耐药结核病患者的护理

耐药结核病的分类及定义如下。

1.耐药结核病(drug-resistant tuberculosis,DR-TB)　体外试验证实结核病患者感染的结核分枝杆菌对1种或多种抗结核药物耐药。

2.单耐药结核病(drug-resistant tuberculosis,DR-TB)　体外试验证实结核病患者感染的结核分枝杆菌对1种抗结核药物耐药。

3.多耐药结核病(polydrug-resistant tuberculosis,PDR-TB)　体外试验证实结核病患者感染的结核分枝杆菌对包括异烟肼和利福平在内的2种以上抗结核药物耐药。

4.耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)　体外试验证实结核病患者感染的结核分枝杆菌至少对一线抗结核药物中的异烟肼和利福平耐药。

5.广泛耐药结核病(extensively drug-resistant tuberculosis,XDR-TB)　体外试验证实结核病患者感染的结核分枝杆菌至少对一线抗结核药物中的异烟肼和利福平耐药外,同时对卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素中的任一注射类药物和氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星中的任一喹诺酮类药物耐药。

6.全耐药结核病(totally drug-resistant tuberculosis,TDR-TB)　体外试验证实结核病患者感染的结核分枝杆菌对所有一线抗结核药物(H、R、Z、S、E)和进行药敏试验的所有二线抗结核药物[氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Amk)、卷曲霉素(Cm)、乙硫异烟胺(Eto)、丙硫异烟胺(Pto)、环丝氨酸(Cs)、对氨水杨酸(PAS)等]均产生耐药。

【护理评估】

1.健康史　耐药结核病的产生原因如下。

(1)不合理化疗:如对有初始耐异烟肼或利福平的新发涂阳患者,在强化期仅给2～3种药物,造成强化期不强。强化期一般至少要有2种敏感的杀菌药物,加上1～2种抑菌药物,才能发挥有效的杀菌作用。又如对治疗失败者增加1种其他药物,或对复发病例重新单一加药,结果造成单药化疗,极易产生耐药性。

(2)化疗管理不善:化疗过程中,未实施督导管理,特别在强化期,患者依从性差,造成不规则服药,中断治疗,随意更改方案,甚至未满疗程而过早停药。这是产生耐药性的常见且重要的原因。

(3)药品供应问题:贫困患者由于经济上的原因或缺乏社会保障而不能获得所需要的全部抗结核病药物;抗结核药由于管理上的失误,或发展中国家经费有限等原因而致短缺频繁或长期缺货,以及药品质量致药物生物利用度差,影响疗效。

(4)耐药结核的多发人群

①复治失败患者或慢性患者。

②耐药结核病患者接触者。

③初治失败。

④短程化疗2或3个月末痰菌仍阳性患者。

⑤复发或复治患者。

⑥暴露于耐药结核病暴发或流行地区者。

⑦耐药结核病高流行地区。

⑧服用质量差或质量不明抗结核药物史者。

对以上患者均应行痰的结核杆菌培养及药物敏感试验明确是否为耐药结核病患者。

2.身体状况

(1)全身性结核病中毒症状:最主要表现是发热和盗汗,最早期的症状是困倦和乏力,最普遍的症状是食欲缺乏、体重减轻。女性患者还可能出现月经不调、自主神经功能紊乱等表现。少数急性发展的肺结核可能出现高热等急性发病症状。

(2)呼吸系统症状:最主要的表现是不同程度的咳嗽、咳痰或伴有不同程度的咯血。次要症状是间断反复“感冒”或胸部隐痛,呼吸困难,胸痛常与病变牵扯胸膜有关。呼吸困难在病变广泛或伴有胸腔积液、自发性气胸等情况时出现。

3.辅助检查　判断结核病患者是否耐药,需要进行痰或胸腔积液、脑脊液、尿液等体液的结核杆菌培养及药物敏感试验,如体外试验结果证实对一种或多种抗结核药耐药即可诊断为耐药结核病。如果培养阴性,无法获得细菌学耐药结果,根据临床表现及影像学等检查结果可综合判断是否治疗有效及有无耐药可能,并酌情按照耐药方案进行治疗。

