结核性脑膜炎患者的护理

【护理评估】

结核性脑膜炎是一种严重的继发性结核病,继发于身体其他部位的结核病灶。绝大部分原发病早期分布在肺部和气管、支气管淋巴结,也可以是肠系膜淋巴结及泌尿生殖器的结核或骨结核。这些病灶中的结核杆菌通过病灶内或附近的破损的微血管进入血流引起菌血症,若进入中枢神经系统则有机会引起结核性脑膜炎。

1.健康史

(1)既往的生活习惯如饮食、休息情况,嗜好,如吸烟、饮酒等,家族史,有无结核病接触史,既往是否患有结核病等。

(2)小儿近期患有麻疹、百日咳、流感或其他传染病,患儿可以惊厥为首发症状。

(3)老年患者也可以偏瘫、单瘫为主诉症状。

2.身体状况

(1)早期患者有发热、食欲减退、消瘦、乏力、盗汗等,可有畏光、易激动、便秘、尿潴留。

(2)中期脑膜刺激症状明显,表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直等。当颅压增高时,可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视盘水肿、意识障碍等;还可出现单瘫、偏瘫、癫、四肢及手足徐动、震颤等脑实质损害的症状,以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱、尿潴留,尿失禁,粪便秘结、排便失禁等脊髓受损症状。

(3)晚期严重颅压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加快或有不规则,血压升高、意识障碍加深可进入昏迷。

3.辅助检查

(1)脑脊液(CSF)检查对结核性脑膜炎的诊断至关重要,也是观察药物治疗的重要指标。如CSF检查各项结果均正常,则结核性脑膜炎的诊断基本除外。CSF主要表现如下。

①腰椎穿刺压力增高,脑脊液轻度浑浊或呈毛玻璃状,放置后有薄膜或蛛网状凝集物形成。白细胞中度增多,一般不超过500/mm3,脑脊液白细胞超过1　200/mm3几乎不见于结核性脑膜炎。

②细胞学改变:结核性脑膜炎急性期(1～2周),CSF呈中性粒细胞反应,亚急性期均转化混合性反应,为结核性脑膜炎特征性反应,此期持续时间长,经有效治疗后中性粒细胞下降,出现转化型淋巴细胞反应,趋向修复期,细胞数下降明显,中性粒细胞逐渐消失。

③CSF的生化异常率为100%,主要以蛋白质明显升高和氯化物的明显下降为主,糖呈中度下降。

(2)实验室检查:脑脊液检查,颅内压升高24～26.7k Pa(180～200mm H2O)或以上,脑脊液呈毛玻璃状,细胞数在(100～1000)×106/L。脑脊液生化,典型者糖、氯化物同时降低,蛋白质升高是结核性脑膜炎的典型标志(表5-2)。

表5-2　神经系统感染性疾病脑脊液改变

(3)影像学检查:CT和MRI能显示结核性脑膜炎病变的部位、范围和某些性质,有助于判断结核性脑膜炎的病型、病期、病变程度及有无并发症,还可选择治疗方法,评价治疗效果并推测预后。

①X线检查:85%有肺结核表现,其中90%为活动性病变,粟粒性肺结核占48%。

②CT扫描:可以显示颅内渗出性病变,以颅底病变更明显。并能显示脑结核瘤及结核性脑脓肿,粟粒结节,脑水肿,扩大的脑室、脑梗死及钙化灶。

③磁共振成像(MRI):能反映其各种病理改变,显示较早或较小的病变,以及病变的形态,大小范围及病变的组织成分。MRI平扫可显示病变所致不对称增宽的脑底池及侧裂池等,　MRI增强扫描比平扫更敏感,可反映出脑膜水肿、渗出,表现为不同程度的强化,受累部位强化提示脑膜浸润。其对发现结核性脑膜炎的并发症也较敏感。如脑梗死、脑积水及血管神经异常等。这些继发病变的发现,不仅给结核性脑膜炎的诊断提供重要依据,而且对临床治疗及预后评估也有重要的指导意义。对于视交叉、脑干等CT及其他影像学检查不易观察到的部位,MRI则极具优越性。

