结核性胸膜炎患者的护理

【护理评估】

1.健康史　结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。

(1)结核分枝杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等感染病史。

(2)肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤及胸外转移癌等肿瘤病史。

(3)系统性红斑狼疮、风湿病等免疫性疾病病史。

(4)肺梗死、胸部挫伤及食管破裂等伤病史。

2.身体状况

(1)症状

①发热:表现不一,发病缓慢的胸膜炎可无发热,而干性胸膜炎,从发病至引起胸膜腔产生渗液后,以及一般性渗出胸膜炎和包裹性胸膜炎,都可出现发热。热型包括不规则热、弛张热、稽留热,有的体温达39～40℃,这种患者随着抗结核药物及激素类药物的使用,以及胸腹腔抽液后,体温会逐渐下降,短者3～5d即可达到正常。

②胸痛:病变累及胸膜壁层时有胸壁刺痛,并随呼吸和咳嗽而加重。

③咳嗽、咳痰:多为干咳或有少量白色黏液痰。有空洞形成时,痰液增多;合并细菌感染时,痰呈脓性且痰量增多;合并厌氧菌感染时有大量脓臭痰;合并支气管结核表现为刺激性咳嗽。

④呼吸困难:多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人,也可见于纤维空洞型肺结核、自发性气胸的患者,可并发肺源性心脏病、呼吸衰竭和心力衰竭。

(2)体征:结核性胸膜炎患者的体征因胸膜腔内渗出液的有无、多少、部位,以及胸膜粘连和胸膜肥厚的情况不同而有很大差异。

①干性胸膜炎:干性胸膜炎或渗出性胸膜炎在有渗出液之前,物理诊查时可发现患者呈紧张状态。患者常固定于某一特殊体位以减轻胸痛。多卧于患侧,压迫患侧胸部,减少胸壁运动时的胸膜摩擦,以使胸痛减轻。也有少数患者卧于健侧,或取坐位,或取前弯位。有时亦可见患者用手紧压患侧的胸壁,用以自行限制呼吸时的胸廓运动,借以减轻胸痛。干性胸膜炎时最重要的体征是在听诊时可闻及到胸膜摩擦音。此外,在胸部听诊时有患病部位呼吸音减弱,此种情况与患病部位受限有关。

②一般性渗出性胸膜炎

a.少量积液:胸膜腔渗出液少于300～500ml时仅靠物理检查不易证明积液的存在。如果胸腔积液超过500ml,则在患侧肺底部可以出现叩诊浊音以至实音。肺底呼吸音减弱,语颤减弱至消失。

b.中等量积液:液体量较多时肺底受胸腔积液推移而向上方,并且受到胸腔积液的压迫。

c.大量积液:渗出液逐渐增多,可由中等量积液变为大量积液,积液可以几乎或完全占据一侧胸壁腔。大量积液时可出现患侧胸廓明显膨隆饱满、肋间隙增宽较显著、肋骨变得平直、触诊语颤消失、叩诊全患侧或绝大部分出现实音、邻近器官移位、气管可向健侧移位。

3.辅助检查

(1)X线检查

①少量胸腔积液,患侧肋膈角变钝或消失。

②中等量积液,呈内低外高的弧形阴影。

③大量积液,整个患侧胸部呈致密阴影,气管和纵隔推向健侧;积液时常遮盖肺内原发病灶。

④胸部CT有助于病因诊断。

(2)超声检查:常用于估计胸腔积液的量和深度,协助胸腔穿刺术穿刺点的定位。患处可见低回声区。此项检查设备简单,可移动,重症患者可在床边操作;诊断率高(92%以上),能查出100ml以下的胸腔积液;能鉴别积液、胸膜增厚及肺内病变;可了解到积液范围并可为胸腔穿刺定位。

(3)结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试:PPD皮试阳性表示对结核杆菌具有敏感性,反应越强,受到结核杆菌感染的可能性越大。通常硬结直径>15mm或有水疱,认为是新近受到感染。可以帮助诊断有无结核病感染。

(4)胸腔积液检查:可鉴别漏出液和渗出液,有助于病因诊断,并可作为一种治疗方法。结核性渗出性胸腔积液一般为浆液性,草黄色,透明,偶见血性或化脓性,含大量纤维蛋白,放置后易形成胶胨样凝块。常规和生化检查示比重1.018以上,镜检白细胞100～10　000/mm3,早期以中性粒细胞为主,后期以单核细胞为主。间皮细胞<5%。蛋白定量25～30g/L或以上。胸腔积液离心沉淀后做涂片检查结核杆菌的阳性率不高,有时结核杆菌培养可获阳性结果,阳性率约30%。近年来胸腔积液测定p H,结核性胸腔积液多<7.30。除了脓胸,腺苷酸脱氨酶值明显高于其他原因所致的胸腔积液(>45U/ml)。溶菌酶测定值明显升高,溶菌酶>80μg/　ml,多为结核性胸膜炎见表5-1。

表5-1　渗出液与漏出液的鉴别

(5)胸膜活检:胸膜活检发现结核性肉芽肿或干酪坏死可确诊结核性胸膜炎,阳性率71%～88%,胸膜活检标本的结核分枝杆菌培养阳性率70%,有助于诊断。

4.心理-社会状况　结核性胸膜炎患者因不能与亲友密切接触,易产生悲观情绪。恶性胸腔积液患者,因胸腔积液产生快,疗效差,预后不良,易产生烦躁、焦虑及恐惧等心理,甚至失去治疗信心。

