护理程序在结核病中的应用

一、护理程序的概述

(一)概念

护理程序是一种科学的发现问题的工作方法,是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。在临床护理中,通过一系列有目的、有计划的行动,对护理对象的生活、心理、社会文化发展和精神多个方面进行整体护理,使其达到最佳状态。

(二)护理程序在国内的应用现状

目前,随着我国实践工作的逐步深入,应用护理程序进行疾病护理已成为研究热点。护理程序作为一种思想,一种观念,其宗旨是以服务对象为中心,根据服务对象的需要和自身特点,提供深入、细致、全面、有针对性的护理照顾,从而解决服务对象存在或潜在的健康问题,达到恢复健康、增进健康的最终目的。它的基本涵义是护理人员视服务对象为一个功能整体,在进行护理服务时,应提供包含对服务对象生理、心理、社会、精神、文化等方面的全面帮助和照顾。强调人不仅仅是一个生物体,更重要的是一个具有心理、社会和精神特征的综合体。应用科学的工作方法——护理程序,强调人的整体性、社会性,不仅把人看成是由各种器官组成的生物体,更重要的是从患者身心社会文化需要出发去考虑患者的健康问题及护理措施,去解决患者的实际需要,随着现代护理的发展和整体护理的不断深入,护士在工作中扮演着越来越多的角色,已由简单的照顾者转变成临床一线服务者、组织管理者、教育者、患者权益保护者。

亦有研究显示,运用护理程序,可使患者防病治病的意识提高,自我管理、自我监测能力增强,患者对护理工作的满意度大幅度上升。

二、应用护理程序对结核患者实施护理的基本步骤

(一)护理评估

收集与结核病患者相关的所有信息,方式采用会谈、观察、问卷、体检等。评估是整个护理程序的基础,同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确,将导致护理诊断和计划的错误,以及预期目标失败。

内容:身体状况和社会文化背景的评估,可确定患者是否能够学习或学习能力如何;心理状态的评估,了解患者对疾病和学习的反映,目前最关心哪些问题及健康需求;事先对结核病知识的了解程度评估,如对疾病的认识,饮食控制、运动疗法、自我防护、自我护理等。

(二)护理诊断

护理诊断是对结核病患者的全部资料进行分析,确定患者现存或潜在的护理问题的过程。除了对患者结核病症状做出诊断,同时对患者潜在的、可能的问题做出护理诊断,并确定有无寻求更高健康行为的健康问题。

书写护理诊断应注意的问题如下。

1.所列护理问题明确并简单易懂。

2.一个诊断针对一个问题。

3.必须有明确的主、客观资料作为依据。

4.原因部分必须明确。

5.确定的问题需要用护理的措施来解决。

6.在书写原因时,不能有引起法律纠纷的陈述。

(三)护理计划

1.确定结核病患者的护理计划内容,把患者存在的相关问题分类,确定护理重点,制订护理措施及书面计划,同时针对不同的患者把“必须要解决的”与“需要解决的”分开,排列护理顺序(即确定护理重点),一个患者可同时有多个护理问题,制订计划时应按其重要性和紧迫性排出主次,一般把威胁最大的问题放在首位,其他的依次排列,这样护士就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。

2.制订预期目标。预期目标是指通过护理干预对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。预期目标不是护理行为,但能指导护理行为,并在工作结束时作为对效果评价时的标准。

3.制订护理措施。护理措施是护士为患者提供的工作项目及具体实施方法,是为协助病人达到目标而制订的具体活动内容,这些措施可称为护嘱。组成要素包括日期与时间、行为动词、具体内容和方法及制订者签名。

(四)实施

实施是将计划付诸实现。从理论上讲,实施是在护理计划制订之后,按计划实施,但在实际工作中,特别是遇上危、重症结核病患者,往往在计划未制订之前,即已开始实施,然后再补上计划的书写部分。

