结核病患者的手术治疗护理

一、全肺切除(肺叶楔切)手术治疗肺结核的护理

【护理评估】

1.健康史　肺结核的手术治疗适应证如下。

(1)空洞性肺结核:经内科初治或复治规范化疗1年以上的空洞性肺结核,空洞长期不闭合,或者空洞时大时小,痰菌持续或间断阳性,特别是结核菌耐药的患者应该首选手术治疗。这对消灭感染源、防止结核病扩散有着积极预防意义。另外,周围有坚厚纤维组织的厚壁空洞性肺结核,药物很难达到有效部位;或有支气管病变而引流不畅,造成的张力性空洞且直径>　3cm者;下叶或近肺门处空洞及曾经反复出现过播散,且经复治治疗好转的空洞等,为及早消灭传染源和预防肺结核并发症的出现应及早考虑肺切除术。

(2)空洞性肺结核继发曲霉菌球:痰结核菌多呈阴性,但常常出现反复的小量咯血或大咯血,药物治疗无效者。

(3)一叶或一侧毁损肺:肺内有广泛的纤维干酪样病变,且多伴有支气管扩张和散在多个小空洞,这样的肺基本上已失去呼吸功能,且多痰、咯血。初治或不规则治疗超过半年,如果痰菌阳性或临床症状明显,并且对侧肺无明显活动性结核病变,肺功能和全身状况许可,应根据病变范围做肺叶或一侧全肺切除。

(4)结核性支气管扩张或支气管内膜结核造成的支气管狭窄:如反复咯血、感染或痰菌阳性及肺不张,需手术切除病肺。对上肺的病变并且无临床症状者,可以观察,但是对中叶和双下肺的病变应适当放宽手术指征。

(5)结核球和大块干酪灶:其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。如直径>3cm,规则化疗无变化,患者要求手术者,可作为手术的相对手术适应证。如果在临床观察中出现病灶中央溶解,或不能排除肿瘤,或痰菌阳性者,应及早手术治疗。对直径较小、无症状、且痰菌阴性,如果有条件进行定期随访检查者,可不手术。

(6)肺结核合并大咯血:对24h咯血累计超过600ml或1次>200ml且有窒息和休克征兆,如果出血部位明确,心肺功能许可,非手术治疗效果差的患者应及早手术。

(7)肺结核合并脓胸或气胸:早期应及早引流,效果不明显时,应该行开胸探查或胸膜纤维板剥脱术。

2.身体状况

(1)全身症状:典型肺结核的全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲缺乏、体重减轻、盗汗等。有些女性患者还会伴有月经不调、易怒、心悸、面颊潮红等表现。

(2)呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

3.辅助检查

(1)痰结核杆菌检查:是确诊肺结核的特异性方法。痰菌阳性提示很可能具有传染性,检查方法可分为涂片法和培养法。培养法更敏感,培养阳性者还应做药物敏感试验和菌型鉴定,为治疗提供参考。在采集痰标本时,对于无痰和不会咳痰的儿童,可于清晨抽取胃液检查结核杆菌(吞咽至胃中)。对于成人可应用雾化诱导痰液产生、纤维支气管镜或经气管穿刺吸引法采样。

(2)影像学检查:胸部X线检查、CT检查是肺结核诊断的必要手段,对于了解病变部位、范围、性质、发展情况,选择治疗方案和评价治疗效果具有重要的参考意义。

(3)结核菌素试验:同第5章第一节结核菌素(结核)试验。

(4)纤维支气管镜检查:经纤支镜对支气管或肺内病灶活检,不仅可提供病理学诊断,而且可同时收集分泌物或冲洗液标本进行病原学诊断,可提高诊断的敏感性和特异性,对诊断疑难病例具有重要价值。