4.心理-社会状况　结核性脑膜炎患者病情危重、病程长,治疗费用高,思想压力大,常表现为急躁、意志消沉、恐惧不安、多疑多虑,缺少治愈疾病的信心。

【常见护理诊断/问题】

1.疼痛:头痛　与脑膜刺激征有关。

2.体温过高　与结核菌感染有关。

3.营养失调(低于机体需要量)　由于发热,长期疾病消耗所致。

4.有皮肤完整性受损的危险　与长期卧床、排泄物刺激有关。

5.有感染的危险　与免疫力下降有关。

6.焦虑　与病情危重、预后差有关。

7.有窒息的危险　与脑膜刺激征、意识障碍有关。

8.潜在并发症　颅内高压、脑疝。

【护理措施】

1.一般护理

(1)意识的观察:患者意识状态及变化同结核性脑膜炎的轻重密切相关,在护理中可通过问答、呼吸及压眶反射、瞳孔角膜、吞咽咳嗽等反应来判断患者的意识程度。观察瞳孔变化:瞳孔是否等大等圆,对光反应是否灵敏,如发现患者出现瞳孔不等大、肢体瘫痪、抽搐等,应立即报告医师,及时抢救。

(2)生命体征观察:体温、脉搏、呼吸、血压等变化也能反映结核性脑膜炎的病情变化。

①体温:低热是结核性脑膜炎的重要症状,在治疗过程中要特别注意,如体温逐渐并持续升高,可能有并发症发生,应及时通知医师调整治疗方案,并及时为患者采取物理方法降温。

②呼吸:要特别注意保持患者呼吸道的通畅,对于分泌物较多的患者,应随时用吸痰器吸出,并将头偏向一侧。做好口腔护理,按医嘱给予患者吸氧,必要时可行气管插管或气管切开。

③其他:随时观察患者脉搏的快慢、节律、强弱及血压的变化,注意观察其排泄物和呕吐物,必要时按医嘱记录24h出入量。如出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深快,提示有颅内压升高,为脑疝早期表现,应报告医师,采取措施。

(3)体位的护理:患者宜安静卧床,避免多次翻动患者颈部及突然改变其体位,可将患者的床头抬高15°～30°,以减轻其头部充血的症状,降低其颅内压。昏迷患者应取平卧位,头偏向一侧,以免痰或呕吐物吸入气管,同时应勤为患者翻身,及时更换其被汗或冰敷物浸湿的衣裤、床单、被套,保持其皮肤清洁。大便失禁者应及时清洗,注意肛周皮肤的护理。留置导尿者应进行会阴护理,避免出现泌尿系统感染。一般情况下,在脑膜刺激症状消失,脑脊液明显好转后,患者方可逐渐起床活动。腰穿术后,及时用温水擦净患者身上的消毒剂和血迹,为患者穿好衣服,盖好被子,注意询问患者有何不适,嘱患者去枕平卧4～6h。

(4)病室环境:卧床休息保持病室清洁、安静,室内光线宜暗,保持患者情绪稳定,勿过于激动。减少探视,将操作集中安排,避免经常打扰患者。注意室内空气流通。

(5)皮肤护理:结核性脑膜炎患者需要特别注意皮肤清洁干燥。保持床铺清洁平整,及时更换尿湿的衣裤、床单,每2h翻身1次,每日用温水清洗皮肤1～2次,按摩受压部位,防止压疮发生。

(6)口腔护理:因抗生素、激素的应用易发生口腔真菌双重感染,应鼓励患者勤漱口,对有意识障碍者每日进行口腔护理,早、晚各1次。

2.症状护理

(1)头痛护理:观察患者头痛的性质、程度、部位、持续时间及频率。向患者及家属解释头痛发生的原因,让患者心情放松,减轻因头痛引起的负面情绪。多与患者交流,特别是疼痛时应做好患者安抚工作,嘱患者深呼吸,听轻音乐等,以转移患者的注意力,减轻疼痛。