4.心理-社会状况　耐药结核病是一种慢性传染病,治愈率低、病死率高,故一旦患了结核病,患者就认为是患了不治之症,会出现紧张、害怕、恐惧、焦虑的心理,常担心疾病是否可以治好、治疗需多长时间和治疗费用等问题,且因活动期具有传染性,常需要隔离治疗,易产生焦虑、抑郁、孤寂和被人嫌弃感及自卑、多疑心理;而不良的精神、心理因素又影响疾病的治疗和康复。因此,应根据患者的性格特征进行心理护理,教会患者保持情绪稳定,不可有悲观情绪,让患者保持乐观、积极的心理,增强战胜疾病的信心。家庭成员应注意患者的心理变化,尽量为患者创造一个温馨、轻松的家庭氛围,与患者一起多了解结核病的防治知识,使其保持积极的生活态度和良好的心理状态。

【常见护理诊断/问题】

1.低效性呼吸形态　与痰多或咯血有关。

2.有窒息的危险　与大咯血有关。

3.营养失调　低于机体需要量,与结核病消耗增加、摄入不足有关。

4.焦虑　与疾病病程长有关。

5.恐惧　与咯血或疾病恶化有关。

6.知识缺乏　与医疗知识的复杂性有关。

7.遵守治疗方案无效　与长期化疗及药物的不良反应有关。

8.娱乐活动缺乏　与病程长、疾病有传染性有关。

【护理措施】

1.一般护理

(1)做好消毒、隔离工作:做好耐药结核病患者与其他患者、医务人员和工作人员的隔离工作,以防止耐药结核病在医院内传播。告知患者不能随地吐痰,可将痰吐于纸上回收焚烧处理,咳嗽、打喷嚏时要遮住口鼻,减少耐药结核菌的传播。家属与患者接触不可避免,易感性高,如感染耐药结核杆菌,要让家属掌握消毒隔离方法,保护易感人群。

(2)床位安排:根据痰检结果,将痰菌阳性患者通过调换床位,集中安置在一定区域;对耐药结核病患者,安排在病房下风侧,通过卫生宣教,督促其戴口罩、不相互串病房,以减少交叉感染。

(3)饮食指导:耐药肺结核是一种慢性消耗性疾病,丰富的营养对疾病的恢复起着重要的作用,应鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素的饮食,如牛奶、豆浆、鸡蛋、瘦肉、蔬菜水果等。饮食应当尽量多样化,不吃刺激性强的食物。

(4)休息、活动指导:保持充足的睡眠,进行适宜的活动锻炼。咯血者应卧床休息,待症状明显改善后进行活动,活动量应根据患者的病情而定。

2.病情观察　严密观察患者的生命体征及病情变化。由于患者长期用药,注意观察有无巩膜及皮肤的黄染,若出现不良反应应及时向医生报告予以对症处理。

3.用药护理

(1)耐药结核病的治疗同样应坚持早期、联合、适量、规律、全程的原则,要向患者宣传不规则治疗的危害性及对预后的影响,使患者在治疗中能积极主动地接受治疗、配合治疗、规则治疗、完成治疗。嘱患者及家属切记规范服药和谨遵医嘱,做到按时、按量,不自行增、减药量和药物种类,不能漏服。

(2)对年龄偏大或记忆力减退患者,应让家属全面了解所用药物的治疗作用及不良反应,以做好监督工作。

(3)由于临床患者对抗结核药的耐受性和肝肾功能情况不同及耐药结核病患者的存在,因此,治疗方案应个体化,要注意观察药物的不良反应,确保合理化疗的完成及提高耐药结核病痰菌阴转率。

4.对症护理

(1)咯血的护理:见第5章第一节咯血的护理。

(2)促进排痰:除按医嘱用祛痰药外,还应采取协助患者排痰措施。

①指导患者有效咳嗽:适用于神志清醒、尚能咳嗽的患者。患者取舒适体位,先行5～6次深呼吸,然后于深吸气末保持张口状,连续咳嗽数次使痰到咽部附近,再用力咳嗽将痰排出;或患者取坐位,两腿上置一枕顶住腹部,咳嗽时身体前倾,头、颈屈曲,张口咳嗽将痰液排出。嘱患者取侧卧屈膝位,有利于膈肌、腹肌收缩和增加腹压,并经常变换体位有利于痰液咳出。

②拍背与胸壁震荡:适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。患者取侧卧位,医护人员指关节微屈、手呈扶碗状,从肺底由外向内、由下向上轻拍胸壁震动气道,边拍边鼓励患者咳嗽,以利于痰液排出;或指导患者双侧前臂屈曲,两手掌置于锁骨下,咳嗽时以上前臂同时叩击前胸及侧胸壁,振动气管分泌物,以增加咳嗽、排痰效率。