1.实施方法

(1)直接提供护理:即按计划的内容对所负责的护理对象进行照顾。

(2)协调和计划整体护理的内容,将计划中的各项护理活动分工、落实任务。

(3)指导和咨询:即对护理对象及其家属进行教育和咨询,并让他们参与一些护理活动,以发挥其积极性,鼓励他们掌握有关知识,达到自我维护健康的目的。

2.实施阶段的工作内容

(1)继续收集资料,不断发现新的护理问题,重新评估护理对象,制订新的计划和措施。

(2)按计划的内容执行护理措施。

(3)口头交班和书面交班报告,24h内护理程序的执行是连续的,所以必须有交班,以交流护理活动。

(4)书写护理记录,整体护理方式中护理记录采用PIO记录方式。

(五)评价

1.评价是有计划地、系统地将患者的健康现状与预期护理目标进行比较的活动。在护理程序的实施中,评价的重点是患者的健康状况,对此进行评价的责任由责任护士承担。

2.评价的基本方法

(1)调查法:如座谈、访谈、问卷等。

(2)对比法:常用自身对比和相互对比。

(3)观察法:通过对患者床边实地观察,记录某些现象和数据,然后进行分析比较,以此评价护理效果。

(4)统计分析法:应用统计学原理处理调查数据,并应用统计学指标进行分析来描述和评价护理效果。

3.评价的形式

(1)护理查房:护理查房是评价护理程序实施效果的最基本、最主要,也是最经常的护理活动之一。护理查房的形式有很多种,按查房主要内容可分对比性查房、评价性查房、个案护理查房及教学查房等。按查房的护理能级可分为总责任护士查房、护士长查房及护理部查房等。通过护理查房活动,能及时性地评价护理程序的实施效果,促进护理工作的改进,从而提高护理质量。

(2)护理会诊:会诊对象为住院的危重、急诊、大手术后或接受新技术、新疗法、新开展手术的患者,以及病情较为复杂的患者。会诊着重研究如下5个方面的问题:一是未能收集到的与患者健康状况有关的资料,如心理状态、发病诱因、疾病的症状和体征等;二是未能明确的护理诊断;三是不明确的护理目标;四是制订护理计划中的困难;五是实施护理计划中遇到的困难或实施效果不明显。

(3)出院护理病例讨论会:出院护理病例讨论会是回顾性地对护理程序实施情况进行评价的一种形式。它是在患者出院后对整个护理过程的总体评价。

(4)护理病历质量评价是对责任护士运用护理程序的知识、技能及责任护士在实施护理程序每一步骤中的行为正确性进行评价。护理病历在护理中既要及时评价,也要在患者出院后做回顾性评价。实施护理程序,必须建立护理病历质量评价制度。