(5)免疫学诊断和基因诊断:具有敏感性高、特异性强、快速、不依赖培养、便于检出低活力菌等优点。

4.心理-社会状况　结核病为慢性病,病程长,抗结核药应用时间可长达2年,用药过程中可出现不良反应,加之患者体质弱,生活自理能力下降甚至丧失,而且不少患者发病前生活处于贫困状态,发病后则是“雪上加霜”,容易产生悲观厌世情绪。

【常见护理诊断/问题】

1.术前护理诊断/问题

(1)焦虑恐惧:与患者对手术的恐惧有关。

(2)营养失调:低于机体需要量,与摄入不足和疾病消耗有关。

(3)睡眠紊乱:与患者术前精神紧张有关。

2.术后护理诊断/问题

(1)有窒息的危险:与清理呼吸道无效有关。

(2)疼痛:与患者术后耐受能力下降有关。

(3)有感染的危险:与免疫力下降及术中污染有关。

(4)有皮肤完整性受损的危险:与患者术后长期卧床有关。

(5)潜在的并发症:瘫痪或瘫痪加重、肺不张、气胸、出血。

(6)知识缺乏:缺乏功能锻炼及出院后自我保健知识。

【护理措施】

1.一般护理

(1)休息与卧床:肺切除术后患者麻醉未清醒时采取平卧位,头偏向一侧。当患者麻醉清醒且生命体征平稳后取半卧位,有利于肺通气,同时便于咳嗽排痰,有利于胸腔有效引流。当患者从平卧位改为半卧位时,上身要逐步抬高,以免引起直立性低血压。协助患者坐起时,应扶持其健侧上臂及头背。肺叶切除后可取完全侧卧位,但病情较重,呼吸功能较差者,应避免健侧卧位,以免压迫健侧肺,限制其通气。全肺切除术后常规取平卧位或1/4侧卧位。长期处于同一体位,易导致下肢静脉血栓形成及肺不张,故需每1～2小时更换体位1次,加强肢体功能锻炼及协助有效咳痰。

(2)皮肤护理:结核患者由于卧床,营养低下,活动无耐力,极易出现皮肤破损。应经常为病人擦浴,按摩受压部位及骨隆凸处;保持床单位清洁、平整、破损。经常为患者擦浴,按摩受压部位及骨隆凸处;鼓励患者在床上充分活动肢体,防治压疮的发生。

(3)用药护理

①大多数抗结核药物对肝有一定毒性作用,应定时进行肝功能监测。

②若出现指、趾末端疼痛、麻木等症状,系异烟肼引起的周围神经炎,可加以维生素B6加以防治。

③若出现耳鸣、耳聋、眩晕症状,为链霉素、卡那霉素对蜗神经的损害,应及时停药。

④若视力有改变,系乙胺丁醇对视神经的损害,应及时停药。

⑤若出现胃肠道反应而影响食欲,为对氨基水杨酸钠引起,可使用碳酸氢钠缓解症状。

⑥抗心律失常药物的应用:监测血清钾浓度,防止低钾血症。无低钾和房室传导阻滞者首选毛花苷C每次0.1～0.2mg静脉注射,1～2h可重复使用,首日剂量可达0.6～1.2mg。效果不佳者可选用其他抗心律失常药,如维拉帕米、胺碘酮、普萘洛尔、普罗帕酮等。发生心律失常期间,部分患者出现精神紧张,呼吸急促,应加强心理护理,适当镇静治疗(地西泮每次5～　10mg,肌内注射或静脉注射),缓解症状。

(4)呼吸道的护理

①患者术后带气管插管返回病房,应严密观察气管插管的位置,防止滑出或移向一侧支气管,造成通气量不足或胃胀气。密切观察呼吸、听诊双肺呼吸音和监测动脉血氧饱和度。随时吸净呼吸道分泌物,每次吸痰前后要充分吸氧,持续吸痰时间不超过15s,以免造成机体缺氧。全麻使患者胃肠黏膜受到刺激或手术过度牵拉,术后常出现恶心、呕吐,呕吐时使患者头偏向一侧,及时清除呕吐物,防止误吸。拔除气管插管前,应吸净气管内分泌物,拔管后即翻身拍背,辅助排痰。

