【护理评估】
1.健康史 询问患者的健康史时,如出现下列情况应警惕结核病的存在。
(1)近期有结核病接触史,尤其是与排菌肺结核患者密切接触者。
(2)近期反复感冒迁延不愈者或咳嗽、咳痰2周以上和(或)痰中带血者。
(3)有肺外结核病、糖尿病、硅沉着病、麻疹、胃大部切除、感染艾滋病等病史。
(4)近期内有长期使用肾上腺皮质激素或免疫抑制药等药物。
(5)近期内生活不规律、过度劳累、营养不良、妊娠、分娩等。
(6)儿童要询问卡介苗接种史、结核菌素试验结果。3岁以内结核菌素试验阳性、15岁以内强阳性及近期结核菌素试验阳转者,都应进一步检查。
2.身体状况
(1)症状:肺结核的临床表现可多种多样,轻重不等,20%患者可无症状或症状轻微而被忽视,其影响因素包括患者的年龄、机体的免疫力、营养状况、并存疾病、有无接种过卡介苗、入侵结核杆菌的毒力和菌量、病变的部位及严重程度等。
①全身症状:典型肺结核的全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。有些女性患者还会伴有月经不调、易怒、心悸、面颊潮红等表现。发热的特点多为长期低热,易于午后或傍晚开始,次日晨降至正常;有的表现为体温不稳定,可能于轻微活动后或妇女月经前体温略升高;当肺部病灶急剧进展播散时,可出现高热。
②呼吸系统症状
a.咳嗽咳痰:多为干咳或只有少量黏液痰。若继发感染,则呈黏液性痰或脓性痰。
b.咯血:约1/3患者在不同病期有咯血,这是由于结核病灶的炎症使毛细血管通透性增高,导致痰中带血。如病变损伤小血管则血量增加,若空洞壁的肺动脉瘤破裂则引起大咯血。有时硬结钙化的结核病灶可因机械损伤血管,或因为结核性支气管扩张而咯血。咯血易引起结核播散,特别是中、大量咯血时。咯血后会有持续高热。大咯血可造成失血性休克,还可使血块阻塞大气道导致窒息。
c.胸痛:当炎症累及壁胸膜时,胸壁局部有固定性针刺样痛,随呼吸和咳嗽而加重,患侧卧位症状减轻。
d.呼吸困难:慢性重症肺结核时,呼吸功能受损,可出现渐进性呼吸困难。当发生气胸、大量胸腔积液、重症肺结核呼吸功能受损等时,也可出现呼吸困难。
(2)体征:取决于病变性质、部位、范围及程度。早期多无明显体征,若病变范围较大,患侧肺部呼吸运动减弱,叩诊呈浊音,听诊时呼吸音减弱。继发性肺结核好发于上叶尖后段,听诊肩胛间区闻及细湿音有很大诊断价值。慢性纤维空洞型肺结核的体征有患侧胸廓塌陷,气管和纵隔移位,叩诊呈浊音,听诊呼吸音降低或有湿音,对侧有肺气肿体征。
3.辅助检查
(1)痰结核杆菌检查:是确诊肺结核的特异性方法。痰菌阳性提示很可能具有传染性,检查方法可分为涂片法和培养法。培养法更敏感,培养阳性者还应做药物敏感试验和菌型鉴定,可为治疗提供参考。在采集痰标本时,对于无痰和不会咳痰的儿童,可于清晨抽取胃液检查结核杆菌(吞咽至胃中)。对于成人可应用雾化诱导痰液产生、纤支镜或经气管穿刺吸引法采样。
痰菌检查阳性以(+)表示,阴性以(-)表示。需注明查痰方法,如涂片(涂)、培养(培)等,以涂(-)、涂(+)、培(-)、培(+)表示。
(2)X线检查诊断:胸部X线正位片与侧位片能诊断绝大多数肺结核,与病理诊断符合率高达95%;胸部X线断层片对微小病灶、小空洞、胸内肿大淋巴结显影更清晰,发现率更高;若同时拍胸部X线正位片、侧位片、断层片检查,有相当于CT检查的诊断作用。目前胸部X线透视与摄X线胸片,仍然是诊断肺结核的首选和常规方法。
(3)CT检查诊断:CT对肺结核的发现诊断和定位诊断的准确率可达100%,定性诊断的准确性却较一般X线差。CT检查对肺结核有以下诊断价值。
