血管性痴呆和老年痴呆的区别

血管性痴呆(vasculardementia,VD)是指由各种脑血管病所引起的脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征,为一种慢性进行性疾病。以认知、记忆、言语、情绪、性格等方面的功能减退或消失为主要表现。其障碍并非一过性,而是慢性持续性的,并且影响工作、日常生活、社会活动的正常进行。本病是老年期痴呆的第二病因,在痴呆中占10%～50%。一般在50～60岁发病,男性多于女性,但近年来发病年龄趋于中年化。病程短则2个月,长则达20多年,平均5.2年。其早期表现主要是头痛、眩晕、肢体麻木、睡眠障碍、耳鸣等,可有近期记忆力轻度受损、注意力不集中和一些情绪变化,无明显的痴呆。但随着病情的发展,就会出现神经精神症状,如构音障碍、吞咽困难、肢体麻痹、失认、尿失禁、幻听、幻视,或情感脆弱易激惹、哭笑无常等。痴呆可发生于多次短暂性脑缺血发作或连续的急性脑血管意外之后,个别人也可发生在一次严重中风后。梗死灶一般较小,但效应可累加。美国神经流行病学多中心的一项研究结果显示,在60岁以上缺血性脑血管病存活患者中,约26.3%合并痴呆。

本病相当于中医学中的“呆病”“善忘”“郁证”“癫疾”“语言颠倒”等范畴。病因以内因为主,以肾虚、瘀血、痰浊为主要病机。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　一般50～60岁以后发病,常有脑血管病危险因素,如高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、家族史等。可询及至少一次脑血管病发作病史,多在中风后突然或缓慢起病。

2.症状及体征　起病缓慢,病程也可呈亚急性,症状依受损部位而定。早期的特征性症状是躯体不适感,以头痛、眩晕、肢体麻木、睡眠障碍和耳鸣多见,患者主动性下降。病情进展逐渐出现痴呆症状。依病变部位不同可出现各种相关的神经精神症状,一般来说,位于左侧大脑半球皮质的病变,可能有失语、失用、失读、失算等;位于右侧大脑半球的皮质病变,可能有视空间觉障碍;位于皮质下神经核团或传导束的病变,可能出现相应的运动、感觉及锥体外体征,也可出现构音障碍、吞咽困难、强哭、强笑等假性球麻痹表现,有时可有幻觉、自言自语、木僵、缄默、淡漠等精神症状。

3.检查　脑部影像学检查(CT或MRI)有相关脑血管疾病的证据,包括多发性大血管卒中,或单发性重要区域内梗死(角回、丘脑、前脑基底部、前脑动脉和后脑动脉的供血区域),多发性基底神经节和白质内的腔隙性病灶,以及广泛性脑室周围缺血性白质损害,或两者兼有。

目前,国内对脑血管性痴呆诊断尚无公认的标准,但临床诊断大概包括三点:①必须肯定为痴呆;②必须有与痴呆发病有关的脑血管病,并有影像学证实;③两者必须有相关性。临床诊断VD有两个途径,一是患者或家属主诉有认知功能障碍;二是卒中患者中发现有无认知功能障碍。二者都应按诊断痴呆的程序进行。

国际疾病分类(ICD-10)中痴呆诊断要求有记忆减退和智能减退,并影响日常生活能力。“减退”是指从原来的较高水平出现下降,因而排除了原先存在的智能损害(如精神发育迟滞)。CVD定义为有与卒中相符的局灶性神经系统体征,可伴或不伴卒中史。缺血指数(IS)被广泛用于诊断MID。除了有CVD证据外,诊断VD还需有卒中和痴呆综合征的明确相关性。突然的或阶梯状的认知损害同时伴脑影像学检查可证实的CVD应看作患者发生过卒中。

痴呆患者有脑血管病史,如卒中发作或短暂脑缺血发作史,有局限性神经系统的症状或体征,证实有神经系统损害,加上目前已比较普及的CT或者MRI检查的阳性结果,符合早期为局限性痴呆,晚期进展为全面性痴呆的智能障碍,以及波动性病程的特点等,诊断血管性痴呆并不困难,困难的是早期发现。为了尽早发现,应该对凡有高血压病、脑动脉硬化症、脑血管病的患者,进行记忆力及智力的测查,以便早期发现、早期治疗,治疗越早越好。

目前,临床常用的VD筛选手段是MMSE量表,初步诊断则用Hachinski缺血量表(HIS)筛选。但其假阳性率高达21%～58%。因VD的类型、病因和临床表现繁多和不肯定,很难设定VD的总诊断标准,为不同目的,常用的VD诊断标准有DSM-Ⅵ诊断标准、NINDS-AIREN标准和ADDTC标准,但都有其局限性,相对符合率不高。

