杜仲(炭)、当归、远志(甘草水制)、酸枣仁(炒)、龙骨(煅)、牡蛎(煅)、金牛草、牛蒡子(炒)、川牛膝、金银花、连翘、蝉蜕、山药、砂仁、茯苓、白术(麸炒)、桂枝、甘草、白芍(酒炒)、豆蔻。功效:健脑补肾,益气健脾,安神定志。主治:心肾亏虚之痴呆。
(6)心脑联通胶囊,2盒,口服给药,5粒/次,3次/d。组成:灯盏细辛、虎杖、野山楂、柿叶、葛根、刺五加、丹参。功效:活血化瘀。主治:诸类痴呆。
(7)银杏叶胶囊,2盒,口服给药,1粒/次,3次/d。组成:银杏叶提取物。功效:活血化瘀。主治:诸类痴呆。
(8)益脑胶囊,2盒,口服给药,3粒/次,3次/d,组成:人参、党参、灵芝、龟甲胶、茯苓、龙骨、石菖蒲、远志、五味子、麦冬。功效:补气养阴,滋肾健脑,益智安神。主治:痴呆见神经衰弱,体倦头晕,失眠多梦。
(三)中西医结合
【思路】无论中医还是西医治疗,都只能相对延缓病情的发展,并不能从根本上阻止疾病的进程。特别是对晚期的阿尔茨海默病患者,中西医目前都没有有效的治疗方法。但对轻度早期的患者,中医药在帮助改善认知功能,提高生活质量,延缓疾病的发展方面有一定作用。而且长期用药的安全性相对较高。近几年来,大量的中西医结合临床研究证实,中西医结合治疗阿尔茨海默病的效果尚可,并且能够降低西药的不良反应。
【处方】多奈哌齐,5mg,睡前口服,4～6周加至10mg,银杏叶胶囊,1粒,口服,3次/d。
(四)注意事项
1.加强生活护理,协助进食。
2.生命体征稳定者要定时翻身拍背,预防压疮。
3.消除患者的忧虑:阿尔茨海默病早期是患者心理变化最复杂、问题最多的时期。这时最需要心理疏导,也是容易收效的时期。患者可能经常反复地问同一个问题,应弄清楚患者为什么总是问这个问题,并消除他们的担忧。
4.让患者融入现实:阿尔茨海默病患者早期的主要表现是近事遗忘,把自己逐渐圈在早年的狭窄的小天地里,而越来越脱离现实。让患者适当看看电视,多带患者出去转转,逛逛公园,让老人的视野和头脑也能与时代同步。
5.联系医生:陪护者为患者的生活起居,付出了很多心思,做了很多工作。但陪护者毕竟不是医生,对患者的护理还缺少专业的指导。定期和医生联系,及时取得医生的指导,对患者的护理是非常有用的。行为照料:正如药物治疗和心理护理对阿尔茨海默病的治疗很重要一样,行为照料能够帮助患者照顾自己或从事简单的家务、延缓大脑衰退、提高患者的生活质量、延缓病情进展。
6.饮食起居:主要是调整患者日常活动的生物钟,如安排好一天24小时的作息规律,饮食规律,定时大小便,按时休息、起床,避免白天睡觉、夜间吵闹。午睡时间不宜过长,晚饭后最好先散散步,然后再看电视;让患者做些力所能及的事,尽可能使患者保持生活自理能力。体育锻炼:体育锻炼可以有效地防治各种脑血管及神经系统疾病,延缓大脑衰老,对早期阿尔茨海默病患者尤其有利。运动方式:因人而异,可以进行散步、太极拳、慢跑等舒缓的运动。运动的量:运动时应循序渐进。身体轻松,精神舒畅,食欲增进,睡眠平稳,可作为运动效果良好的标志。
7.医务监督:在运动过程中,要有专人陪护,若患者有任何不适感,应及时停止活动,必要时寻求医生的帮忙。康复训练:一旦患者被确诊阿尔茨海默病,在积极治疗的同时,应尽早全面地进行康复训练。记忆训练:帮助患者记住居住的环境、周围的人、新近发生的国内外大事,如让患者看电视新闻,然后提问新闻的大概内容,可以经常询问,让患者回答。思维训练:让患者做一些简单的分析、判断、推理或是计算的测试,多做些训练,可以改善患者的思维能力。
8.语言训练:陪护者应让患者读书看报,多与之交谈,对患者小的进步及时鼓励,树立患者康复的信心。睡眠训练:患者常有日夜颠倒现象。针对这种情况,陪护者应帮助患者改变这种习惯。白天多安排患者感兴趣的活动,如看报、看电视、听音乐或做些力所能及的家务。晚上临睡前减少不良刺激,不喝浓茶或咖啡,做些睡前的按摩,或热水泡脚,有助于患者入睡。
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