②肺切除术后24～36h,由于肺通气量和弥散面积减少、麻醉药的呼吸抑制作用、伤口疼痛及肺膨胀不全等,可造成不同程度的缺氧。术后需常规给予面罩吸氧,流量为2～4L/min,大多数患者于手术后第2天就能适应被减少的肺容量。待缺氧症状改善后可改为间断吸氧或按需给氧,以确保最大氧合功能。全麻清醒较迟或呼吸过浅、动脉血氧饱和度过低者,术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。使用呼吸机的患者,应随时监测动脉血气分析结果,及时调整呼吸机参数,防止机体缺氧或过度换气。

③鼓励并辅助患者有效地咳嗽排痰,采用指压胸骨切迹上方气管的方法,可站于患者健侧,叩击胸背后,双手扶夹住胸壁,轻压患者伤口,支撑肋骨,随患者咳嗽运动适度上抬胸廓,嘱患者轻咳,痰液松动后,再深吸一口气,振动胸廓,将痰咳出。患者仰卧时影响咳嗽用力,应协助患者取坐位或半卧位。常规氧气雾化或超声雾化吸入每日2次,持续1周。对于咳痰无力、呼吸道分泌物潴留的患者,行吸痰管深部吸痰效果较好。但一侧全肺切除术的患者,其支气管残端缝合处就在气管隆嵴下方,行深部吸痰时极易刺破,操作时吸引管进入气管长度以不超过气管的1/2为宜,以免造成吻合口穿孔。肺叶切除术后,吸引管需拐弯2次始达残端缝合处,穿破可能性较小。护士必须仔细阅读手术记录,根据手术方式确定吸痰管插入深度或协助医师在纤维支气管镜下吸痰,必要时行气管切开术。

④呼吸功能锻炼。为防止患者术后肺不张、肺炎、肺积水、脓胸等并发症,提高手术的耐受性,术前应指导患者进行有效的呼吸功能训练。

a.吹气球:气球的容量为1000ml,患者取坐位或立位,先深吸一口气,然后含住气球进气口,尽力将肺内气体吹进气球内,至呼尽时为止。每次练习5min,每天3～4次。

b.深吸气、呼气训练:患者平卧,全身放松,护士置双手距离患者胸壁1cm,吸气时要求患者做最大努力吸气扩胸,去触及双手掌心,呼气时拢缩呈鱼口状,或形似吹口哨状,用双手挤压前胸部和腹部,抬高膈肌,以帮助呼出残气。训练频率每分钟8～10次,持续5min,逐渐增加至每次10～15min,每天3～5次。

(5)疼痛的护理。胸部切口疼痛可使患者胸廓运动减少,不敢深呼吸和用力咳痰,以致气体交换减少,气管和支气管内分泌物潴留,增加了肺不张和肺炎的发病率,进而引起低氧血症,心律失常,使隐匿性心脏病突然发作,应采取措施以减轻患者的痛苦。临床上常用自控式止痛泵及静脉、口服镇痛药、外贴镇痛药(芬太尼透皮贴)等方法止痛。应用自控式止痛泵的患者,睡眠较多,护理上应多提醒患者做深呼吸,有效咳痰等肺部锻炼。年龄偏大者可引起精神症状,还容易引起血压下降,要加强监护。止痛药止痛效果好,但作用时间短,且不宜过频使用。镇痛应以夜间为主,疼痛缓解后,促进睡眠,顺应生理时钟,降低心律失常等并发症的发生,利于患者疾病恢复。此外,正确舒适的体位也可降低患者对疼痛的敏感性。对于术前有心脏病史的患者,应于术前2周给予保护性用药,避免因手术刺激而引起心律失常。用药后要严密观察血压与呼吸的变化,吗啡有抑制呼吸中枢的作用,并可使分泌物变稠,老人与儿童慎用。