①CT能发现一般X线难以发现的胸部隐蔽部位的病变,如气管内、肺尖区、肺门旁、脊柱旁、心脏后、胸膜缘、膈面上、膈面后、胸腔积液掩盖处。
②CT尤其是薄层CT能清楚显示急性粟粒型肺结核粟粒样病灶的分布、大小与密度均匀,即“三均匀”的特征,此特征可与其他弥漫性肺病相鉴别。
③对肺或胸膜的结核球与其他孤立性球形病灶有很好的鉴别诊断作用。
④能区别结核性空洞的类型,对结核性空洞与非结核性空洞有鉴别诊断作用。
⑤对囊性病灶与实质性病灶有很好的鉴别诊断作用。
⑥CT尤其是纵隔窗层面,能发现很小的钙化灶,若发现钙化灶,是诊断结核病的重要依据。
⑦对胸内淋巴结结核有很好的发现与诊断作用,淋巴结结核直径多为15～20mm,> 20mm者多为肿瘤,胸内淋巴结结核有“六多”表现,即单侧多、右侧多、单组多、单个多、肺门多、肿瘤型多,CT还能发现体检难以发现的锁骨上窝与腋窝淋巴结核。
⑧对支气管结核的肉芽型和瘢痕狭窄型显示很好,对不能做纤维支气管镜检查的患者,有很好的诊断作用,对结核性支气管扩张和结核性瘘管的诊断,CT可以取代支气管或瘘管的造影检查。
⑨对胸膜结核的诊断,CT发现胸腔积液的敏感性仅次于B超检查,对少量(<150ml)、包裹性胸腔积液、叶间积液、纵隔积液、胸膜肥厚的发现,均优于一般X线检查。
CT的优点虽然很多,但不是诊断肺结核的首选方法,更不能取代传统的常规X线检查。
(4)磁共振成像(MRI)检查诊断:MRI是一种无创性检查技术,MRI的最佳应用范围包括中枢神经(脑与脊髓)、纵隔的肿瘤和淋巴结病变。MRI和CT一样能发现一般X线难以发现的胸部10个隐蔽部位的病变,对胸壁结核、纵隔淋巴结结核也有很好的诊断作用,肺结核病变的MRI检查,还不如普通X线,尤其是CT检查清楚,通常对已出现胸部症状,而胸部普通X线检查阴性的患者,必须进行胸部CT检查,若CT发现病变后,就没有必要再做胸部MRI检查,只在肺结核鉴别诊断困难时,才做MRI检查。
(5)超声检查诊断:超声是一种无创、简便且经济的检查技术,是结核性胸膜炎必不可少的、首选的诊断方法,且优于X线检查,可与CT媲美。B超能精确地查出胸腔0.5～1.0ml的微量积液,对胸腔积液能精确地立体(上下、左右、前后)定位,能区分渗出性、血性和脓性积液,能区分胸腔积液与胸膜肥厚,能区分包裹性积液与实质性包块,对肺底积液尤其是肺底微量积液和包裹性积液,确诊率高达100%,具有独特的诊断作用,对肺实质的结核病变与含液囊肿只有一定的鉴别诊断作用。
(6)结核菌素(结素)试验:结核菌素是在液体培养基中提炼出来的结核杆菌的代谢产物。旧结素(OT)抗原不纯,可引起非特异性反应。结核杆菌素纯蛋白衍化物(PPD)为纯结素,它优于OT。PPD已经取代了OT。在国际上广泛应用,0.1ml为5U。
方法:结核菌素试验常用皮内注射法,以0.1ml结素稀释液在左前臂内侧皮内注射,使局部形成皮丘,72h后观察和记录局部硬结直径大小,硬结<5mm为阴性,5～9mm为弱阳性, 10～19mm为阳性,≥20mm或虽<20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。阳性反应仅表示结核杆菌感染,并不一定患病,成人结核菌素反应并无诊断意义。而3岁以下婴幼儿结素阳性反应,即使无症状,也应视为活动性结核病,应予以治疗。
对于结核菌素试验的阴性反应结果应予以分析,因为除无结核杆菌感染反应为阴性外,还有一些情况也会出现阴性反应,如应用免疫抑制药、糖皮质激素或患麻疹、百日咳者,结核杆菌感染后变态反应充分建立之前时,淋巴细胞免疫系统缺陷者和老年人等。
