周期性瘫痪是以反复发作骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病,持续数小时至数周,发作间期肌力完全正常。发作时大都伴血清钾含量改变,按照血清钾浓度分为低血钾型、高血钾型和正常血钾型。国内以低血钾型最常见。
本病相当于中医学中的“痿证”等范畴。其主要是由于外来损伤或者患者禀受父母之肾气不足,导致患者精气不足、肝肾亏损、后天失养、脾气虚弱而致病。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 青壮年男性多见,可有家族史,常因受凉、饱餐、疲劳而诱发。
2.症状及体征 常于半夜、清晨或午睡后急性发病,并可反复发作以四肢软瘫为主要表现。四肢程度不一弛缓性瘫痪,常始自下肢、近端较重,严重时呼吸肌受累,可有肌肉疼痛,无感觉障碍,多数数小时至一两天恢复,个别可达1周左右。累及心肌时可有心动过缓或过速、室性期前收缩、血压升高等。应排除癔症、吉兰-巴雷综合征及甲亢、醛固酮增多症、棉酚中毒、肾小管酸中毒等原因所致的低钾血症。
3.检查
(1)血清钾测定:发作期血钾降低,
(2)心电图检查:心电图呈低钾改变。
(3)肌电图检查:提示电位幅度降低,数量减少,完全瘫痪时运动单位电位消失,用电方波直接刺激肌纤维或刺激支配某病肌的周围神经,均不能引起受累肌肉的反应。静息膜电位低于正常。
(4)诱发试验:口服葡萄糖2g/kg体重,同时给予胰岛素10～20U皮下注射,2～3小时内可诱发瘫痪发作;如此诱发试验未能引起发作,可在运动和食盐负荷后再重复。阴性结果不能排除此诊断。有血清钾低下的患者,禁忌做葡萄糖胰岛素诱发试验。
【治疗原则】低钾型周期性瘫痪为周期性瘫痪中最常见的类型,以发作性肌无力、伴血清钾降低、补钾后能迅速缓解为特征。发作轻时不需治疗。全身性肌力减弱时口服补充钾盐。严重病例或不适口服者,用10%氯化钾注射液静脉滴注,并观察肌力及心电图变化,每小时氯化钾的输入量不得超过1g。补钾要控制速度及输入总量,每日应监测血钾浓度。
【治疗方案】
1.发作期 可一次口服氯化钾4～10g(儿童按0.2g/kg),病情好转后再继续服用氯化钾1～2g,3～4次/d,至完全恢复后停药。病情较重者10%氯化钾30ml加入生理盐水1000ml中缓慢滴注,24小时氯化钾总量不超过8g。呼吸困难者给予吸氧、吸痰,必要时行人工呼吸。心律失常者给予10%氯化钾30ml,胰岛素10U加入5%葡萄糖液1000ml中缓慢静脉滴注。因易发生中毒,禁用洋地黄类药物。
2.间歇期 避免各种诱因,如饱餐、大量进食高糖饮食、过度疲劳等。必要时口服10%氯化钾10ml,3次/d。个别患者间歇期仍有心律失常,常可因室性心动过速猝死。应警惕并积极防治。
(二)中医
【病因病机】本病属中医痿证,痿证是肢体筋脉弛缓软弱废用的病证。中医学认为肾为先天之本,主藏精、主骨生髓。中医痿证,其与肾的关系最为密切,先天禀赋不足,精亏血少不能营养肌肉筋骨,逐渐出现肌肉无力、萎缩。同时,脾胃为后天之本,化生气血,营养五脏六腑、肌肉筋骨;且脾主肌肉,脾胃虚弱,气血生化不足,肌肉无以营养则肌肉萎缩、肌肉无力等。
【辨证论治】
1.湿热浸淫证
(1)主症:肢体瘫痪,自腰背及两髋部开始,向下肢蔓延,亦可及上肢,胸脘痞满,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉濡数。
(2)治法:清热利湿。
(3)处方:五妙散加味。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:苍术10g,黄柏10g,黄连5g,薏苡仁30g,牛膝10g,丹参10g,车前子15g,白术10g。
2.中气不足证
(1)主症:四肢痿软,双手不能提物,双足不能站立行走,神疲倦怠,食谷不馨,少气懒言,腰酸膝软,面萎无华,大便溏薄,舌淡,苔薄白,脉细无力。
(2)治法:补中益气,通经活络。
(3)处方:补中益气汤加减,7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄芪20g,党参15g白术10g,甘草6g,升麻10g,柴胡10g,桂枝10g,桑寄生15g,牛膝10g。