2.病情观察

(1)术后给予吸氧,心电监护,严密观察生命体征变化,因患者手术创面大,术后可能出现低血容量休克,应严密观察切口渗血情况,注意补液治疗。术后6h内每小时监测生命体征变化,同时观察肢端皮温、口唇色泽、尿量、毛细血管回流反应。一旦出现异常,立即报告医师,加大氧流量,加快输液速度或输血。

(2)保持引流管通畅,固定稳妥,避免扭曲、脱落、受压、逆流。如有胸腔闭式引流管的患者,严密观察水柱波动情况,引流瓶低于切口60cm,准确记录引流液的量、颜色,24h引流量<　600ml,随时间逐渐减少,引流液颜色逐渐变浅。如有异常及时处理。

(3)疼痛护理:观察患者疼痛性质,予以心理护理,解除紧张情绪,保持环境舒适,分散患者注意力,降低疼痛的敏感度。必要时遵医嘱给予镇痛药。

(4)循环系统监护:心律失常是全肺切除术后最常见的并发症之一,其发生率为20%～　40%。患者往往有胸闷、心悸等主诉。体格检查时,大多有脉搏不齐。观察心电监护仪可见模拟心电图异常。此时给予床头心电图检查,明确诊断后,立即对症处理,应用洋地黄类药物(如毛花苷C等)强心等方法针对病因治疗,并根据心律失常类型给予抗心律失常药物(如胺碘酮、普罗帕酮、利多卡因等)。大多数心律失常患者均于用药后3d内,心律(率)即可恢复正常。术后出现心梗处理较复杂,虽经吸氧、溶栓、扩张冠状动脉、镇痛等对症处理,但病死率高。

(5)输液速度的观察:一侧全肺切除术后,健肺内动脉压力升高,液体易渗到肺泡内而形成肺水肿,若输液速度过快,心脏后负荷增加,易诱发左心衰竭。护理上应严格控制输液量及速度。一般24h输液量≤1500ml。左全肺术后输液速度≤每分钟30滴。右全肺切除术后血管床减少数量相对较多,肺功能损失约55%,故右肺全切除术后输液速度应≤每分钟20滴。术后肺水肿、心力衰竭比较少见,但后果严重,表现为呼吸急促、困难,咳粉红色泡沫样痰。若出现上述症状,则应立即减慢输液速度,通知医师,给予强心、利尿、吸氧等对症处理。建议使用输液泵匀速输液。

(6)防止纵隔摆动:术后胸腔内注入一定量加有抗生素的液体并不能维持生理的平衡状态,每1～2h开放引流夹10min,既能观察胸腔渗血情况,又不过多过快放出胸腔内液体,维持两侧胸腔压力的相对平衡,避免纵隔偏移过多导致对心功能的不良影响、心律失常。因此强调,全肺切除术后应维持纵隔的居中位。触诊气管位置是简单判断纵隔是否偏移的方法,必要时行胸部X线摄片,以了解胸腔积液、积气情况。当出现胸腔积液、积气过多,气管偏向健侧,则应立即开放引流管排出积液、积气,以纠正纵隔移位。术后早期过度活动,容易引起纵隔摆动,诱发心律失常。早期活动不当则易引起伤口疼痛及缺氧。因此,术后常规卧床休息10～　14d,坐起咳嗽、吃饭应在护士协助下缓慢进行。

(7)适当降低肺动脉压力:注意术后输液速度和入量的控制,减轻右心前负荷。全肺切除术后机体由健侧肺接受全部的右心排血量,肺的动脉压和血容量都明显地增加,如果短时间内输液过多、过快,血容量迅速增加、回心血量过大、心脏容量负荷过重而诱发急性左心衰竭,导致急性肺水肿的发生。所以,术后患者每天要用输液泵严格控制输液的速度(<120ml/h)和总输液量不超过2500ml/d。

