结核病合并肝炎患者的护理

【护理评估】

1.健康史　大部分抗结核药都可引起不同程度的肝损害,联合用药的情况下更容易发生。因此,结核病患者在抗结核治疗过程中应警惕肝损害的发生;肝功能异常者,如乙型病毒性肝炎、酒精中毒性肝炎和营养不良的患者,在抗结核治疗后更易发生肝损害。

2.身体状况　除结核病相对应的临床表现外,还具有以下临床特征。

(1)症状:食欲减退,消化功能差,进食后腹胀,没有饥饿感;厌吃油腻食物,如果进食便会引起恶心、呕吐,活动后易感疲倦。

(2)体征

①巩膜或皮肤黄染,或出现“三黄”症状。黄疸型肝炎病人都有尿黄的症状。初起尿色淡黄,逐日加深,浓如茶色或豆油状,继而皮肤及巩膜发黄。

②出现肝区隐痛、肝区肿胀。肝炎病人常常诉说肝区痛,涉及右上腹或右背部,疼痛程度不一,有的胀痛、钝痛或针刺样痛,活动时加剧,且时间不一;有时左侧卧位时疼痛减轻。

③少数重型肝出现蜘蛛痣和肝掌症状。蜘蛛痣是一种特殊的毛细血管扩张症,多出现于面部、颈部及胸部,亦有其他部位出现者。表现为中心部直径2mm以下的圆形小血管瘤,向四周伸出许多毛细血管,且有分支,看上去像一只红色的蜘蛛趴在皮肤上。若用铅笔尖压迫中心部,蜘蛛痣就会消失,因为蜘蛛痣的血流方向是从中心点流向周围毛细血管分支,若中心部受压则血流阻断,蜘蛛痣因缺血而消失。

3.辅助检查

(1)血常规:急性肝炎初期白细胞总数正常或略高,一般不超过10×109/L,黄疸期白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多,偶可见异形淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高,红细胞下降,血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。

(2)尿常规:尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法,同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性,溶血性黄疸时以尿胆原为主,梗阻性黄疸以尿胆红素为主。深度黄疸或发热患者,尿中除胆红素阳性外,还可出现尿白质、红、白细胞或管型。

(3)肝功能检查

①血清酶测定

a.丙氨酶氨酶(ALT,曾称为谷丙氨酶GPT):是目前临床上反映肝细胞功能最常用指标。ALT在肝细胞损伤时释放入血。血清ALT升高,对肝病诊断的特异性比天冬氨酸氨酶(AST)高,因为其他脏器中ALT含量比AST低得多。急性肝炎时ALT明显升高,AST/　ALT常小于1,黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常,AST/ALT常大于1。比值越高,则预后越差,病程中AST/ALT比值降低,提示未损及肝细胞线粒体,预后较佳。重型肝炎患者可出现ALT快速下降伴胆红素不断升高——“酶胆红离”现象,提示肝细胞大量坏死。

b.天冬氨酸转酶(AST,曾称为谷草转氨酶GOT):此酶在心肌含量最高,之后依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏,AST80%存在于肝细胞线粒体中,仅20%在胞质。在肝病时,血清AST升高的程度与肝病严重程度呈正相关。当病变持久且较严重时,线粒体中AST释放入血流,其值可明显升高。急性肝炎时,若AST持续保持在高水平,有转为慢性肝炎的可能。心肌及其他脏器细胞受损时,AST亦升高,应予以鉴别,以免此类疾病被肝炎症状所掩盖。

c.乳酸脱氢酶(LDH):肝病时可显著升高,但肌病时亦可升高,须配合临床加以鉴别。

d.γ谷氨酰胺酶(γ-GT):肝炎和肝癌患者可显著升高,在胆管阻塞的情况下更明显,γ-GT的活性变化与肝病病理改变有良好的一致性。

e.胆碱酯酶:由肝细胞合成,其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤,其值愈低,提示病情愈重。

f.碱性磷酸酶(ALP或AKP):正常人血清中ALT主要来源于肝和骨组织,ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时,组织表达的ALP不能排出体外而回流入血,导致血清ALP活性升高。

4.心理-社会状况　由于肺结核与肝炎均有传染性,治疗期长,费用高,对痰抗酸杆菌阳性患者实行结核杆菌隔离,亲朋好友来探视受到限制,与他人交流沟通不易,使患者普遍感到受到冷落,产生孤独感,常表现为感情脆弱、消沉、抑郁。随着治疗费用的增加,患者认为自己成为家庭的累赘,给家庭、经济及工作带来不良影响,进而产生悲观甚至厌世情绪。

