结核病的传播对公共卫生安全造成重大危害,尤其是在医疗卫生机构内的传播,不仅危害患者,也同样危害医务人员。因此,加强医疗卫生机构内的结核感染预防控制工作,是目前我国结核病控制亟须解决的问题,也成为我国结核病防治工作的优先领域。结核病感染预防控制应与整个感染预防控制相结合,并纳入国家结核病防治规划。肺结核患者是结核病的主要传染源。主要通过近距离的飞沫传播,其传染性与空气中的结核菌的数量及密切接触的人直接相关,如肺结核患者的家属成员(尤其是儿童)、与患者接触的医务人员及在通风不良环境中集体生活和工作的人群(如学生、单身职工等),接触者吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫而受感染。因此感染的预防和控制对预防结核病非常重要。
一、医院结核病区的感染管理
降低结核分枝杆菌的暴露,是有效预防与控制结核病传播的第一道防线。通过合理的诊治肺结核患者,减少结核分枝杆菌的传播。重视结核病的预防和控制,医院要成立以分管领导为组长的结核病感染控制领导小组及医护人员组成的结核病感染控制小组,加强对结核病感染控制的技术指导。要求300张床以上的医院建立医院感染管理科,配制感染管理专职人员,开展对本机构结核病感染危险性的评估,统计本机构及机构中特定区域每年发现的传染性肺结核患者数,评估上述患者在本机构停留时间、停留的区域:评估本机构或特定区域是否存在导致空气中结核杆菌上升的因素。建立健全的感染控制制度和管理办法并指定人员监督制度的落实。发挥医院感染管理科的督导作用,重视消毒隔离措施的落实,医院感染管理科针对预防医院感染制定的规章制度和考核标准,增加监督检查次数,不断强化防护意识,使医务人员充分认识严格执行标准在控制医院感染中的重要性,加强排菌患者和耐药患者的管理。
(一)病房布局环境控制措施
1.设结核病房或隔离病区,最好是单独建筑。
2.在结核病房,涂阳与涂阴患者、耐药与非耐药患者分开安置,减少病室中住院患者人数。
3.病房分为污染区、半污染区和清洁区。
4.将高危险区处在下风侧,在病室内将患者安置在下风向。
(二)病房通风环境控制措施
1.充足的通风,安装排风扇,禁用中央空调。
2.耐多药结核病房应使用机械通风。
(三)病房消毒环境控制措施
1.耐多药结核病病房应使用带有挡板的紫外线灯消毒。
2.非耐多药结核病病房当通风不足时,辅以紫外线消毒。
3.耐多药病房应使用高效空气过滤器。
4.痰及口鼻分泌物随时消毒。
(四)病房个人防护环境控制措施
1.接触传染性结核病患者(特别是耐多药结核病患者)的医务人员或高风险操作时,佩戴医用防护口罩。
2.患者在离开病房时,应佩戴外科口罩。
(五)医院结核病区分区
1.清洁区为医务人员更衣室、休息室。
2.潜在污染区为医办室、治疗室、护理站。
3.污染区为病房及外走廊、接待室、穿刺室。
4.缓冲区为清洁区与潜在污染区之间、潜在污染区与污染区之间。
5.医务人员穿脱防护用品的区域,两面的门不能同时打开。建立两个通道:医务人员和患者的通道。
6.医务人员和患者均应严格执行各区域的管理。患者不得随便进入潜在污染区和清洁区;医务人员在不同区域穿戴不同的防护用品。
7.减少污染物的产生,合理地规划建筑布局,建筑面积与收治患者数量相匹配。
二、医院耐多药病区感染管理
(一)采用立体化健康教育,保证健康教育的效果立体化。健康教育是各种形式和方法相结合的一种模式,方法如下。
1.由责任护士实施路径化健康教育、病房走廊设置健康教育专栏、闭路电视视频教育、对住院患者发放的宣教材料、成立健康教育大课堂、病区办健康教育板报等形式。
2.集中的健康教育形式,内容结合整个病区患者的情况,倾向于多数患者的需求来设定;个体的健康教育形式内容根据患者的情况有针对性地实施。如:患者入院后由责任护士讲解各项规章制度,发给患者痰纸及痰袋,嘱患者有痰吐在纸里后放入痰袋,统一回收处理,嘱患者外出散步时随身携带痰杯,做到不随地吐痰,不面对别人咳嗽、打喷嚏,咳嗽、打喷嚏时用手帕遮住口鼻,减少结核菌的传播。通过不同形式让患者接受、巩固、强化耐多药结核病的防治知识,调动患者的积极性,提高患者主动自我监控意识。患者能更有效地进行消毒隔离,按时服药,合理饮食,适当训练,治疗依从性提高。
(二)加强医务人员的培训,提高感染控制和自我防护的意识