3.对症护理

(1)坠积性肺炎:鼓励患者深呼吸,有效咳嗽,必要时嘱其吹气球,叩背,促进痰液排出。

(2)压疮:按时协助翻身,温水擦浴,骨隆凸处垫软枕。指导患者加强四肢关节屈伸运动,肌肉等长收缩训练,必要时给予被动活动。功能锻炼时应循序渐进,持之以恒,以患者不感到疲劳为度。

(3)术后肺不张:术后肺不张是胸科手术后一种常见并发症。由于术中的创伤和患者怕疼,不敢咳嗽,发生排痰不畅。再加上患者有较长的吸烟史或慢性支气管炎的病史;术后补液不足或术后房间空气过于干燥,患者的痰液就更容易变得黏稠,从而进一步加重了排痰的困难。黏稠的痰液一旦形成了痰栓,阻塞支气管,出现相应肺叶(段)的肺不张。出现肺不张之后,再咳嗽也是徒劳的,因此术前护理人员要教会患者如何有效咳嗽咳痰,术后一定要鼓励患者主动进行咳嗽,不要产生痰液滞留。另外,医生要防止患者术后脱水,避免痰液过于干燥,不易排出。采用雾化吸入蛋白断链剂稀释痰液。发现肺不张或通气不良时,应积极采取吸痰治疗。

(4)术后胸腔内出血:术后胸腔内出血也是外科常见并发症,因为胸腔内始终要保持一个负压,且肺切除术后的余肺又不可能填满整个胸腔,因此一旦发生出血,由于不能对出血部位进行压迫,再加上负压作用,出血量往往会较多,且难以自行停止。因此护理人员要严密观察患者生命体征、意识状态及胸腔引流管的引流量变化:如果每小时引流量>150ml或3h引流总量>450ml,血压下降,引流液鲜红,应及时通知医师立即予以处理。

(5)术后胸腔感染及脓胸:术后感染是一般外科常见并发症之一,肺切除术后胸腔感染比一般术后感染要更容易,肺切除手术本身就是污染手术,与一般污染手术相比,肺切除手术后,因胸廓被肋骨支撑,不能萎缩,余下的肺的膨胀有限,自然在胸腔内留有一个短期不会消失的残腔,有腔必然有渗液出现,这些渗液蛋白含量又较高,是非常好的培养基。因此只要污染控制不好,术后就可能出现胸腔感染。胸腔感染又可能引起残端瘘或创面瘘,瘘的出现又会加重胸腔的感染,形成恶性循环。为了避免这种情况的发生,应在术中尽量避免污染胸腔,从术前1d开始积极抗感染治疗。护理人员应定时挤压胸腔引流管,保证引流管的通畅,术后严密观察患者,争取早期发现,积极抗感染治疗,充分引流,在未形成脓胸前控制住感染。

(6)胸腔闭式引流管的护理:一侧全肺切除术后,肺内压力发生改变,导致纵隔摆动或大血管移位。胸腔引流管的安放正是为了维持双侧胸腔内压力平衡,防止纵隔过度摆动影响健侧肺部膨胀。术后要用止血钳夹闭胸腔引流管,并根据气管位置来调整引流管开放的时间及次数。气管位置的观察是调节胸腔内压力、开关胸腔引流管的重要依据。查体时,患者取半卧位,头居中不偏,将示指与环指指腹放在胸骨上窝处,以中指指腹探查气管位置,每1～2小时1次。当术侧胸腔渗出液较多,压力大于健侧时,纵隔、气管则被推向健侧,影响健肺通气功能,可通过开放胸腔引流管来调节,待查体气管居中或略偏向患侧时,给予夹闭引流管。若健肺内压力大于患侧时,则应通知医生查明原因,对症处理。引流管一般在术后3d内拔除。严格记录每次放液的量、色、质变化,及时发现活动性出血及感染先兆。