【常见护理诊断/问题】

1.低效性呼吸形态　与痰多或咯血有关。

2.活动无耐力　与肝炎所致的能量消耗增加有关。

3.营养失调　低于机体需要量,与食欲缺乏摄入量减少有关。

4.焦虑　与环境改变、知识缺乏及担心预后有关。

5.知识缺乏　缺乏相关的疾病知识。

6.皮肤完整性受损的危险　与营养不良及长期卧床有关。

7.潜在并发症　肝性脑病、电解质紊乱和酸碱平衡失调、肝肾综合征、感染、脑水肿等。

【护理措施】

1.一般护理

(1)休息与卧床:绝对卧床休息,结核病合并肝炎患者因为肝的代谢能力差,患者常有疲乏、失眠等表现,因此,要求患者绝对卧床休息,保持病房舒适安静,严格探视制度,保证患者得到充分休息,有利于受损肝的修复。护理人员应勤巡视病房,严密观察病情,有病情变化及时报告医师。待症状稍缓解后,可在床边活动,但掌握好适度,以不出房间为界,以不疲劳为宜。

(2)皮肤护理:注意皮肤的清洁及舒适,每日用温水擦身。注意保暖,瘙痒严重时可涂止痒药,严防抓伤而引起皮肤感染。保持床铺及内衣的干燥平整,内衣使用柔软的棉内衣,勤更换。

(3)生活护理:鼓励患者咳嗽,多饮水,以防尿路感染。对昏迷患者应做好口腔护理,定时用生理盐水或用漱口液清洁口腔,防止口腔溃疡及口臭。指导患者合理饮食,少食多餐,进食富含维生素、低脂、低盐易消化清淡饮食,对便秘患者应及时用甘油灌肠,或遵医嘱使用缓泻药,帮助排便,保持排便通畅。

2.病情观察

(1)观察黄疸的变化:患者黄疸的深浅变化,是病情好转或恶化的标志。通过患者的巩膜、皮肤和小便颜色的深浅变化,可以观察到黄疸的增长与消退情况,从而预测病情的发展趋势。

(2)观察肝肾综合征的发生:肝肾综合征是继发于肝功能不全的肾功能不全。临床上主要表现为患者少尿(24h尿量<500ml)、无尿(24h尿量<100ml)和氮质血症等,所以记录患者的24h尿量极为重要。

(3)观察腹水情况:腹水是重症肝炎的表现之一。一般少量腹水不易被发现,腹水量增多时,表现腹部膨隆,大量腹水时,可见脐外凸,腹壁静脉曲张,可伴有全身水肿,尿量减少。护理腹水患者,每日要定时测量体重、腹围,准确记录出入量,以便调整利尿药剂量。

(4)抗结核治疗期间的观察:结核病合并肝炎的患者临床治疗比较困难。结核的治疗必须使用四联抗结核药,由于抗结核药物必须通过肝代谢,对肝的损害特别大,一般结核病患者经抗结核治疗后肝功能损害的比率较高,特别是四联抗结核治疗的强化治疗期,疗程比较长。为使病情尽快控制,避免复发,临床直接采用督导的短程化疗(DOTS),在治疗中密切观察化疗药物的不良反应。抗结核药物不良反应大,在治疗中观察患者对药物的敏感性,如果对症治疗不敏感应及时换药,以达到治疗效果。如服用利福平(RFP)应观察肝功能有无改变,皮肤有无黄染、恶心、呕吐症状;服用吡嗪酰胺(PZA)应观察周身关节有无疼痛感觉;在临床治疗期内严格监测病情变化,给予综合护理。

3.对症护理

(1)发热的护理:发热的高低与病情呈正相关。如午后低热是结核的毒性症状之一,当肺部病灶急剧进展播散时,可出现高热。肝损伤后,患者仍持续低热,提示有持续肝细胞坏死。此外发热也往往提示有感染的存在。嘱患者多卧床休息,每30min至2h测量1次体温并做好记录,及时给予物理降温,必要时给予药物降温,降温过程中要注意防止出汗过多引起虚脱,出汗较多者及时更换衣服和床单,避免受凉,注意保暖,鼓励患者多饮水并适当补液。

(2)腹痛、腹泻的护理:观察腹痛的程度、规律及伴随症状;腹泻者注意观察排便的次数、性状及颜色,准确记录排便量,监测排便常规、电解质,寻找腹泻的原因,做好饮食宣教。腹泻严重者适当禁食,准确记录24h出入量。肛周皮肤潮红的患者,每次排便后用温水清洗干净再涂爽身粉,穿柔软舒适的衣裤。

(3)肝性脑病的护理:昏迷患者取仰卧位,头偏向一侧,痰多者予以吸痰,保持呼吸道通畅,以防吸入性肺炎和窒息。加强安全措施,躁动患者可予以约束和床护栏保护患者,必要时用镇静药,加强巡视。

4.用药护理　结核病合并肝炎患者在用药过程中一定要注意有无消化道症状、发热、皮疹,应定期监测肝功能和血常规等,以便早期停用可疑药物及进行相应治疗;避免滥用药物及长期大量用药,选择药物时,尽量选用对肝损害小的药物;对有肝肾疾病、营养不良、老年人、儿童、药物过敏或过敏性体质患者,在药物的选择及剂量上应慎重考虑;对有药物性肝损害病史的患者,应避免再度给予相同的药物。