1.耐药结核病管理的主要干涉手段是加强结核病控制,重点是实验室能力及感染控制。医院需要改善耐多药结核病传播的感染控制操作,医务人员必须进行感染控制操作培训,医院采取多种培训形式来培训医务人员。
2.开设专题讲座,讲解耐多药结核病区工作的标准流程与要求,环境、物品、器具的消毒方法,个人防护的原则和措施等,开展标准操作比赛,如七步洗手法、防护性口罩的佩戴方法等;联系实际工作,进行理论知识考试;预防院内感染,院感办加强对日常工作的监督检查,及时纠正工作中的错误做法。这些能够让医务人员对感染控制工作更加重视,并保持良好工作习惯。
三、医院结核病区的安全防护措施
医院感染监测是长期、系统、连续地观察、收集和分析发生感染及其影响因素,并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室,为控制感染和管理提供科学依据。
(一)加强对患者的管理
1.应根据患者病情特点安排病房,如菌阳、菌阴、疑似、肺外结核分室管理。尽量选择单间隔离,也可以将同类患者安置在同一房间,病床之间要有1m以上的距离。没有条件实施单间隔离时,应当进行床旁隔离。患者一览表上应当有隔离标识。不宜将排菌患者或耐药患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。该类患者采取相应隔离措施。
2.加强患者陪护及探视人员的管理,制定宣教制度,让患者掌握有关预防医院感染的基本常识。对患者加强健康教育,使患者及其家属懂得结核病的危害和传染方式,养成不随地吐痰的卫生习惯。患者在咳嗽、打喷嚏时,要用卫生纸捂住口鼻,并将痰吐在纸上包好后放在痰袋或将痰液吐入放有消毒液的痰缸中集中处理。不要近距离面对他人大声说话。
3.医院建立严格的探视、陪护制度。减少陪护,限制探视。陪侍者及患者需戴外科口罩,护理患者后要及时洗手或手消毒。对合并糖尿病及其他基础疾病的患者和老年性结核病患者,要注意个人卫生管理、心理管理、加强支持疗法、增加免疫功能。
(二)环境的监控,减少空气中飞沫的浓度
1.做好病区空气消毒,防止空气污染过道和办公区,每日1～2次。
(1)自然通风是最简单、最低廉的环境控制措施,开窗通风,保持室内空气流通,降低结核菌飞沫的浓度,控制结核菌的感染,进行自然通风时,应注意房间的通路应直接通往室外,对于自然通风不畅的房间予以改造。自然风的通风对流,保持室内空气与外空气的交换,自然通风不良的,必须安装足够的通风设施(排气扇)。风向必须从清洁区—半污染区—污染区排出室外。
(2)机械通风是一种较复杂、较昂贵的环境留置措施,在自然通风不良和不能进行通风的情况下,可采取机械通风,以降低飞沫浓度。机械通风采用窗扇、排气扇等加强室内外空气的流通,或应用负压装置造成一定区域负压状态,使空气从邻近区域吸入后直接排放到室外,从而降低区域内飞沫浓度。
(3)紫外线空气消毒是较常见的消毒方法,其原理是利用紫外线和臭氧的协同作用,一般按每立方空间安装紫外线灯瓦数>1.5W,可采用活动式紫外线灯照射,每次时间应>30min。高效微粒空气滤光器应用较小的相对封闭的区域,一般用于隔离病房。
2.加强对痰液的管理也是控制感染的重要措施。病区每天要有专人收集、发放痰缸,高压灭菌后送至医疗废物处置中心集中处置,餐具专人专用,患者生活垃圾同感染性废物处理。
3.做好病区环境控制
(1)物品表面、墙面、地面、痰盂等定时清洗消毒,泄露的排泄物按规定清理消毒,严格按区域(房间)使用拖把。病房湿式清扫,拖布分区使用,一室一拖布,湿式扫床,1次/d,一床一套,床头桌湿式擦拭,一桌一布,用后用2000mg/L含氯消毒剂消毒晾干备用。桌、椅、柜、门、窗、病历夹等物体表面可用2000mg/L的含氯消毒剂擦拭。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、止血带等要及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
(2)严格落实一次性物品使用,注射做到一人一针一管一带,医护人员加强手卫生的管理,接触患者前后洗手或用速干手消毒剂消毒手。做好空气检测,每月定期或不定期的抽检治疗室、办公区、走廊及病房空气消毒情况,对存在问题及时分析整改。
(三)医务人员的个人防护