【常见护理诊断/问题】

1.气体交换受损　与肺组织受压不能充分扩张、气体交换面积减少有关。

2.急性疼痛、胸痛　与胸膜摩擦和胸腔穿刺术有关。

3.营养失调　低于机体需要量,与结核病消耗增加、摄入不足有关。

4.焦虑　与疾病病程长有关。

5.知识缺乏　与医疗知识的复杂性有关。

6.遵守治疗方案无效　与长期化疗及药物的不良反应有关。

7.娱乐活动缺乏　与病程长、疾病有传染性有关。

8.潜在并发症　自发性气胸、脓气胸、肺气肿、继发性支气管扩张和肺源性心脏病。

【护理措施】

1.一般护理

(1)体位:取半卧位或患侧卧位,半卧位有利于呼吸,患侧卧位有利于缓解疼痛。

(2)休息:大量胸腔积液致呼吸困难或发热者,应卧床休息。胸腔积液消失后继续休息2～　3个月,避免过度劳累。

(3)活动与锻炼:待体温恢复正常,胸腔积液抽吸或吸收后,鼓励患者逐渐下床活动,增加肺活量。

(4)用药护理

①抗结核治疗必须遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的治疗原则,鼓励患者按时、按量服用药物,禁止自行停药、减药。服用药物同时出现不良反应应及时就医或向医师咨询,必要时由医生进行方案调整。

②糖皮质激素治疗:糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应,改善结核中毒症状,加速胸腔积液吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但有一定不良反应或导致结核病播散,故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重。有大量积液,在有效抗结核治疗的前提下,可加用糖皮质激素,通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/d。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸腔积液明显减少时,应逐渐减量以至停用。每周减少2.5～　5.0mg,停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程4～6周。

③对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液者可进行胸腔给药治疗。抽出胸腔积液后可注入药物,拔出穿刺针后用无菌纱布覆盖,轻压穿刺点,嘱患者稍活动,以便药物在胸腔内混匀。密切观察注入药物后的反应,如发热、胸痛等。

2.病情观察

(1)观察患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽及发热等。

(2)监测动脉血气分析。

(3)胸腔穿刺抽液术后患者,应密切观察其呼吸、脉搏、血压的变化,注意穿刺部位有无渗血或液体渗出。

3.对症护理

(1)胸痛的护理:协助患者采取舒适卧位。采用放松疗法:教会患者自我放松技巧,如缓慢深呼吸、全身肌肉放松,听音乐、广播或看书、看报,以分散其注意力,减轻疼痛。如疼痛剧烈时可遵医嘱给予镇痛药。

(2)呼吸困难的护理:患者呼吸困难明显者,应取舒适体位,如抬高床头、半坐位或端坐位等,有利于减轻呼吸困难。卧床时应取患侧卧位。必要时遵医嘱给予鼻导管吸氧,做好氧气装置的消毒工作,保持鼻导管通畅及鼻孔清洁。经常巡视病房,及时听取患者主诉,观察呼吸频率、深度及呼吸困难的程度。

(3)高热护理:当患者有高热、寒战时,注意保暖,及时添加被褥,给予热水袋时防止烫伤。高热时采用乙醇擦浴,冰袋、冰帽进行物理降温,预防惊厥。患者出汗时,及时协助擦汗、更衣,并避免其受凉。

(4)胸膜腔穿刺的护理:在进行常规胸膜腔穿刺及进行中心静脉导管留置胸膜腔的手术前做好心理安慰和解释,消除患者的恐惧、紧张,诱发类“胸膜反应”影响穿刺的进行,同时检查患者的血压、脉搏、心率、呼吸及精神状况并做好记录。穿刺过程中严密监视患者的精神状况、呼吸、脉搏,及早发现“胸膜反应”先兆并及时通知医生进行处理。穿刺操作完成后告知患者注意休息,避免穿刺部位局部感染,防止导管滑脱引起感染。经过导管帽抽液、注射药物前后进行导管帽更换或者严密消毒后用无菌纱布块包裹导管帽。拔管后12h内严密监测患者生命体征,防止感染的发生,及早处理。

4.饮食指导　给予患者高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食,少量多餐,应鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素的饮食,如牛奶、豆浆、鸡蛋、瘦肉、蔬菜、水果等。饮食应当尽量多样化,不吃刺激性强的食物。

5.心理护理

(1)评估心理状态,根据患者年龄、职业、文化、性格等情况,做出相应的心理疏导。

(2)多与患者沟通,建立良好的护患关系,尽量解答患者提出的问题,使其正确认识和对待疾病。

(3)鼓励患者及家属共同参与疾病的治疗和护理过程,监督并督促患者保持良好心态,以增强治疗的信心。

(4)帮助建立良好的社会支持网,使患者感受到家人、朋友的关爱,保持积极乐观的情绪与疾病斗争。

6.健康指导

(1)疾病知识指导:向患者及家属解释病情,指出原发病治疗和对症治疗的重要性和必要性,提高治疗依从性。

(2)用药指导:针对病因,指导患者遵医嘱用药,介绍药物剂量、用法及不良反应。对结核性胸膜炎患者,需特别强调抗结核治疗的重要性,坚持有规律长期服药,不可自行停药,嘱患者定期检查肝功能和复查X线胸片。

(3)生活指导:指导患者合理安排休息与活动,避免过度劳累,预防呼吸道感染。向患者及家属讲解加强营养对疾病康复的重要性,嘱患者进食高热量、高蛋白及富含维生素的食物,促进组织修复,增强抵抗力。督促和指导患者每天进行缓慢的腹式呼吸。

【护理评价】

通过积极的治疗,观察患者是否达到以下标准。

1.按照化疗原则遵医嘱服药。

2.科学膳食、规律生活。

3.病灶消退,肺功能正常,无并发症发生。

4.停止治疗前能恢复正常的活动。

5.有良好的心理状态,正确面对疾病。

6.采取预防病菌传播的方法。