(7)支气管镜:作为一种诊断技术已应用于肺结核的诊断,采用支气管镜检查,不仅可在镜下观察到支气管内膜的异常表现及部位,而且可在病变部位直接取分泌物涂片及病变部位组织活检,提高诊断的敏感性和特异性,使肺结核患者有可能获得病原学或病理学的诊断。
(8)免疫学诊断和基因诊断:这种诊断技术具有敏感性高、特异性强、快速、不依赖培养、便于检出低活力菌等优点。但目前仍处于研究探索阶段,预期它将为结核病的诊断开辟新的途径。
(9)结核病感染T细胞(T-SPOT.TB)检测:是一项国际最前沿的结核病感染诊断技术,目前是全球最权威的结核病感染诊断技术,在欧美国家推广应用,并纳入诊疗常规检测项目,用于结核病感染的筛查、结核病鉴别诊断及疗效评估等,其检测原理是干扰素-γ释放实验(IFN-γ)。因此,检测效应T淋巴细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。T-SPOT.TB用于结核病感染诊断具有很强的优势,其灵敏度与特异性都在95%以上,其不受环境分枝杆菌感染和卡介苗(BCG)接种的影响,不受机体免疫抑制影响,使用于HIV感染和免疫抑制药治疗人群,并且可24h快速报告结果。
(10)其他:如放射性核素扫描与数字减影血管造影(DSA)技术,只在个别肺结核与非结核性肺病的鉴别诊断时使用。
4.心理-社会状况 肺结核患者由于病程长、具有传染性,而与社会隔绝。患者感觉自卑,孤独无助,因而会产生悲观厌世情绪,不愿意与医护人员合作,但同时又有强烈渴望与人进行交流,希望得到别人的支持与理解。护士应评估患者家庭、经济能力和社会支持状况,以及疾病带来的变化。
【常见护理诊断/问题】
1.低效性呼吸形态 与痰多或咯血有关。
2.有窒息的危险 与大咯血有关。
3.营养失调 低于机体需要量,与结核病消耗增加、摄入不足有关。
4.焦虑 与疾病病程长有关。
5.恐惧 与咯血或疾病恶化有关。
6.知识缺乏 与医疗知识的复杂性有关。
7.遵守治疗方案无效 与长期化疗及药物的不良反应有关。
8.娱乐活动缺乏 与病程长、疾病有传染性有关。
【护理措施】
1.一般护理
(1)休息与活动:早期中毒症状明显,需卧床休息,随体温恢复,症状减轻,可下床活动,参加户外活动及适度的体育锻炼,部分轻症患者可在坚持化疗下继续从事轻工作。以不引起疲劳或不适为度。
(2)饮食护理:结核病是一种慢性消耗性疾病,宣传饮食营养的重要性,指导患者及家属采取优良的均衡饮食,给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物,多食肉类、蛋类、牛奶及水果等高蛋白及富含钙、维生素的食物,有助于增强抵抗力,增进机体的修复能力。若有大量盗汗应监测患者液体摄入量与排出量,给予足够的液体。每周测量、记录体重1次。
(3)环境的护理:清洁与舒适,尽力改善患者的生活条件与居住环境,室内应定时通风,特别是晨起、午后、夜间睡觉前。有盗汗者应及时用温毛巾擦干汗液,勤换内衣,必要时每天更换床单,有条件者每天淋浴。
(4)观察患者呼吸的频率、深度及发绀的情况,了解患者血气指标。根据病情给予不同流量氧气吸入并观察用氧效果。密切观察咳嗽、咳痰情况,详细记录痰液的色、量、质。正确收集痰标本并及时送检。
(5)做好发热的护理:高热、寒战时注意保暖,及时添加被褥,给予热水袋时防止烫伤。高热时采用乙醇擦浴、冰袋和冰帽进行物理降温,预防惊厥。患者出汗时,及时协助擦汗、更衣,但应避免受凉。