1.加强医院感染知识培训,增强医院感染意识,遵守消毒隔离工作制度。办公区域紫外线照射1次/d,30min/次。正确佩戴医用防护口罩。接触患者前后洗手或手消毒。结核菌素试验强阳性者,给予预防性治疗,锻炼身体,增强机体抵抗力。结核病是呼吸道传染病,主要通过飞沫、尘埃传播。
2.全面的知识培训,组织全科医护人员、认真学习MDR-TB结核分枝杆菌传播、症状体征、感染控制计划、消毒技术、手卫生方法、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理应用等有关知识,医院感染管理科在进行MDR-TB控制专题讲座的基础上,对全体医护人员进行相关知识的理论考试。新分入本科室人员需进行系统的医院感染知识培训,经考核合格后方能上岗。通过层层培训,大家充分认识了医院感染的危险因素及预防医院感染的重要性,从而自觉规范执行消毒隔离制度、无菌操作规程,使医院感染的相关因素及环节切实得到控制和改善。
(四)严密的医疗废物管理
按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求,建立了医疗废物管理组织,制定了《医疗废物处理流程》《医疗废物管理制度》及《医疗废物处理措施》,明确此类传染病患者的生活废物属于医疗废物,包装采用双层,容量只达到包装容器的3/4,出科时注明科室名称、产生日期及重量,分类放置、分类收集。
(五)健全各项规章制度、制定防范措施
1.加强医护人员的感染意识,遵守消毒隔离工作制度树立无菌观念,遵守操作规程,保持良好的职业卫生习惯。医务人员对患者实施诊疗护理操作时,应当将排菌患者或耐药患者安排在最后进行。接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时,应当戴手套,必要时穿隔离衣,完成诊疗护理操作后,要及时脱去手套和隔离衣,并按规范进行洗手。
2.在患者管理方面需加强患者疾病健康知识的宣教,做好饮食指导,增强服药依从性。同时在结核病区工作的医护人员也要增加自身营养、锻炼身体提高自身抵抗力。只有加强了对防痨知识的宣传力度,加强了感染源的控制,切断传播途径,提高人群抗病力,加强对结核病人规范治疗的监管,从而提高患者服药的依从性,才能真正地控制结核病的流行。
四、肺结核病患者的管理
1.肺结核病患者是结核病的主要传染源
(1)肺结核的传播与人群、社会生活有着密切联系,传染源的排菌量不同,其传染力也不同。病人排菌量大小与其传染力大小成正比,痰菌阳性患者的传染力远远大于痰菌阴性的患者。为了控制结核病,应从公共卫生观点出发,对每一个肺结核患者尤其是排菌患者,及时发现,合理治疗,以消除传染,减少复发,并对患者密切接触人群,积极予以预防,减少疾病的传播。
(2)肺结核患者从发病到发现、确诊有一段时间,因此早期发现、早期治疗、预防传染、减少发病是非常重要的。涂片阳性的肺结核病患者是主要的传染源。典型的传染过程是活动性肺结核病人咳嗽、打喷嚏、大笑、喊叫、唱歌时,将结核分枝杆菌喷出,使大量的传染性微滴,在空中水分蒸发后,重量减轻,能长时间悬浮在空气中,随着空气流动,飘散到各处,健康人吸入机体后,定位于肺泡表面,被巨噬细胞吞噬并开始复制。结核病并非一发生就具有传染性,排出结核菌只是结核病发展过程的一个特定阶段,只有在组织破坏,病灶与外界相通时才能排出结核菌,机体感染结核分枝杆菌后,可以潜伏很长时间才发生活动性结核。当机体营养不良、免疫力低下、精神压力和影响细胞免疫的其他疾病均可促进蛰伏的感染复燃。复燃患者把结核分枝杆菌传给其他接触者,造成结核病的传播。有效的治疗可以使活动性结核病的传染性迅速降低,因此结核病传染性主要发生于诊断和治疗前期。
(3)空气传播是结核病最主要的传播途径。易感者与传染源的接触越频繁越密切,受感染的机会越多。患者疾病严重程度、咳嗽频繁、痰密度、化疗等都会影响排出的细菌数量及其生存力。通风不良、接触患者时间长、拥挤、接触密切等均增加了获得感染的危险性。因此,肺结核患者,特别是活动性肺结核的患者都需要接受住院治疗并进行系统管理。控制结核病的核心是尽可能地发现患者,尤其是具有传染性的患者,才能达到对结核病疫情的控制。
2.结核病患者治疗的落实及管理的要求
(1)患者一旦被确诊为菌阳结核病人,在治疗期间,护理人员就要根据患者病情进行评估。并根据评估结果有针对的为患者及家属讲解疾病的相关知识,讲解治疗用药的名称、用量、用法,以及在治疗中可能出现的不良反应;讲明强化治疗的作用及效果,如不规律治疗可能造成的后果,使患者树立治疗疾病的信心,提高配合治疗的主动性。