(2)颅内高压的护理:脱水疗法是治疗颅内高压的重要手段,常用20%的甘露醇静脉滴注,应用时速度要快,确保250ml甘露醇在30min内滴完,否则影响脱水的效果。同时要注意观察有无低钾血症。

(3)发热的护理:定期测量患者体温,出现体温升高,应立即报告医师,给予处理。对于出汗较多患者协助其饮水,并加强房间通风,防止继发感染。及时更换床单、衣服等,防止皮肤感染发生。

(4)腰椎穿刺的护理:腰椎穿刺是诊断和治疗结核性脑膜炎的重要手段之一,进行腰椎穿刺可化验脑脊液协助诊断,检测颅内压的高低等。腰椎穿刺前做好解释工作,向患者说明腰穿的重要性和必要性、操作方法、操作中可能出现的情况,以及如何配合,使患者消除紧张情绪。穿刺中密切观察患者面色、意识、瞳孔及生命体征的变化,发现异常立即停止操作协助抢救,术后嘱其去枕平卧6～8h。

(5)脑室引流的护理:行脑室引流必须在无菌条件下进行操作,连接无菌引流瓶,并将引流瓶妥善固定,保持引流管通畅,无扭曲受压,观察引流液的量、色、质并准确记录。

①固定与观察:保持引流管通畅,防止管道扭曲、折叠、堵塞,将引流管固定于枕旁床头或不低于床头10～20cm高度,活动长度适宜。可将导管沿脊柱侧向头部方向延长固定,从肩侧伸出固定于床旁输液架上,这样既可防止引流管打折,方便患者翻身,又可远离肛周而减少污染的机会。引流管口必须高于腰椎管水平3～4cm,引流袋低于椎管水平。患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅,每次巡视时,仔细检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。在搬动患者或转运的途中应先关闭引流管,以免引起脑脊液逆流。对烦躁不安的患者,应给予适当的镇静或约束,以免引流管被牵拉及脱出。

②观察引流量、色、质和速度:一般成人每日可产生脑脊液约500ml,应严格控制引流量。要严格根据病情控制流速,一般为每分钟2～4滴,每小时引流量约12ml,每日引流量150～　320ml。当患者改变体位时,重新调节引流管口高度,使颅内压维持在正常水平。同时观察引流液的量和颜色,如脑脊液由清亮变浑浊、有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时,及时报告医师予以处理。在观察引流液的同时并注意瞳孔的变化。如有颅内压增高症状,如头痛,呕吐等应立即检查引流管是否通畅,并把引流袋位置放低。当患者发热,意识障碍加重及时留取引流液标本做细菌培养。拔管时夹紧引流管,以防止引流液逆流入脑室,引起逆行感染。

③预防感染:每日对病房进行紫外线空气消毒2次,每次1h,引流装置应严格无菌,每日在引流管穿刺处滴75%乙醇3～5滴,每日3次,并保持局部清洁干燥。每天更换引流袋。定时挤压引流管,翻身及搬动患者夹闭引流管,防止引流液反流入颅内。更换引流袋及放液时要严格执行无菌技术操作,随时观察引流创口皮肤是否有红肿等异常情况,必要时可取引流液做细菌培养和药敏试验。行CT检查或搬运患者时,要将引流回路临时夹紧,防止脑脊液反流。

(6)防止导管脱落、导管堵塞:加强巡视和陪护人员宣教,告知患者家属保持引流管的有效固定,防止导管扭曲折叠,协助患者直线翻身活动时动作缓慢,如患者神志不清、烦躁、躁动明显,可遵医嘱适当给予镇静药。如发现引流不畅、不滴、引流液过少、伴有血块等,及时给予少量生理盐水冲洗引流管,保持引流通畅。

(7)防止低颅内压症:如患者在抬高床头或坐、立时头痛加重,应予放低床头及减慢引流速度处理后,头痛得到缓解,应考虑颅内低压综合征,排除是否因引流过快,引流液过多导致。告诫患者及家属不要擅自调节滴速,勿擅自抬高床头,如需抬高床头,须在护理人员协同下同时调整引流瓶高度和引流液滴速,以免引流过快过多导致颅内压过低。