(7)并发症的预防:肺部并发症主要是术后呼吸运动受限,使气管内的分泌物滞留,堵塞气道所致,所以协助痰液排出至关重要,及时给予拍背、拍胸、吸痰,必要时给予化痰药物;对术后尿潴留患者在术前应加强床上排尿锻炼,必要时行留置导尿;肺叶全切除术后患者无并发症时,应鼓励早期离床活动。注意有无胃扩张现象,否则进食后胃肠道胀气,横膈上抬,导致余肺受压,出现呼吸困难、心率加快等现象。腹胀患者应给予下腹部热敷、按摩,必要时行胃肠减压。

4.饮食指导

(1)术前:告诉患者术前充足的营养是治疗结核病的重要措施之一。鼓励患者进食高蛋白,高热量,富含维生素的食物,增强体质,耐受手术。

(2)术后:拔除气管插管后4～6h、如无禁忌即可饮水,逐渐进食流质、半流质,直至普食。鼓励患者多饮水,进食高热量、高蛋白、丰富维生素、清淡易消化的食物,以维持水、电解质平衡,改善负氮平衡,提高机体抵抗力,促进伤口愈合。同时,多饮水还可使气道分泌物变稀薄,易于咳出。同时多进粗纤维饮食保持排便通畅。需要注意的是,当患者有便意时,应先给予开塞露40ml,充分润滑肠道后,再行排便,并嘱其不可过分用力。

5.心理护理

(1)术前:结核患者因病程长,加之体质弱,生活自理能力下降甚至丧失,对手术产生恐惧心理,相关知识缺乏,因此我们护理人员应热情接待患者,耐心听取患者提出的问题,热心协助患者解决困难。向患者及家属认真介绍手术的目的及意义,解释病情及预后,使其主动配合治疗。

(2)术后:因手术创伤、切口疼痛、各种引流管的存在、身体虚弱及生命体征不平稳等原因,致患者生活不能自理,加之对疾病预后担忧,常使患者感到精神抑郁,焦虑不安。护理人员应主动为患者做好生活护理,加强与患者沟通,鼓励其讲出焦虑等不良心理的原因,及时给予心理疏导,增强患者战胜疾病的信心,并告知患者,良好的心理状态有助于患者康复。

6.健康指导　鼓励患者早期下床活动,预防肺不张,改善呼吸循环功能,增进食欲,振奋精神。带引流管者要妥善固定引流管,严密观察病情变化,出现心动过速、头晕、气短、心悸或出汗等症状者,应立即停止活动。术后锻炼可预防肺不张、术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性萎缩等。患者在麻醉清醒后,即可在护士帮助下行臀部、躯干和四肢的轻度活动,每4小时1次,术后第1天开始肩臂的主动运动。患者进行锻炼前,可给适量的镇痛药,协助患者咳出痰液。运动量以不引起疲倦及疼痛为度,逐步适应肺切除后余肺的呼吸容量。

【护理评价】

1.患者呼吸功能正常。

2.病变部位功能逐渐恢复。

3.疼痛消除或缓解。

4.营养得到改善,维持体重至正常范围。

5.患者未发生抗结核药物中毒症状,出现不良反应能得到及时发现和处理。

二、脊柱结核患者手术治疗的护理

脊柱结核曾是非常多见的感染性疾病,是骨结核中发病率最高的一种,占50%以上,是以骨质破坏为主的一种慢性消耗性疾病。由于抗结核药物的使用和生活条件的改善,脊柱结核的发生率明显下降。但近年来其发病率有所上升。脊柱结核好发于儿童和青少年,30岁以下的患者占80%。其中,椎体结核约占99%、锥弓结核占1%左右。在整个脊柱中,腰椎结核发病率高,胸椎次之,胸腰段占第三位,颈椎和骶尾较少。