三、结核病常见护理诊断及医护合作性问题

(一)气体交换受损

1.诊断依据　用力时出现呼吸困难;鼻翼扇动,呼吸速率、节律、深度异常;血气分析发现,血氧饱和度下降,PCO2升高,PO2降低;出现发绀。

2.相关因素　肺泡-微血管膜发生病理性改变。

3.预期目标　患者将能:①表现出有效的咳嗽和呼吸,并能保存体力;②描述心慌气短等症状有所缓解;③显示生命体征及各项检查结果有所改善。

(二)低效性呼吸形态

1.诊断依据　吸气压/呼气压下降;每分通气量减少;呼吸困难;三凹式呼吸;撅嘴呼吸;呼气相延长;使用辅助呼吸肌。

2.相关因素　与肺换气过度,肺换气不足,胸廓畸形有关。

3.预期目标　患者将能:①显示有效的呼吸速率;②缓解呼吸困难的症状;③描述已知相关因素,并说明应对这些因素的适应性方法。

(三)清理呼吸道无效

1.诊断依据　咳嗽无效或不能、不敢咳嗽;呼吸困难;端坐呼吸;发绀、不安、说话困难。

2.相关因素

(1)环境因素:主动吸烟或被动吸烟。

(2)气道状态:气道痉挛、过多分泌物、异物存在。

(3)生理因素:慢性阻塞性肺疾病、感染。

3.预期目标　患者将能够:①减少或不发生误吸危险;②显示出有效的咳嗽和肺部气体交换的增加。

(四)体温过高

1.诊断依据　体温高于正常范围;皮肤发红,触之有热感;呼吸增快;心动过速;痉挛或惊厥。

2.相关因素　与致病菌引起肺部感染有关。

3.预期目标　患者将能够维持正常的体温。

(五)不舒适:胸痛

1.诊断依据　患者主诉胸痛等不适。

2.相关因素　与病变累及胸膜或胸腔积液、引流管置入有关。

3.预期目标　患者将能够:①诉说疼痛减轻或感到疼痛的次数减少和比较舒适;②能识别一些减轻疼痛的技术及加强应对机制。

(六)不舒适:头痛

1.诊断依据　患者主诉头部胀痛。

2.相关因素　与结核性脑膜炎患者颅内高压有关。

3.预期目标　患者头痛症状较前减轻或缓解。

(七)生活自理能力缺陷

1.诊断依据　患者日常生活需要有人帮助才能完成。

2.相关因素　与患者所患疾病(如结核性脑膜炎)、长期卧床、虚弱有关。

3.预期目标　患者日常生活需要能够得到满足。

(八)睡眠形态紊乱

1.诊断依据　抱怨没有休息好、难以入眠;醒的较期望的早或晚;睡得不满意;全部睡眠时间较该年龄正常值为少。

2.相关因素

(1)心理因素:体温、睡前有思想活动、孤独、抑郁、焦虑、与主要家庭成员分离。

(2)环境因素:噪声、周围的温度、湿度、光线、过多的刺激、护士来治疗、监护、做实验室检查。

(3)生理因素:发热、气短。

3.预期目标　患者将能够:①叙述妨碍或阻止睡眠的因素;②学会诱导睡眠的技巧;③处于休息与活动的最佳睡眠状态。

(九)营养失调:低于机体需要量

1.诊断依据　体重低于理想体重的20%或以上;食物摄入量足够但体重下降;肠鸣音亢进;腹泻;消瘦,脂肪层薄;对食物无兴趣。

2.相关因素　①由于生物的、心理的或经济的因素所引起的不能摄入、消化或吸收营养素不足;②与机体代谢量增高有关。

3.预期目标　通过选择性的护理措施,患者将能够:①识别导致营养状况下降的有关因素;②增加营养的摄取以适应新陈代谢的需要。

(十)活动无耐力

1.诊断依据　自诉疲乏或软弱无力;活动后有异常的心率或血压反应;心电图改变,反映出心律失常或心肌缺血;劳累后不适或呼吸困难。

2.相关因素　卧床或不能活动;氧的供给/需求间的失衡;与结核病毒性症状有关。

3.预期目标　患者将能够增加对活动的耐受能力。

(十一)知识缺乏

1.诊断依据　表达了自己对健康状态的不正确认识并要求获得信息;有一些不恰当或过分的行为;不能正确地遵循指导。

2.相关因素　认知有限;对信息误解;不熟悉信息的资源。

3.预期目标　患者将能够知识增长,不良行为改变。

(十二)有窒息的危险

1.危险因素　痰多、黏稠、大咯血而不能及时排除。

2.预期目标　患者未发生窒息。

(十三)有受伤的危险

1.危险因素　与结核病性脑膜炎患者昏迷有关。

2.预期目标　患者将能够:①认识增加受伤的危险因素;②昏迷卧床未发生外伤。

(十四)有失用综合征的危险

1.危险因素　患者长期卧床。

2.预期目标　患者在卧床期间肌肉无萎缩,肢体功能正常。

(十五)焦虑

1.诊断依据　①生理方面,如心悸、呼吸加快、坐立不安、失眠、头痛、疲乏;②情感方面,如患者自诉有无助感、缺乏自信、担心疾病的传染性、不能放松,表现出容易激动,没有耐心,发脾气、哭泣、退缩、缺乏动机、自责和谴责他人;③认知方面,如不能集中注意力、健忘、思维中断等。

2.相关因素　病情迁延、个体健康受到威胁;不了解疾病的相关知识及预后。

3.预期目标　患者将能够:①描述自己的焦虑和应对形态;②陈述在心理和生理上的舒适感有所增加;③应用有效的应对机制来控制焦虑。

(十六)有孤独的危险

1.危险因素　与治疗性隔离有关;与害怕被拒绝有关,继发于传染性疾病(肺结核)。

2.预期目标　患者将能够:①识别孤独感的原因;②讨论增加有意义人际关系的方法;③确定适当的多种活动。

(十七)潜在并发症:咯血

1.高危人群　慢性纤维性空洞型肺结核及肺结核合并支气管扩张的患者。

2.预期目标　通过对患者的监测和护理,患者应能够:①减少或避免咯血发生;②咯血时能知道如何简单处理。

(十八)潜在并发症:脑疝

1.高危人群　结核性脑膜炎颅内高压者。

2.预期目标　通过护士的监测和护理,患者未发生脑疝。

(十九)潜在并发症:电解质紊乱

1.高危人群　因疾病所致频繁呕吐的结核性脑膜炎患者;应用利尿药患者;长期腹泻患者。

2.预期目标　通过护士的监测和护理,患者应能够减少或避免电解质紊乱的发生。

(二十)潜在并发症:酮症酸中毒

1.高危人群　肺结核合并糖尿病患者。

2.预期目标　患者将能够通过治疗将血糖控制良好。