(8)防止脑脊液伤口漏感染:如发现患者穿刺处敷料伴有潮湿渗出,或伴有体温升高,引流液由澄清转为浑浊,均应考虑是否是由于脑脊液伤口漏引起的逆行感染,控制引流液的释放速度,减少漏口炎症刺激,每日换药保持局部敷料清洁,必要时及时拔除导管。

3.用药护理

(1)抗结核药物是治疗结核性脑膜炎的关键,应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。常应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四联抗结核病治疗。抗结核药物治疗的疗程较长,易发生不良反应,常在治疗初2个月内发生,对机体影响较大,有些反应如蜗神经损害是不可逆转的,应密切观察谨防发生。异烟肼可引起周围神经损害及肝损害,利福平可损害肝,链霉素可引起蜗神经损害及肾损害,吡嗪酰胺可引起尿酸血症和肝功能损害。一旦发生上述不良反应,及时与医师联系,采取调整药物及其他必要处理。

(2)结核性脑膜炎常用的脱水药为高渗脱水药和利尿药,所以,首先要保持静脉通道的通畅,准确记录24h出入量。目前,常用的脱水药为20%甘露醇,滴速以10ml/min为宜(250ml,　20～30min滴完),使药物在血中迅速达到所需浓度起到脱水作用。超过30min,甘露醇易氧化成葡萄糖药物作用失效。

①输液前仔细观察甘露醇注射液的透明度。20%甘露醇注射液为饱和溶液,室温20～　30℃贮存时不会析出结晶,若温度过低则析出结晶。除温度因素外,不溶性异物、微粒是诱发甘露醇注射液析出结晶的又一主要因素。不能使带细小结晶的甘露醇注射液输入静脉,否则会出现异物栓塞静脉而引起反应。发现有结晶时,可将甘露醇注射液置于80℃左右热水内加热,摇至溶解,静置1h后再观察透明度,对于仍有结晶者,作为不合格制剂,禁止使用。

②穿刺血管的选择:输入甘露醇前应先评估血管,尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉,穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。研究表明,甘露醇静脉注射3次后即可引起明显的静脉损伤,出现血管壁损害、血管周围出血、血管内淤血、炎性细胞浸润和纤维组织增生等病理改变,这是甘露醇外渗的病理学基础。滴注甘露醇应由远心端向近心端选择穿刺,2个穿刺点距离>1.5cm,这样因血管阻力相对较低,既保证了药液能尽快输入而提高疗效,也可减低药液在局部静脉停留时间,减少对血管壁的损害,降低外渗的风险。对神志不清、躁动不安的患者,要避免在近关节处穿刺,以防在活动时发生外渗。此外,要提高一次性穿刺成功率,可采用套管针输注甘露醇,减少对血管刺激,同时减少穿刺次数,并减少对患者浅静脉的破坏。

③输入甘露醇时要加强巡视,尤其对高龄、昏迷、瘫痪、语言障碍影响沟通的患者,要密切观察输液是否通畅、穿刺处周围皮肤有无肿胀和渗出等,向清醒患者及陪护人员介绍甘露醇外渗的危害性,取得主动配合,以期早发现、早处理。若发现输液部位有可疑渗出,即使回血良好,也应停止在该处继续滴注甘露醇,局部予以妥善处理。输注结束时应用生理盐水冲净管内剩余药液,拔针前先关闭调节器再拔针头,局部压迫3min,预防血液外渗。并指导患者或家属对四肢及末梢血管经常轻轻按摩,揉搓手背、足背,局部热敷等,以改善血液循环和血管弹性。