【护理评估】

1.健康史　骨结核患者要进行手术治疗适应证如下。

(1)病灶内有较大死骨。

(2)病灶内及周围有较大脓肿不易吸收。

(3)窦道经久不愈。

(4)单纯滑膜结核和单纯骨结核,经非手术治疗无效,有破入关节可能。

(5)有脊髓压迫症状(如四肢无力或麻木、大小便困难)。

(6)关节严重畸形,影响行走及生活。

(7)疼痛严重,影响休息及生活。

(8)脊柱出现后凸畸形且有加重趋势。

近年来,随着脊柱外科手术技术的长足进步、内固定器械的革新,传统脊柱外科手术“禁区”不断被打破,为脊柱结核的手术根治提供了有力手段,手术成功率越来越高。在全身支持和抗结核药物的控制下,根据手术适应证及时选择合理方案进行手术治疗,可以缩短疗程,预防或矫正脊柱畸形,减少致残率和复发,获得满意疗效。

2.身体状况

(1)全身症状:病起隐渐,发病日期不明确。患者倦怠无力、食欲缺乏、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作体温39℃左右,多误诊重感冒或其他急性感染。相反,有病例无上述低热等全身症状,仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其他疾病。

(2)局部症状与体征

①症状:局部疼痛,多为轻微钝痛,劳累、咳嗽、打喷嚏或持重物时可加重。

②体征

a.疼痛:患处局限性钝痛。早期轻,病情进展逐渐加重,劳累、活动后加重,在乘车震动、咳嗽、打喷嚏时加重,卧床休息后减轻。夜间痛加重,如果出现突然症状加重,多为椎体压缩或病变累及神经根,疼痛可沿脊神经放射,上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂,胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部,常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。胸椎11-12可沿臀下神经放射到下腰或臀部,因X线摄片检查时多仅摄腰椎片,致使下段胸椎病变常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方,偶牵涉腿后侧,易误诊为腰椎椎间盘突出症。

b.活动受限:病变周围软组织受到炎症刺激,发生疼痛、保护性挛缩,影响脊柱活动。颈椎与腰椎活动度大,容易查出,胸椎活动度较小,不易查出。脊柱主要有屈伸、侧弯和旋转3个方向活动。无特殊固定体位让患者主动屈曲、伸展、侧弯,如有受限,常常也能一目了然。

c.异常姿势:患者常有特定姿势异常,部位不同,姿势各异。颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌姿势。胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或行走时呈挺胸凸腹的姿势,坐时喜用手扶椅,以减轻体重对受累椎体的压力。正常人可弯腰拾物,因病不能弯腰而是屈髋屈膝,一手扶膝另手去拾地上的东西,称之拾物试验阳性。

d.脊椎畸形:主要为结核杆菌侵袭破坏造成椎体间形态结构改变所致,颈椎和腰椎可有生理前凸消失,胸椎、胸腰段多以后凸畸形多见,多为角形后凸,用手触摸,一触即知。脊柱侧弯不常见,也不严重。脊椎后凸畸形,弯腰受限为脊柱结核的特征表现。

e.压痛及叩击痛:早期病变较深且较局限,故局部压痛可不明显,可采用纵向叩击法检查:患者坐直,检查者一手扶住患者胸前,一手握拳纵向叩击患者头顶,此时患者常有病损椎隐痛。用手按压后凸的棘突,即能引起明显疼痛。

f.寒性脓肿和窦道形成:常为患者就诊的最早体征,就诊时70%～80%脊柱结核并发有寒性脓肿,常有将脓肿误认为肿瘤。位于深处的脊椎椎旁脓肿须经X线摄片、CT或MRI才能显示。寰枢椎病变可有咽后壁脓肿,引起吞咽困难或呼吸障碍;中、下颈椎脓肿出现在颈前或颈后三角;胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿,可沿肋间神经血管束流注至胸背部,偶可穿入肺、胸腔,罕见者可穿破食管和胸主动脉;胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其间隙向下流注于腹膜后,偶可穿入结肠等脏器,向下直至髂窝、腹股沟、臀部或腿部;骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近。脓肿可沿肌筋膜间隙或神经血管束流注至体表。经治疗可自行吸收,或破溃形成窦道。窦道继发感染时,病情将加重,应尽量避免。