(6)消毒隔离:肺结核合并咯血患者应隔离治疗,做好地面、墙壁和用物的消毒,咯血患者使用过的体温表用2000mg/L的含氯消毒液浸泡;血压计用紫外线照射消毒60min;被咯血患者的血渍污染的衣物、被褥等物品用2000mg/L的含氯消毒液浸泡45～60min,再做清洁消毒处理;地面特别是被血渍污染的地面用2000mg/L的含氯消毒液浸湿60min后进行清洁消毒处理;房间每日循环风消毒机照射消毒60min;出院或死亡患者的床单位要做好终末消毒。定期做好细菌培养,防止交叉感染。
(7)保持排便通畅:肺结核咯血患者避免用力排便或做屏气动作,向患者说明发生便秘的可能性和危害性,鼓励患者多食纤维素多的食物,如水果、蔬菜等。对便秘者应及时给予缓泻药,如口服酚酞(果导)或番泻叶代茶饮,亦可外用开塞露灌肠。
2.对症护理
(1)结核毒性症状的护理:遵医嘱应用抗结核药物,一般不需要特殊处理,高热者遵医嘱用糖皮质激素,做好退热护理。
(2)咯血的护理
①咯血量的评估:咯血量的多少与疾病严重程度不完全一致,少量间断咯血,不致造成严重后果,但可能是严重疾病或肿瘤的早期信号。一次大量咯血,可因窒息致死。
a.痰血或血染痰:痰中带血丝或点状血块,但以痰为主,视为“痰血”。“血染痰”是指痰被血染成红色,以血为主。
b.小量咯血:一次或24h内咯血量在100ml以内者。
c.中量咯血:一次咯血量在100ml以上,或24h内咯血量在500ml以内者,反复、多次少量咯血,持续数日。
d.大咯血:一次咯血量在300ml以上,或24h内咯血量在500ml以上者。
②安慰患者,避免屏气。患侧卧位,保持呼吸道通畅,嘱患者轻轻将气管内存留的积血咯出。
a.如有窒息征象,立即取头低足高体位,轻拍背部,迅速排出血块,必要时机械吸痰,做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。
b.大咯血不止者,经纤维支气管镜注射凝血酶或气囊压迫止血。
c.极度紧张、咳嗽剧烈者,遵医嘱给予小剂量镇静药、止咳药,年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药。
d.咯血量过多者配血备用,酌情输血。
③中到大量咯血患者应绝对卧床休息,小量咯血患者亦应卧床休息为主,减少活动,向患侧卧位,一般要求患者在咯血停止后继续卧床休息5～7d,再逐渐下床活动。在大咯血期间暂时禁止饮食,咯血停止后此类患者应进易消化的温凉饮食,避免进热食,鼓励患者少食多餐。
(3)促进排痰:除按医嘱用祛痰药外,还应采取协助患者排痰措施。
①指导患者有效咳嗽:适用于神志清醒、尚能咳嗽的患者。患者取舒适体位,先行5～6次深呼吸,然后于深吸气末保持张口状,连续咳嗽数次使痰到咽部附近,再用力咳嗽将痰排出;或患者取坐位,两腿上置一枕顶住腹部,咳嗽时身体前倾,头、颈屈曲,张口咳嗽将痰液排出。嘱患者取侧卧深屈膝位,有利于膈肌、腹肌收缩和增加腹压,并经常变换体位有利于痰液咳出。
②拍背与胸壁震荡:适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。患者取侧卧位,医护人员叩击时五指并拢呈空杯状,利用腕力从肺底由外向内、由下向上轻拍胸壁震动气道,边拍边鼓励患者咳嗽,以利于痰液排出;或指导患者双侧前臂屈曲,两手掌置于锁骨下,咳嗽时以上前臂同时叩击前胸及侧胸壁,振动气管分泌物,以增加咳嗽、排痰效率。
③吸入疗法:分湿化和雾化治疗法,适于痰液黏稠和排痰困难者。湿化治疗法是通过湿化器装置,将水或溶液蒸发成水蒸气或小水滴,以提高吸入气体的湿度,达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。雾化治疗法常用超声发生器薄膜的高频震荡,使液体成为雾滴,其高密度而均匀的气雾颗粒能到达末梢气道,排痰效果好。若在雾化液中加入某些药物如痰溶解药、平喘药、抗生素等,排痰、平喘、消炎的效果更佳。