④甘露醇药液外渗的处理:甘露醇输注过程中出现穿刺周围皮肤红、肿、胀痛,提示药液外渗,应立即停止该处继续输液,抬高患肢,并根据不同损伤程度选择相应的治疗方法。

a.热敷和湿敷:热敷能促进外渗于组织的药液消散吸收,每次30min,每天2次。乙醇具有催眠和消毒防腐的作用,兼有局部麻醉及止痛功效,可采用75%乙醇或50%硫酸镁湿敷。

b.封闭疗法:此法可阻止药物与组织细胞结合。常用0.25%普鲁卡因或生理盐水局部封闭。

c.照射疗法:可用红外线照射10min左右,使局部组织干燥;用浸有庆大霉素8万U、山莨菪碱10mg的纱布敷于外渗处,再用紫外线照射20min左右,每天2～3次,可达到预防感染、抗炎收敛、改善微循环的效果。

d.外科处理:对已经发生组织坏死的病例,应在坏死组织界限清楚后立即进行外科处理,既可缩短病程,又可减少继发性组织损害。

(3)使用激素的观察与护理:激素具有抗炎、抑制纤维组织增生、防止粘连、降低毛细血管通透性,减少渗出,可有效降低颅内压,防止脑水肿的发生。使用激素用量过大或减量不合适、计量不准确就容易造成反跳现象,因此要严格遵医嘱给药,并嘱患者不能随意增药、减药,如患者出现不适,应及时报告医生进行处理。

4.饮食指导　结核性脑膜炎是一种慢性消耗性疾病,护理人员需与患者交流说明加强营养对疾病的恢复很重要,有利于提高抵抗力,促进病灶愈合,增强机体抗病能力。指导家属尽量在患者平时饮食结构不变的基础上增加高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物,如牛奶、鸡蛋、鱼、虾、豆浆、排骨等,多吃新鲜蔬菜、水果,特别是香蕉、橘子、土豆等食物含钾量高,对患者的低钾状况改善有一定的食疗作用。忌食辛辣刺激性食物,保持排便通畅。

5.心理护理

(1)由于结核性脑膜炎患者的病情重、病程长,治疗效果不明显,病情反复,对病情缺乏了解,担心疾病的预后,以及药物不良反应多等,患者易出现心理障碍。在治疗期间患者易产生急躁、恐惧、悲观失望等不良情绪,甚至濒死感、精神紧张,对治疗失去信心。因此,医护人员要主动热情地与患者交谈,耐心做好安慰解释工作,增强患者战胜疾病的信心,密切配合治疗。运用科学、通俗的语言向患者介绍有关结核性脑膜炎的治疗及护理,使其了解疾病的发生、发展和转归。多开导、体贴、关心患者。

(2)腰椎穿刺置管患者的护理

①神志清醒患者常有恐惧心理,术前应向患者及家属说明治疗的目的和重要性。帮助患者克服心理障碍,以及讲明在操作过程中可能发生的不良反应,让患者家属做好思想准备,保持患者的平和心态,情绪稳定放松,术后应加强巡视,态度动作温柔,及时解答患者及家属疑虑,更好地配合医务人员。

②术后消除患者紧张、焦虑及恐惧心理。对患者进行耐心、正确的心理疏导,告诉患者手术方式及术后注意事项,正确对待疾病,鼓励患者树立战胜疾病的信心,消除思想顾虑,指导患者配合治疗和护理,以获得理想的手术效果。

6.健康指导

(1)宣传结核病的知识,向患者及家属解释病情,使其坚持正确服药,介绍服药方法、药物的剂量和不良反应;详细说明坚持规律用药、全程用药的重要性,以取得患者及家属的主动配合。

(2)指导家属掌握肢体运动功能锻炼方法。

(3)指导患者合理安排生活,保证充足的睡眠和休息时间。注意营养搭配和饮食调理,增加机体抗病能力,以避免复发。

(4)嘱患者定期复查,便于了解病情变化,有利治疗方案的调整。

【护理评价】

患者预后与病情的程度、入院时有无意识障碍、抗结核病治疗迟早及患者的年龄有关;通过积极的治疗,观察患者是否达到以下标准。

1.临床症状体征完全消失。脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常。

2.按照化疗原则遵医嘱服药。

3.科学膳食、规律生活。

4.停止治疗前能恢复正常的活动。

5.患者有良好的心理状态,正确面对疾病。