5.饮食护理

(1)主要以适应肺结核患者饮食为主。指导患者增加营养,进食富含动物蛋白的鸡、鱼、瘦肉、蛋、奶、豆制品和新鲜蔬菜、水果,优质的动物蛋白食品占进食蛋白量的50%,合理的饮食既能保证结核患者康复的需要,又可避免因营养物质的过量摄入,增加肝负担。对因抗结核药物的不良反应致药物性肝病患者,指导其应避免进食过高热量的食品,如煎、炸食物、巧克力等妨碍肝细胞的修复。进食量少的患者则给予静脉补充适量白蛋白、氨基酸、葡萄糖和维生素。

(2)少食多餐,经常更换食物品种;注意食物色、香、味和添加调味品等方法增加患者食欲。不能进食者按医嘱予以补液。保护肝细胞,促进其修复。蛋白质是肝修复和再生的材料,糖可以提供能量,维生素可以促进细胞的正常物质代谢的进行,低脂肪则是减少脂肪代谢对肝带来的负担。

6.心理护理

(1)结核病合并肝炎的患者,在治疗过程中抗结核药物极易加重肝损害,发展为重型肝炎。患者往往会恐惧、紧张,尤其易自卑、绝望、丧失治疗的信心,严重者甚至会厌世轻生。所以对待患者要热情耐心、生活上多关心照顾,精神上多予以安慰,言行上尊重患者。

(2)耐心向患者解释病情,讲解肺结核和肝炎的一般知识,如病因,症状、治疗、预后及消毒隔离措施等,使患者对自己的疾病有较全面正确的认识,理解隔离措施的重要性,消除思想顾虑,保持心境平稳,树立信心,积极配合各项治疗、护理,取得更好的治疗效果,缩短住院日,节省费用。

(3)护理人员在与患者的交往中必须态度热情,言行谨慎,对患者过激的语言和行为要给予充分的理解,尊重患者的心理感受,维护患者的自尊心,给予患者精神上的安慰和鼓励,使患者重新认识自身存在的价值,鼓励患者投入家庭和社会,做力所能及的事情,满足其受尊重及自我实现的需要。

(4)针对不同的心理特点进行护理:焦虑恐惧型患者,医护人员要开导他们,使其增强战胜疾病的信心,要耐心倾听患者的各种主诉,及时处理患者的各种不适,尽量满足患者的要求。针对悲观忧郁型患者,需要家庭的情感支持,嘱家属多关心患者,要帮助患者树立战胜疾病的信心,学会自我调节控制情绪,积极配合治疗。针对孤单寂寞型患者,应该主动接近他们,温和热情地开导,关心他们的饮食起居,帮助他们解决生活上的实际困难,让他们得到心理上的安慰和寄托。

7.健康指导

(1)向患者、家属、探视者讲解肺结核和肝炎防治的一般知识。对肺结核痰菌阳性患者,重点宣传结核病隔离的必要性,如到室外走动应戴口罩,痰液吐到专用有盖杯或纸巾上,收集于专用污物袋中焚烧;与他人说话时应保持1m距离,咳嗽时不可面对他人,用纸巾捂口,以防止带菌唾沫传播结核杆菌。保持居室通风,勤翻晒床上用品,适度运动,增强体质,做力所能及的工作。

(2)保证休息:休息是治疗结核和肝炎的一项重要措施,应当根据肝损害的不同程度指导患者休息。肝功能轻中度损害者,可适当活动,以患者不感到疲乏为度;重度受损者,必须严格卧床休息,以减轻肝脏负担。因为安静卧位时可使肝血流量增加30%,利于肝细胞的恢复。

(3)戒烟禁酒:吸烟伤肺,饮酒伤肝。吸烟、酗酒导致营养不良、空气污染、抵抗力下降是结核病家庭传染的重要因素,并且是抗结核药物损害肝的高危因素。用耐心教育患者不吸烟、不饮酒,讲解其危害性,使他们能自愿戒烟禁酒,积极配合治疗。

(4)康复过程中注意检查服药,定期复查,加强营养。如出现乏力、食欲缺乏、呕吐、巩膜黄染应及时就诊,在医师的指导下完成全程抗结核治疗。如无特殊,每月到医院复查肝功能、肾功能、血常规、X线胸片等。完成全疗程后根据医嘱停药。

【护理评价】

1.患者能够正确对待疾病,保持乐观情绪。

2.生活规律,劳逸结合,恢复期可参加散步、体操等轻体育运动。

3.加强营养,适当增加蛋白质摄入,避免长期高热量、高脂肪饮食,戒烟酒。

4.实施适当的家庭隔离,餐具用具洗漱用品专用,排泄物、分泌物用3%含氯石灰(漂白粉)消毒后弃去。

5.定期复查。