结核病合并艾滋病患者的护理

【护理评估】

1.健康史　大部分结核病合并艾滋病(TB/HIV)患者是由于HIV/AIDS机体免疫力降低时,感染结核杆菌或原有结核杆菌潜伏感染发展为活动性结核病(先HIV后结核病)。少部分TB/HIV患者是由于结核病患者有高危行为而感染HIV(先结核病后HIV)。

(1)HIV/AIDS者有下列情况应考虑合并结核病:①PPD反应阳性者;②不能用其他原因解释的长期发热、盗汗、食欲缺乏、倦怠或原因不明的头痛、嗜睡等;③肺部出现“非典型”异常阴影时;④肺部病变短期内变化不大或对正规抗生素治疗无效;⑤肺内或体表淋巴结肿大,对胸内淋巴结肿大应多考虑结核所致。

(2)结核病患者有下列情况应想到伴有HIV/AIDS:①有与结核病不相符的症状如鹅口疮、全身淋巴结明显肿大、淋巴细胞减少、呼吸困难等;②多发的肺外结核、肺结核进展很快并伴有血-淋巴播散;③反复并发其他条件致病菌感染如真菌、原虫等。

2.身体状况　AIDS合并结核病由于常有其他细菌、真菌、病毒等混合感染,可表现为发热、盗汗、咳嗽、体重下降或不适、腹泻、皮疹、全身淋巴结肿大等。

(1)在HIV感染的任何阶段都可以出现结核病症状、任何阶段都可以发展成活动性结核病,结核病可以是肺部的也可以是肺外的;肺结核是最常见的表现形式,与免疫抑制的程度有关、持续咳嗽>3周,对一般的抗菌治疗无效,脓痰,有时痰中带血、午后或夜间发热、盗汗、体重减轻等;在严重的HIV感染者中,肺外结核很常见,因为免疫系统不能阻止结核杆菌的繁殖和扩散,CD4计数较低的患者中1/3～2/3会出现肺外结核,单侧或双侧肺下叶的渗出比肺上叶的受损或空洞更常见,肺外结核最常见的是血液和肺外淋巴结结核,其次是骨髓结核,泌尿生殖道和中枢神经系统;HIV/AIDS合并结核病与一般结核病患者比较有以下特点。

①结核病多先发现:50%～60%的患者先发现结核病,而后诊断HIV。

②播散型结核病及肺外结核病多。

③X线检查表现不典型,以中下肺病变为多。

④痰结核杆菌检查阳性率低。

⑤PPD阳性率较低:一般人群PPD的阳性率在90%以上,HIV/AIDS患者由于细胞免疫及变态反应均受到抑制,PPD阳性率仅有15%～40%。

(2)结核病患者感染艾滋病的特点:结核病患者感染艾滋病毒后,症状会变得明显而快速,且比单纯感染艾滋病病毒者症状多。

①主要表现:体重下降,超过平时体重的10%;1个月以上的慢性腹泻;长期发热超过1个月。

②次要表现:持续咳嗽超过1个月;反复性带状疱疹;白色念珠菌感染;全身性皮肤瘙痒、皮炎;慢性进行性或全身性单纯疱疹;全身淋巴结肿大;进展急剧并伴有淋巴播散者,有卡波西肉瘤或隐球菌性脑膜炎者也应考虑艾滋病的诊断。

(3)艾滋病结核病双重感染的特点

①症状不典型。

②肺部X线表现不典型:肺内病灶广泛,空洞形成相对较少,肺结核的X线表现为弥漫性浸润或粟粒性阴影多于非合并艾滋病患者。

③痰结核杆菌检查阳性率低。

④结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)试验多为阴性。

⑤肺外结核较多见,常发生淋巴结结核,全身播散性结核病的发病率高。

⑥易发生多种机会性感染,如细菌、病毒、真菌感染等。

⑦艾滋病并发肺结核患者病死率较高。

3.辅助检查

(1)X线检查:HIV/AIDS合并结核病患者,肺结核的X线表现不典型,尤其是CD4计数低于300者,缺乏一般人群肺结核的典型X线表现,以中下肺叶为多,尖段与后段较少,表现为局限或弥漫性浸润影、粟粒状病变、肺门或纵隔淋巴结肿大、多浆膜腔积液,但空洞较少见。

(2)痰结核杆菌检查:因吞噬于巨噬细胞内的结核杆菌抗酸性减弱甚或消失,以致结核杆菌检查阳性率较低。涂片法阳性率为30%;培养法阳性率为50%;必要时可做聚合酶链反应检查。