④体位引流:是利用重力作用使肺/支气管内分泌物排出体外。适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者,根据患者病灶部位,采取相应的体位,使痰液潴留部位高于主支气管,同时辅以拍背,以便借助重力使痰液流出。
⑤机械吸痰:适用于痰量较多、排痰困难、咳嗽反射弱的患者,尤其是昏迷患者行气管插管或气管切开时,可预防窒息。
(4)潜在并发症的预防与处理
①窒息的预防:咯血时注意观察病情变化,准确记录咯血量,定时监测呼吸、血压、脉搏,了解双肺呼吸音的变化等。指导患者进行有效咳嗽,劝告患者身心放松,不宜屏气,防止声门痉挛。禁用呼吸抑制药、镇咳药,以免抑制咳嗽反射及呼吸中枢,使血块不能咳出而发生窒息。准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。对年老体弱、咳嗽无力、心肺功能不良者应注意窒息先兆,一旦出现即用手指套上纱布将咽喉、鼻部血块清除;如效果不明显,可使用张口器将舌牵出,清除积血,或用导管将呼吸道分泌物和血液吸出;严重者立即行气管插管或气管切开,以吸尽积血,保持呼吸道通畅。
②窒息的抢救配合:立即置患者于头低足高位,轻拍背部以利血块排出。清除口、鼻腔内血凝块,或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸,以清除呼吸道内积血。必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气管血块清除后,若患者自主呼吸未恢复,应行人工呼吸,给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋药。同时密切观察病情变化,监测血气分析和凝血指标,警惕再窒息的可能。
3.用药护理
(1)用药后不良反应
①消化道反应:患者服药后出现恶心、呕吐等消化道症状,为抗结核药常见不良反应。
②过敏反应:患者出现皮疹、皮肤瘙痒等症状。
③肝功能损害:患者出现皮肤黄染,ALT升高。肝功能损害占抗结核药物不良反应首位。
④白细胞减少:患者出现外周白细胞减少。
⑤其他:视力下降及关节疼痛,发生率较低。
(2)不良反应的护理
①患者出现消化道反应时,如反应较轻可分次饭后服用,消化道症状严重或体质弱者宜减量,必要时应该停药。如无消化道症状应按规定空腹服药。
②督促患者定期复查肝功能及外周白细胞。肝功能受损,ALT高于正常值2倍,可予保肝治疗,治疗1～2周肝功能无好转,肝损害进一步加重者,应告知医生换药。
③外周血白细胞减少的患者口服地榆升白片,严重时注射重组人粒细胞集落刺激因子等。白细胞低于3.0×109/L时,应暂停引起白细胞降低药物。出现视力下降时也应及时与医生联系,以便调整用药。
(3)加强用药督导:要求患者留下联系方式,以便随访患者用药情况。可以采用全程督导治疗方法。未按时用药者,在24h内采取补服措施,使患者尽可能完成疗程。告知患者服药的注意事项、服药时间、方法及剂量,不可擅自停药。较轻的不良反应一般不需要处理,不良反应较严重的及时与医生联系。
4.营养支持 肺结核患者身体处于慢性消耗状态,营养状态极差,需要合理的营养来增强机体的抵抗力,促进疾病的痊愈。