【治疗原则】血管性痴呆是一种不可逆的疾病,无特效药可治疗,故任何积极措施只能达到延缓病程进展、减少功能退化的目的。预防血管性痴呆必须从年轻时做起,从预防高血压病、高脂血症、脑动脉硬化入手。要建立良好的生活方式和饮食习惯,加强锻炼,不嗜烟酒、调节饮食防止过度肥胖,还要培养开朗的性格;到了老年后尤其要不断学习,加强记忆力训练,积极参加社会活动,保持乐观的情绪。对出现了血管性痴呆的患者,要在医院做系统性治疗。主要采用改善脑血流,预防脑梗死、促进脑代谢的办法达到阻止恶化,缓解症状的目的。

【治疗方案】

1.急性缺血性脑血管病的治疗

(1)血小板功能抑制药;阿司匹林100～150mg,1次/晚,口服;氯吡格雷50～75mg,1次/d,口服。

(2)降纤酶类制剂:对于血浆纤维蛋白原含量增高的患者,可选用国产或进口去纤酶(降纤酶)5～10BU加入生理盐水100ml中,静脉滴注,隔日1次,3次为1个疗程。

(3)扩容剂:低分子右旋糖酐500ml加入曲克芦丁(维脑路通)4mg,静脉滴注,1次/d,10～14天为1个疗程。

2.脑功能不全综合征的治疗

(1)尼莫地平,20～40mg,3次/d,口服,用药2～3个月。

(2)氟桂利嗪,10mg,2～3次/d,口服。

(3)脑蛋白水解物,20～40ml加入生理盐水100ml中,静脉滴注,1次/d,每周用药5天,连用4周为1个疗程。

(4)小牛血去蛋白提取物,400～800mg加入生理盐水100ml中,静脉滴注,1次/d,10～20天为1个疗程。

3.痴呆的治疗

(1)促进胆碱能系统功能的药物:使用的胆碱酯酶抑制药石杉碱甲可改善患者的记忆力,延缓痴呆进程。口服:0.1～0.2mg/次,2次/d,最大剂量0.45mg/d。1～2个月为1个疗程。他克林初始剂量40mg/d,分4次口服,6周后如患者能耐受且转氨酶无显著升高,可增至80mg/d,以后每隔6周,根据患者的耐受程度可增至120mg/d,最大160mg/d,分4次服用。

(2)改善脑代谢的药物:吡拉西坦(脑复康)0.8g,3次/d口服;茴拉西坦(阿尼西坦)0.2g,3次/d口服;萝巴新(都可喜)1片,2次/d,口服。

4.精神及行为异常的治疗

(1)激越或躁狂:氟哌啶醇1～2mg,2～3次/d,口服;奋乃静2～4mg,2～3次/d,口服。

(2)抑郁和焦虑:给予新型抗抑郁药物SSRI类制剂氟西汀20mg,1次/d,口服;舍曲林50mg,1次/d,口服。

(3)睡眠障碍:可选用松果体素美乐托宁、苯二氮类镇静催眠药物,已经有第3代催眠药物应用于临床,无药物依赖和宿醉的不良反应,对于老年人长期应用比较安全。可选用佐匹克隆(忆梦返)7.5mg,每晚1次,口服;唑吡坦(思诺思)10mg,每晚1次,口服。

(二)中医

【病因病机】血管性痴呆相当于中医学的呆病、文痴、善忘等病证。血管性痴呆是在气虚的基础上,遇有湿、痰、瘀、郁等诱因,以痰瘀多见。痰浊瘀血内阻,诸窍失聪,出现智能减退和神志异常等表现。《医林改错》亦指出“瘀血令人善忘”。认为“气血凝滞,脑气与脏腑之气不想接”等致痴呆。头为精明之府,若血脉气血逆乱,致脑腑受损,瘀阻髓络,脑脉不通,脑气与脏腑之气不想顺接,气血无法上注于头,使脑髓失养失用。瘀血阻滞,气血津液不能畅行,郁而化痰火风诸邪,酿成浊毒,导致浊毒不出,清气不入,与脑中精髓错杂,致使清窍受蒙,灵机呆钝,则致呆证。