(3)结核菌素试验:HIV(+)者合并结核病,OT或PPD试验阳性率只有76%,AIDS合并结核病患者OT或PPD试验阳性率只有10%～33%,HIV(+)和AIDS患者结核菌素试验阳性,提示已发生或可能发生结核病,应定期摄X线胸片和痰菌检查。

4.心理-社会状况　患者一经确诊多有否认、敌对、焦虑、悲观、绝望等心理反应。护理人员应平等待人,不歧视AIDS患者,平时注意多关心体贴患者,做好家属的思想工作,实行保护性治疗。由于艾滋病和结核病都是慢性消耗性疾病,治疗用药时间长,艾滋病则需终身服药治疗。患者会出现惧怕打针、讨厌服药等现象,导致正常治疗不能顺利进行,严重者影响治疗方案的实施。患者普遍会有被社会遗弃的感觉。患者常常会自我孤立、远离社会群体甚至有自杀倾向。

【常见护理诊断/问题】

1.低效性呼吸形态　与痰多或咯血有关。

2.营养失调　低于机体需要量,与疾病消耗增加、摄入不足有关。

3.恐惧　与疾病恶化有关。

4.焦虑　与疾病病程长有关。

5.遵守治疗方案无效　与长期化疗及药物的不良反应有关。

【护理措施】

1.一般护理

(1)保持环境安静、整洁,保证患者有足够的睡眠,将衣被整理舒适,注意保暖,保持室温在18～22℃,相对湿度55%～60%为宜。

(2)口腔护理:艾滋病合并肺结核感染患者常伴有口腔白色念珠菌感染,易加重病情,为防止感染可采用3%碳酸氢钠溶液30ml漱口每天4次,同时注意观察口腔黏膜及舌面有无溃疡,有无白色脓性分泌物及假膜形成,进食时避免食物过热,以防口腔黏膜创伤。

(3)皮肤护理

①艾滋病合并结核病患者因长期发热、消瘦、营养差、抵抗力下降等原因,易并发皮肤感染,所以要做好患者的皮肤护理,定时翻身,保持皮肤清洁,防止发生皮肤感染及压疮等并发症。皮肤干燥者可涂抹润肤露或液状石蜡保持湿润。

②观察皮疹的大小、分布、数量,做好基础护理,保持皮肤清洁、干燥,注意修剪指甲,防止患者指甲过长抓伤皮肤加重感染,当瘙痒难忍时给予止痒处理。

(4)咳嗽、咳痰护理

①病房应保持适宜的温度和湿度,空气洁净、清新。室温维持在18～20℃,湿度在50%～　60%。

②让患者采取舒适的坐位或半卧位,并注意脊柱尽量挺直以利于肺部扩张。有剧烈、频繁咳嗽时应该让患者适当休息。

③保持气道通畅,遵医嘱予以患者消炎、化痰、镇咳、雾化等治疗。帮助患者进行有效咳嗽,将痰液排出。护士应指导患者定时(每2～4小时)进行数次随意的深呼吸(腹式呼吸),吸气末屏气片刻,然后进行咳嗽。也可定时进行胸部叩击,方法为两手并拢成空杯状,腕部放松,迅速而规律地叩击胸部各肺叶,每一叶要反复叩击1～3min。力度要适中,以不使患者感到疼痛为宜。叩击应在餐前至少30min完成,叩击前要向患者做简要说明,以取得患者的理解和配合,叩击完毕要进行肺部听诊。

④每2小时评估呼吸的状态,尤其是呼吸的次数和呼吸的质量。注意咳嗽的频率和皮肤颜色的变化,注意有无呼吸困难,口唇有无发绀等异常情况发生。如有异常应及时通知医师做相应处理,必要时给予低流量氧气吸入(2L/min)。

⑤呼吸困难时让患者尽量放松,减少焦虑并给予吸氧。可协助患者垫高枕头,或者把床头抬高,采取半卧位,鼓励患者进行深呼吸及咳嗽练习。

(5)腹泻的护理

①观察患者肛门周围是否有表皮脱落或发炎。患者排便后,应用温肥皂水清洗肛周皮肤,用软纱布轻轻拍干,防止皮肤破裂,并涂以凡士林保护。

②鼓励患者尽量饮用肉汤、果汁等以补充丢失的水分和电解质。

③腹泻频繁者可遵医嘱给予止泻药。

(6)发热的护理

①密切观察病情变化,每30分钟至2小时监测体温1次。

②根据医嘱及时给予退热处理,一般可给予物理或药物降温。体温在38.5℃以上时应进行降温。物理降温方法有冰袋、冰帽、温水擦浴、乙醇擦浴、室内通风等。应根据病情加以选择,同时应避免患者着凉感冒和冻伤。30min后再次测量体温,并将结果记录于体温单上。