附:针灸疗法
1.首选穴 脾俞、肾俞、大肠俞、环跳、悬钟。
2.备用穴 足三里、大椎、三阴交。
3.方法 根据瘫痪范围选用首选穴及备用穴各2～3穴,针刺或电针20～30分钟,每日1～2次,10次为1个疗程。
【中成药处方】
(1)补中益气丸,1瓶,口服,小蜜丸9g/次,大蜜丸18g/次,2～3次/d,9g/丸。组成:炙黄芪、炙甘草、当归、柴胡、党参、白术(炒)、升麻、陈皮。功效:补中益气,升阳举陷。主治:用于脾胃虚弱,中气下泄所致的泄泻,脱肛,阴挺,症见本倦乏力,食少腹胀,便溏久泻,肛门下坠或脱肛,子宫脱垂。
(2)四妙丸,1盒,口服,6～9g/次,2次/d。组成:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁。功效:补肾肝强筋骨,祛风除湿。主治:肝肾不足,湿热下注,致成痿证。
(3)香砂六君丸,1盒,口服,6～9g/次,2～3次/d。组成:木香、党参、茯苓、陈皮、砂仁、白术(炒)、炙甘草、半夏。功效:益气健脾、和胃。主治:用于脾虚气滞,消化不良,嗳气食少,脘腹胀满,大便溏泄。
(4)人参养荣丸,1盒,口服,水蜜丸6g/次,大蜜丸9g/丸,1丸/次。组成:人参、茯苓、当归、白芍、陈皮、肉桂、白术(土炒)、炙甘草、熟地黄、炙黄芪、远志(制)、五味子(酒蒸)。功效:温补气血。主治:用于心脾不足,气血两亏,形瘦神疲,食少便溏,病后虚弱。
(5)麦味地黄丸,1盒,口服,成年人1丸/次,2次/d,水蜜丸6g/次,2次/d,脾虚便溏,消化不良,感冒咳嗽表证未除者忌用。组成:麦冬、五味子、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。功效:滋肾养肺。主治:用于肺肾阴亏之潮热盗汗,咽干贫血,眩晕耳鸣,腰膝酸软,消渴等。
(三)中西医结合
【思路】周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组疾病,具有反复发作的特性,目前西医对症支持治疗症状改善明显,但不能避免病情反复发作。近几年来,大量的中西医结合临床研究证实,中西医结合治疗本病有一定疗效,特别是滋阴活血法、益气活血法、化痰活血法、温阳化湿法等辨证运用,能减少病情反复发作,并且能够降低西药的不良反应。
【处方】
1.处方一 枸橼酸钾颗粒,3g/d,口服;或10%氯化钾液,40～80ml/d,分次口服,用于发作期。
2.处方二 乙酰唑胺片,125mg/次,口服,2次/d;螺内酯片,20mg/次,口服,2次/d;氯苯蝶啶片,25mg/次,口服,2次/d,用于间歇期。
(四)注意事项
1.休息指导 提供安静、舒适的环境,将患者安置在病床少、病情轻的病室,保持适宜的温度和湿度,通风良好,空气新鲜,避免强光刺激。避免剧烈运动及感染,以免使患者自身应激性增强,致肾上腺素分泌增多,血钾降低。同时应避免寒冷及情绪激动。患者外出时需有人陪同,防止意外事故发生。
2.饮食指导 针对甲亢同时合并低钾型周期性瘫痪的特点,患者除进食低碘、高蛋白、高维生素饮食除外,还应多吃豆类、水果、大枣、花生、动物内脏等含钾高的食品,此类食物每100g含钾200mg。禁饮浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料,以免引起兴奋。
3.用药指导 静脉补钾期间,由于钾盐对血管壁有较强的刺激性,患者有抵触情绪,应向患者耐心解释补钾的重要性和必要性。甲亢术前还需口服卢戈碘,详细解释服药的剂量以及注意事项,让患者能够口述。
4.心理指导 甲亢患者本身情绪波动大、易激惹,当合并低钾型周期性瘫痪,严重者出现软瘫,失去运动能力。此时患者更加焦虑、恐惧,护理人员要告诉患者补钾后预后良好、康复较快并鼓励患者说出自己的顾虑,消除其消极心理状态,帮助其树立信心,积极配合治疗。
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