③吸入疗法:分湿化和雾化治疗法,适于痰液黏稠和排痰困难者。湿化治疗法是通过湿化器装置,将水或溶液蒸发成水蒸气或小水滴,以提高吸入气体的湿度,达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。雾化治疗法常用超声发生器薄膜的高频震荡,使液体成为雾滴,其高密度而均匀的气雾颗粒能到达末梢气道,排痰效果好。若在雾化液中加入某些药物如痰溶解剂、平喘药、抗生素等,排痰、平喘、消炎的效果更佳。

④体位引流:是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者,根据患者病灶部位,采取相应的体位,使痰液潴留部位高于主支气管,同时辅以拍背,以便借助重力使痰液流出。

⑤机械吸痰:适用于痰量较多、排痰困难、咳嗽反射弱的患者,尤其是昏迷患者行气管插管或气管切开时,可预防窒息。

(3)潜在并发症的预防与处理:见第5章第一节潜在并发症的预防与处理。

5.饮食指导

(1)结核病患者应给予高蛋白和热量。结核病的任何症状都会使组织蛋白和热能严重消耗,因此在食物蛋白质和热量的供应上,都要高于正常人,以奶类、蛋类、动物内脏、鱼虾、瘦肉、豆制品等食物作为蛋白质的来源。牛奶中含酪蛋白及钙质较丰富,是结核病患者较为理想的营养食品。热量供给量以维持患者正常体重为原则,糖类主食可按食量满足供给,不必加以限制,但脂肪不宜多吃,以免引起消化不良和肥胖。同时多食新鲜蔬菜、水果。维生素和无机盐对结核病康复促进作用很大。其中维生素A,有增强身体抗病能力的作用;B族维生素和维生素C可提高体内各代谢过程,增进食欲;如有反复咯血的患者,还应增加铁质供应,多吃绿叶蔬菜、水果及杂粮,可补充多种维生素和矿物质。

(2)对因抗结核药物不良反应致药物性肝病患者,指导其应避免进食过高热量的食品,如煎、炸食物、巧克力等,以防肝脂肪变性,妨碍肝细胞的修复。进食量少的患者则给予静脉补充适量白蛋白、氨基酸、葡萄糖和维生素。同时嘱患者戒烟、戒酒,合理安排休息,避免劳累,以促进身体的康复。

6.心理护理　耐药肺结核患者因活动期具有传染性,常需隔离治疗,易产生焦虑、抑郁、被人嫌弃感及自卑、多疑心理。且治疗疗程长,部分患者疗效不佳,常担心疾病预后、治疗费用等问题,而不良的精神、心理因素又影响疾病的治疗和康复。因此,应根据患者的性格特征进行心理护理,让患者保持乐观、积极的心理,增强战胜疾病的信心。嘱家庭成员注意患者的心理变化,尽量为患者创造一个温馨、轻松的家庭氛围,与患者一起多了解结核病的防治知识,使其保持积极的生活态度和良好的心理状态。

7.健康指导

(1)公共卫生指导:结核病是呼吸道传染病,在痰菌结果阴转之前一定要注意与家人及周围人群的适当隔离;不要随地吐痰,吐痰入盂(痰盂内放石灰水或消毒液),不要对着别人咳嗽,咳嗽时可用餐巾纸捂嘴,然后将纸烧掉,每次吐痰后应当漱口,不要吞咽痰液,应当用公筷,碗筷餐具用水煮沸至少5min可杀死结核菌,面巾和耐热的衣服可用开水烫,不耐热的衣服、书籍应在阳光下暴晒6h。

(2)药物治疗指导:坚持按医生制订的化疗方案治疗,服从医护人员的管理,树立坚定信心,充分与医生配合,完成规定的疗程是治好结核病的关键。

(3)结核病的督导:耐多药结核病不同于一般的结核病,疗程长达24个月甚至更长,每天要按时服药,服药期间如果出现不良反应,应及时与督导医生沟通,不要随便自行停药,要定期复查X线胸片和肝肾功能,如果出现肝功能异常,应及时保肝治疗。

【护理评价】

通过积极的治疗,观察患者是否达到以下标准。

1.按照化疗原则遵医嘱服药。

2.科学膳食、规律生活。

3.有良好的心理状态,正确面对疾病。

4.积极采取预防传播的方法。