(1)进食高热量、高蛋白质、富含维生素的食物。结核病患者由于长期发热、盗汗等增加了能量的消耗,对能量的需要较常人高,因此患者应进高热量饮食,每日总热量在8 368～ 12 552kJ。结核杆菌长期感染造成组织破坏、蛋白丢失,患者多消瘦体弱,需要进食高蛋白饮食,15～20g/(kg·d)为宜,其中优质蛋白最好达到1/2。可以选择瘦肉、家禽、鱼类、蛋类、豆类、乳类及其制品。其中首选推荐的是牛乳,因其含有丰富而全面的营养,不仅含有8种人体必需氨基酸,还含有多种维生素及较多钙、磷、铁等矿物质。不宜食用过多脂肪,因为过多的脂肪可增加消化系统的负担,尤其是肝,而且有些抗结核药物即有肝损害,更应注意保护肝功能。
(2)调理饮食,增进患者食欲。有些患者服用抗结核药物后,常会感到胃中不适、反酸、恶心、食欲缺乏、进食少,造成营养摄入更加不足。可嘱患者饭后服用对胃肠道有刺激的药物。营养师或家人尽量提供色香味美、细软易消化的食物,以增加患者食欲。患者进食时还应做到心情愉快、细嚼慢咽、少食多餐,以减轻胃肠负担。
5.心理护理 患者多为青年人,有些患者症状又不很明显,突然被诊断为肺结核后往往难以接受,从健康人到患者的角色转换需要一定的时间和医护人员的帮助。疾病造成的身体不适及疾病的传染性使患者焦虑、敏感、自卑,医护人员应充分理解和尊重患者,主动与患者交流,了解患者的需求。向患者介绍有关的病情、治疗、护理的知识,使患者对疾病有良好的控制感。要引导患者减少对疾病的关注,增加对外界信息的了解,选择适合患者的娱乐消遣方式,丰富患者的生活。疾病急性期则应多休息。同时要做好患者家属的工作,保证家属既能做好消毒隔离,又能关心爱护患者,给予患者精神和经济上的支持,不能冷淡或歧视患者。
6.健康指导
(1)教育与指导患者正确服用抗结核药
①让患者知道抗结核药物的使用原则,患者每天服用药物的数量较多,往往会产生恐惧心理。因结核病疗程较长,尤其是复治患者,会产生悲观心理。告诉患者现代的治疗手段能使多数患者获愈,同时列举成功的例子以鼓励患者,增强患者的信心。
②向患者讲明不遵医嘱服药会导致复发难治的严重后果,尤其是经短期治疗后症状减轻或消失的患者,加强教育和管理,说明症状改善不是治愈的客观指标。有的患者虽然知道遵照医嘱服药的效果,但却不能主动服药,对这类患者,护理人员要发挥督导作用,确保规律服药。
③有些患者在出现药物不良反应后不愿继续服药,如服用利福平会出现食欲缺乏、恶心等消化道症状,可遵医嘱调整药物剂量和服药时间,同时应为患者制订合理的食谱,以保证患者能够配合药物治疗。
(2)消毒隔离知识的教育
①嘱患者不要随地吐痰,有痰吐在卫生纸里后放入收集袋,统一焚烧或深埋。
②告诉患者不要对着别人咳嗽、打喷嚏,咳嗽、打喷嚏时用手帕遮住口鼻,以减少结核杆菌的传播。
③房间每日开窗通风30min,并用含氯消毒剂空气消毒,可以减少和杀灭房间空气中的病原微生物。
④单独使用餐具并定期煮沸消毒,患者使用过的物品可阳光下暴晒2h以上。
(3)生活指导:住院患者的生活指导告诉患者应加强营养,多吃蛋白质丰富的食物,多吃水果、蔬菜以补充维生素,以满足机体的营养需求。教育患者养成规律的生活习惯,保证足够的睡眠。让患者每日进行适量的户外活动,同样有利于机体的康复。
【护理评价】
通过积极的治疗,观察患者是否达到以下的标准。
1.按照化疗原则遵医嘱服药。
2.科学膳食、规律生活。
3.病灶消退,肺功能正常,无并发症发生。
4.停止治疗前能恢复正常的活动。
5.有良好的心理状态,正确面对疾病。
6.采取预防传播的方法。
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