(7)乏力和虚弱的护理

①鼓励患者动静结合,适当地休息和活动。与患者一起制订活动计划,根据患者目前的活动耐力,决定患者的活动量。活动与休息应交替进行,活动中出现心慌、气短及过度疲劳感应立即停止活动。

②帮助患者的日常生活,如上厕所、上下床、在床上变换体位及吃饭喝水等。

③指导或督导家庭成员给患者提供心理的、饮食上的、活动的、卫生等方面的帮助。如指导患者家属多与患者交谈并认真倾听,给予他们更多的关爱;在饮食上尽量满足患者的口味;协助患者进行锻炼;照顾好患者的日常生活等。

2.饮食护理　艾滋病和结核病都是慢性消耗性疾病。为满足患者抗结核病、抗细菌感染引起的高代谢要求,以获得更好的疗效,应根据患者身体情况,指导患者家属给予合理饮食。

(1)进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食,注意少食多餐。每天进食适量的水果和蔬菜,提供多种维生素和矿物质,以增强身体的抵抗力,维持机体的正常功能。嘱患者进食适量的肉、鱼、蛋、奶及豆制品等满足人体代谢所需的物质。

(2)避免酸辣等刺激性食物,少食多餐,满足体内组织最需要的各种营养物质,并保持排便通畅。

(3)鼓励患者多饮水,出汗多时注意补充含盐饮料,必要时遵医嘱静脉补液,以保证入量。发热时每日入液量应在3000ml左右。适当增加蛋白质和维生素,尤其是维生素C和维生素E的摄入。

3.医源性感染的控制及个人防护

(1)病房的消毒:病房内备有专用清洁用具,每天清洁病房,拖把、水桶、椅子等都用热水和去污剂洗净。拖把必须每天清洗,不得移出病房。墙壁、地板、桌椅沾有血液、体液时用含有效氯2000mg/L消毒液进行擦拭1～2次。患者房间内的桌、椅、床栏、地板和门,每天用2000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒2次。门内外把手包有浸有消毒液(1%84消毒液)的布套。

(2)物品的消毒

①温度计及其盛放容器放在患者床边,每次使用后放入该容器内,容器内加入70%～　75%乙醇,并加盖。

②分泌物、排泄物、医用敷料放入一次性医用垃圾袋内双层包扎放置明显标识,直接焚烧处理。

③污染被服应置于污衣袋内,并有明显的“隔离”标识,高压消毒处理,严重污染时,可直接焚烧处理。

④使用过后的一次性注射器、输液器、棉签、手套、胶布等置于专用、耐刺的容器中并放置明显标识,直接焚烧处理。

⑤血压计、听诊器患者专用,除被患者血液、体液污染外,一般不做特殊消毒。如被污染,去除污迹后用含有效氯2000mg/L的消毒液进行1～2次擦拭,待患者离开后做1次终末消毒。

⑥护理人员的自身防护:因为艾滋病是致命性的传染病,因此,在护理艾滋病患者的过程中应注意自身防护。护理人员应根据情况选择手套、隔离衣、护目镜等;直接接触患者的血液、体液及不完整皮肤及黏膜时都应当戴手套。当处理的血液、体液、分泌物、排泄物有可能溅出时都应当戴口罩和护目镜。必要时穿隔离衣。对于用过的针头及锐器,处理时应十分小心,用后针头不再套回护针帽内也不要拔掉针头,应直接放入锐器盒内焚烧处理。采血时要用安全的蝶形真空针具,以降低直接接触血液的危险性。

4.用药护理

(1)AIDS患者感染了结核分枝杆菌,两病互相影响,互为因果。抗结核治疗及抗HIV治疗可提高患者生活质量及延长生命。护士应注意做好用药指导,用药过程中注意有无胃肠道反应、肝肾毒性、神经系统毒性等,出现反应及时报告医师并配合处理。

(2)观察结核药物不良反应,由于抗结核药物需要长期应用,许多药物具有明显的不良反应,护理人员要认真观察有无药物反应;随着时间的推移患者的服药依从性会变差,所以要取得家属的协助和配合,提高患者抗结核药服用的积极性,促进抗结核药规律服用。要告诉患者及家属抗结核药物常见的不良反应的表现,如异烟肼用药后患者手指、足趾易发生末梢神经炎,像戴手套、穿袜子的感觉,有时可导致精神兴奋,甚至损害肝功能等,如出现上述症状及时通知医护人员,给予相应处理。