【辨证论治】临证之时,应结合全身症状、舌脉来辨证。治疗以祛痰解郁、滋补心肾,滋阴潜阳为主要原则,配合针灸治疗,共奏其效。临床上以痰郁互结、心肾亏虚证为多见。

1.髓海不足证

(1)主症:头晕耳鸣,怠惰思卧,毛发焦枯,骨软痿弱,舌淡苔白,脉沉细弱,两尺无力。

(2)治法:补肾益髓,填精养神。

(3)处方:七福饮加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄10g,人参6g,白术15g,炙甘草6g,当归10g,远志10g,杏仁10g,鹿角胶6g,龟甲胶6g,阿胶10g,紫河车6g。加减:头晕较重可加天麻、菊花、制何首乌;智力减退较重可加槐米、黑芝麻、桑椹;偏于肾阴虚者可用左归丸(熟地黄15g,山药15g,山茱萸10g,菟丝子15g,枸杞子12g,牛膝15g,龟甲胶15g,鹿角胶15g),偏于肾阳虚者可用右归丸(熟地黄15g,山药15g,山茱萸10g,枸杞子12g,杜仲15g,菟丝子15g,制附片9g,肉桂3g,当归15g,鹿角胶15g)。

2.脾肾两虚证

(1)主症:表情呆滞,沉默寡言,记忆减退,失认失算,口齿含糊,词不达意,伴气短懒言,肌肉萎缩,食少纳呆,口涎外溢,腰膝酸软,或四肢不温,腹痛喜按,五更泄泻,舌质淡白,舌体胖大,苔白,或舌红,苔少或无苔,脉沉细弱。

(2)治法:补肾健脾,益气生精。

(3)处方:还少丹加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄30g,巴戟天15g,黄精30g,肉苁蓉15g,楮实子10g,太子参15g,山茱萸10g,枸杞子12g,茯苓15g,山药15g,远志10g,五味子6g,石菖蒲15g。加减:可加紫河车、鹿角胶、龟甲胶等血肉有情之品加强补虚作用。

3.痰浊阻窍证

(1)主症:表情呆钝,智力衰退,或哭笑无常,喃喃自语,或终日无语,伴不思饮食,脘腹胀痛,痞满不适,口多涎沫,头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉滑。

(2)治法:健脾化浊,豁痰开窍。

(3)处方:洗心汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:太子参15g,制半夏10g,陈皮10g,胆南星10g,石菖蒲15g,远志10g,附子6g,茯神10g,酸枣仁15g,白术10g,砂仁6g,白豆蔻10g,竹茹10g。加减:若痰郁久化火,蒙蔽清窍,扰动心神,症见心烦躁动,言语颠倒,歌笑不休,甚至反喜污秽等,宜加黄芩、黄连、竹沥以增强清化热痰之力。

4.血瘀水停证

(1)主症:年老中风病后,或无中风史而逐渐出现神志恍惚,表情呆滞,失眠健忘,言语错乱;或伴半身麻木,重滞无力,肢体僵硬,肌肉挛缩,口眼㖞斜;头晕空痛,双目暗晦,口角流涎,目光呆滞,二便失控。舌质暗紫,有瘀点瘀斑,舌下脉络粗张,舌苔白厚腻,脉弦滑或沉涩。

(2)治法:活血化瘀,利水通窍。

(3)处方:通窍活血汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:桃仁10g,红花10g,川芎15g,丹参15g,水蛭粉3g,川牛膝15g,泽泻30g,白茅根30g,益母草15g,熟地黄30g,何首乌30g,生黄芪30g,石菖蒲30g。加减:瘀血日久,郁而化热,症见头痛、呕恶,舌红苔黄等,加牡丹皮、夏枯草、竹茹等清热凉血、清肝和胃之品。

【中成药处方】

(1)六味地黄丸,1盒,口服给药,30粒/次,2次/d。组成:熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻,辅料为蜂蜜制成丸剂。功效:补精益肾。主治:用于心肾亏虚之血管性痴呆。

(2)通心口服液,1盒,口服给药,1支/次,2次/d。组成:杜仲、土木香、瓜蒌、丹参、泽泻、决明子、山楂、槐米。功效:活血健脾、化浊调脂。主治:痰郁互结之血管性痴呆。

(3)大黄胶囊,1盒,口服给药,2～4粒/次,1次/d。组成:大黄等胶囊剂。功效:泻热通肠,凉血解毒,逐瘀通经。主治:用于血管性痴呆见便秘者。

(4)脑血通口服液,2盒,口服给药,1支/次,2次/d。组成:水蛭、黄芪、当归、川芎、丹参。功效:活血补血养血。主治:血管性痴呆由于痰郁互结所致痰瘀互结者。

(5)健脑补肾丸,2盒,口服给药,15粒/次,2次/d。组成:人参、鹿茸、狗鞭、肉桂、金樱子、杜仲(炭)、当归、远志(甘草水制)、酸枣仁(炒)、龙骨(煅)、牡蛎(煅)、金牛草、牛蒡子(炒)、川牛膝、金银花、连翘、蝉蜕、山药、砂仁、茯苓、白术(麸炒)、桂枝、甘草、白芍(酒炒)、豆蔻。功效:健脑补肾,益气健脾,安神定志。主治:心肾亏虚之血管性痴呆。