(2)住院期间护理人员为患者及家属讲明结核病的传播、发病情况,及相关消毒、隔离等知识及日常生活中如何掌握自我预防疾病的卫生知识,以防止肺结核的传染和提高患者自身预防保健能力。住院期间护理人员做到送药到口,监督患者按时服药,使患者积极配合医生治疗,加强患者服药依从性的管理。要教育菌阳患者的密切接触者定期体检。
3.加强消毒隔离及控制传染
(1)菌阳患者住院治疗时不应与其他患者住同一病室,分室隔离。一览表要有明显隔离标识,做好患者的卫生宣教,培养良好的卫生习惯,告知患者将痰液吐入放有消毒液的痰缸内,不得随地乱吐,痰缸中的痰液不得随意倒入下水道中,每日更换消毒痰缸。
(2)加强病房通风是非常重要的,要保持病室的空气流通,早、晚各30 min开窗通风换气,并使用空气消毒机定时开放每天进行空气消毒,床单位终末消毒用紫外线照射30 min。
(3)肺结核传染途径主要是菌阳患者通过咳嗽、说话、打喷嚏传染给他人。医护人员教会菌阳患者咳嗽、打喷嚏时要罩住口鼻。菌阳患者应隔离治疗,避免前往公共场所,在不得不去公共场所时,应该主动佩戴口罩,以免将结核菌在人群中传播。
(4)医院要建立严格的陪护及探视制度,医护人员教育探视者佩戴口罩。
4.医护人员教会菌阳患者在治疗期间应配合的注意事项,在整个治疗期间对患者要做到“三定期”。
(1)定期做痰检:通过痰检了解痰菌是否转阴或减少,痰检结果是考核化疗效果的最好指标,可以评估所采用的化疗方案是否合理,治疗是否有效。无效者则分析其原因或更改治疗方案。应每月连续查痰3d,直至痰菌转阴。
(2)定期检查肝、肾功能:在治疗用药中每月检查1～2次肝、肾功能,血常规、尿常规,如发现损害应及时给予相应的处理和调整用药。
(3)定期X线检查:了解病灶吸收情况,应1～3个月做1次X线检查,全面了解病情变化。必要时2～3个月行CT检查。
5.治疗期间医护人员还要教会菌阳患者学会自我管理。患者在治疗期间一定严格按医嘱规律服药,按时复查,不能自行停药,以免影响治疗效果,甚至出现耐药。同时,治疗期间医护人员要指导患者要注意休息,做到戒烟、戒酒,加强营养,避免劳累,保持心情愉快。因此,加强痰菌阳性患者的管理,使患者进行早期、联合、适量、规律、全程的治疗,是减少结核病传播、切断传播途径的重要手段。
五、痰菌阴性肺结核患者的管理
(一)管理方式
初治涂阴活动性肺结核患者采用强化期督导管理治疗,即在强化期进行由督导人员直接面视下的治疗,巩固期采用全程管理。方法见《中国结核病防治规划实施工作指南》,具体内容如下。
1.做好对患者初诊的宣教,内容包括解释病情,介绍治疗方案,药物剂量、用法和可能发生的不良反应及坚持规则用药的重要性。
2.强化期每次由督导人员面视下服药,并由督导人员填写肺结核患者治疗记录卡。
3.巩固期定期门诊取药,每月取药1次,建立统一的取药记录,每次取药时带已服完药的空板。误期取药者,应及时采取措施,如通过电话,家庭访视等方式及时追回患者。并加强教育,说服患者坚持按时治疗。对误期者城镇要求在3d内追回,农村在5d内追回。
4.培训患者和家庭成员,要求达到能识别抗结核药物,了解常用剂量和用药方法,以及可能发生的不良反应,督促患者规则用药。做好痰结核菌的定期检查工作,治疗期间按规定时间送痰标本进行复查。
5.巩固期“治疗记录卡”,由患者及家庭成员填记。
6.家庭访视:建立统一的访视记录。基层医务人员对在强化期由非医务人员督导化疗的患者,每2周家访1次,继续期每月家访1次;乡镇级防保人员每月访视一次;县结防所(科)人员在强化期及继续期各访视一次;访视内容包括健康宣教、核实服药情况、核查剩余药品量、抽查尿液颜色、督促按期门诊取药和复查等。
(二)病程记录
患者每次来结防机构取药都应做病程记录,疗程结束时进行小结,主要包括以下几个方面。
1.是否规律用药,如不规律用药记录其原因。
2.病情进展情况,好转还是恶化,并说明其具体情况。
3.痰涂片检查结果。
4.有无药物不良反应,如有,要记录其种类、程度、持续时间进展及处理意见。
5.最终治疗结果。
6.其他需要记录的信息。
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