5.心理护理　心理护理在艾滋病患者中尤为重要,由于艾滋病和结核病都是慢性消耗性疾病,治疗用药时间长,患者逐渐会惧怕打针、讨厌服药等,导致正常治疗不能顺利进行,严重者影响整个治疗方案。患者会感到受歧视,被社会抛弃,甚至被家庭抛弃,因而孤独厌世,不配合治疗。护理人员应提供心理支持,创造良好的治疗氛围,针对患者不同的心理、文化背景、社会状况及不同个性,提供不同层次的人性化的心理支持。护理人员要耐心向患者及家属介绍病情及用药情况,了解其心理状态,对存在的问题给予及时的解答和疏通,使他们消除顾虑,树立战胜疾病的信心。

(1)鼓励患者说出自己的感觉和想法,给予解释和安慰,禁用不良的语言、歧视的态度及给患者悲观的评价,以免加重患者的心理负担。

(2)尽量掌握患者的详细病史和目前的病情、心理状态、家庭和社会背景,并保护患者的隐私。

(3)做好患者思想工作,多关心、体贴患者,主动与患者聊天,热情为他们解决实际问题,最大限度地满足他们的心愿,建立良好的护患关系,取得患者的信任。

(4)详细讲解药物治疗的不良反应和应对方法,使患者密切配合治疗及护理。

6.健康指导

(1)生活、饮食指导。注意个人卫生,避免到公共场所,不要接触有传染性疾病的患者,尽量减少紫外线照射,给予合理平衡的膳食,颈部淋巴结肿大、有皮疹者,不要穿高领、紧身衣服及用手搔抓,以免擦破皮肤导致感染。教会患者家属掌握自身防护的知识和方法。直接参与护理者应注意皮肤有破损时不能接触患者,孕妇、儿童应尽量避免接触患者。

(2)预防疾病传播的指导。要控制AIDS传播,必须做好预防疾病传播的指导。根据患者受感染的途径,有针对性地帮助和指导他们戒除不良行为,如静脉吸毒患者尽量劝其戒毒,节制性生活,进行性生活时使用双层避孕套,包括双方均为HIV感染者,可防止其他致病菌交叉感染,注意避孕,禁止哺乳、献血、供组织和器官,生活中发现皮肤、黏膜损伤要妥善包扎,防止血液污染物品。由于AIDS合并肺结核患者排菌率比较高,所以接触患者要戴口罩,告诉患者不要随地吐痰,防止结核病传播。

(3)用通俗易懂的方式向患者讲授疾病的治疗方法、用药知识,帮助患者主动参与治疗。

(4)鼓励患者保持良好的心态,树立战胜疾病的信心,坚信生存的信念。鼓励患者动静结合,适当休息和活动。帮助患者进行日常生活,鼓励患者戒烟,调整生活态度。

(5)教给患者自我观察,了解感染的症状、体征和急危症状,学会必要时采取应急措施和恰当的护理。指导患者家属给患者提供心理、饮食、活动、卫生等方面的帮助。告诉患者家属感染的症状和体征,为患者及时提供支持。

(6)定期随访指导。从开始治疗即与患者讨论随访的安排,随访时间为化疗开始后至少每月1次。艾滋病合并结核病治疗时间长,服药数量较多,药物引起胃肠道反应如上腹部不适,恶心,呕吐、患者通过减少服药量来降低不良反应或停止治疗;对不按时取药或治疗依从性差的患者应增加随访的次数,为患者提供上门送药。在随访的过程中,通过医患沟通,患者可以从护理人员处获得疾病相关的信息和心理支持。在随访过程中应注意患者因情绪低落、心理失衡而采取报复性的行为。因此,随访时强调护理人员的人身安全问题。

【护理评价】

艾滋病和结核病治疗是一个漫长的过程,艾滋病则需终身服药治疗。服药过程中药物不良反应随时可能发生,通过积极治疗,观察患者是否可达到以下标准。

1.定时遵嘱按量服药并观察有无药物不良反应,如有不适应及时就诊。

2.定时到医院进行X线、B超、肝肾功能、血CD4、T淋巴细胞及痰菌检查。

3.有良好的心理状态,能够正确面对疾病。

4.科学膳食、规律生活。