(6)心脑联通胶囊,2盒,口服给药,5粒/次,3次/d。组成:灯盏细辛、虎杖、野山楂、柿叶、葛根、刺五加、丹参。功效:活血化瘀。主治:诸类血管性痴呆。

(7)银杏叶胶囊,2盒,口服给药,1粒/次,3次/d。组成:银杏叶提取物。功效:活血化瘀。主治:诸类血管性痴呆。

(三)中西医结合

【思路】近年痴呆患者发病年龄趋于中年化,男性多于女性。病程短则2个月长达20多年,平均5.2年。目前西医疗效确切的已经得到公认的西医治疗仅有降纤酶、阿司匹林、二氢麦角碱类制剂等少数几种药物,而且容易产生不少不良反应。近几年来,大量的中西医结合临床研究证实,中西医结合治疗痴呆的效果确切,并且能够降低西药的不良反应。另外单味中药的研究证实何首乌、人参、丹参、石菖蒲、鹿角胶、葛根、五味子等对痴呆有较好的治疗作用,临床辨证处方时可随证选用上药以提高疗效。

【处方】服阿司匹林片,100mg/d,口服;吡拉西坦片,0.8g/次,3次/d,口服;蚓激酶胶囊,60万U/次,3次/d。

(四)注意事项

1.加强生活护理,协助进食。

2.生命体征稳定者要定时翻身拍背,预防压疮。

3.避免紧张、劳累和排便时用力。

4.干预危险因素:包括所有导致缺血性和出血性脑血管病的危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病以及各种类型的心律失常。吸烟、高盐饮食和过量饮酒是血管性痴呆病区域性发病率较高的主要危险因素,故要进行干预。

5.养成良好的生活习惯,戒烟或减少吸烟,限制饮酒,劳逸结合。

6.养成良好的饮食习惯,不良的饮食习惯是脑卒中的危险因素之一,减少钠盐的摄入,多食新鲜蔬菜、水果,保持大便通畅。体育锻炼:规律的体育锻炼对降低脑卒中有一定的效果,中度运动如每日快走半小时对降低脑卒中有益,但剧烈的运动不适宜于高血压患者。正确指导用药,对于高血压患者指导其坚持服用降压药,不可随意停药,若血压持续升高,或出现短暂性缺血症状应及时就诊,得到恰当的治疗和护理,避免发生脑卒中。

7.建议患者常动脑:对于脑血管性痴呆患者,由于多有明确急性脑血管病的病史,不少患者遗留语言障碍,因此要耐心地训练患者发音,指导其多动脑,用记忆、计算、读书方法刺激大脑。并定时播放动听优雅的音乐,通过声波刺激大脑皮质,从而调节人体内各个器官的节奏。制定周密的护理计划,定时间、定护士,定期组织患者自己读报,谈论书评,发表政论,对国内的新闻进行评点等活动。

8.多元饮食:合理饮食能够供给丰富的营养,食物要尽可能多样化,不偏食,因为进食的种类多,各种营养成分均有,有助于身体健康。老年人,尤其是痴呆患者,对进食及进食内容的主动要求缺乏,因此要协同营养部门为患者制订多元饮食,遵循少食多餐,清淡为主的原则。多选择一些适合老年人特点的易咀嚼、易吞咽、易消化的食品,并合理安排进食时间,定时定量,必要时酌情调整,以免饮食过度或不足。

9.文化活动:组织这类患者开展丰富多彩的文化活动,每周、每日、几时、什么活动都有计划。比如以读书、看报、讲故事、唱歌等形式,鼓励老干部给我们讲他们当兵、战斗历程。组织打台球、桌球,晨间及户外活动。还积极参加文娱活动,既活跃文化生活,也对防治痴呆起到积极作用。

10.家属配合:与家属密切合作,制作小卡片,让患者随身携带,里面记录患者的一些信息,如姓名、家庭地址、亲属名字、电话号码等,以防在走失时可以及时找到,并交代家属经常与患者谈心,让患者时刻感受到家的温暖。有的患者卧床不起,需人照顾,其护理重点则加强基础护理及药物治疗。这些都要求家属很好配合与协调,以此来提高患者的生活质量。

11.心理护理:该患者除出现智力衰退外,常可发生情绪变化,表现为忧郁、欣快、淡漠,行为散漫或不稳定,甚至出现暴怒等冲动行为,故此类患者除需进行必要的药物治疗、护理、营养补充、智力训练和康复运动外,心理治疗及护理对痴呆患者也是不可缺少的部分。这就需要与其接触的人们更多的耐心、关心、爱心、细心,用通俗易懂的语言反复指导训练,争取患者的合作和理解,避免情绪激动、波动或忧郁,鼓励患者振奋精神,树立信心,心情愉快,安度晚年。