g.脊髓受压:结核性炎症蔓延到椎管或椎体畸形移位,压迫脊髓,可出现脊髓受损症状,脊柱结核特别是颈胸椎结核应注意有无脊髓压迫征,四肢神经功能障碍,以便早期发现脊髓压迫并发症。若炎症控制不理想,直接累及蛛网膜下隙,引起结核性脑膜炎,预后极为不良。脊柱结核合并脊髓损伤是预后最差的一种类型。

3.辅助检查

(1)X线检查:了解病变大致部位,可见椎体破坏塌陷、椎间隙狭窄,显示椎旁及腰大肌脓肿阴影;X线摄片在疾病早期多为阴性,起病后6个月左右,椎体骨质50%受累时,常规X线摄片才能显示出。X线摄片早期征象表现在椎旁阴影扩大、随着出现椎体前下缘受累、椎间隙变窄、椎体骨质稀疏,椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径<15mm者,侧位摄片多不能显示,而体层摄片破坏区直径在8mm左右就能查出。在椎体骨松质或脓肿中可见大小死骨。

①脊柱生理弧度的改变:颈椎和腰椎变直,胸椎后凸增加。严重时,颈椎和腰椎也可前凸。

②椎体改变:早期改变轻微、局限,特别是边缘型,常常仅见椎体某一边角局限性毛玻璃样改变,或密度不均,很易遗漏。当病变广泛,死骨形成时,X线表现典型,呈大片密度不均影,常常是破坏和硬化并存,死骨因无血运,密度高,和周围边界清楚。椎体破坏压缩时,椎体变窄,边缘不齐。结核椎体空洞,多表现小而局限,边缘硬化,常有死骨。

③椎间隙改变:间隙变窄或消失,边缘不齐、模糊。如为中心型椎体结核,早期椎间隙也可无变化。

④椎体周围软组织:多以病变椎体为中心,颈椎可见椎前软组织阴影增大,气管被推向前方或偏于一侧。胸椎可见不同类型的椎旁脓肿阴影。腰椎可见腰大肌阴影增大增深,说明脓液越多。如软组织阴影不很大,但有明显钙化。说明病情已经稳定。

(2)CT片:可清晰显示椎体病灶部位,有无空洞和死骨;早期发现细微的骨骼改变及脓肿的范围,还可以显示椎间盘、椎管的情况。对常规X线摄片不易获得满意影像的部位更有价值。结合临床资料综合分析,如椎旁扩大阴影中,有钙化灶或小骨碎片时,有助于脊柱结核的诊断。但CT有时还是无法鉴别脊柱结核和脊柱肿瘤。

(3)MRI片:可早期诊断(临床症状出现3个月后,X线片、CT片均不明显时),了解局部病变性质,有否椎旁脓肿,判断脊髓受压情况及变性与否。

(4)B超:检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。

(5)实验室检查

①血常规:改变不明显,可有淋巴细胞增多。如有合并感染,白细胞总数和中性粒细胞增高,病程长者,红细胞和血红蛋白可降低。

②血沉:血沉在活动期升高,多在30～50mm/h,如明显升高,提示病情活动或有大量积脓。静止及治愈期逐渐下降至正常,如再次升高说明有复发的可能,无特异性。

③结核杆菌培养:一般取脓液、死骨、结核肉芽组织进行培养,阳性率约为50%,具有定性诊断价值。但培养时间长,阳性率不高。结核菌素试验(PPD试验),阳性反应是一种结核特异性变态反应,它对结核杆菌感染有肯定的诊断价值,PPD主要用于少年和儿童结核病诊断,对成人结核病诊断只有参考价值,它的阳性反应仅表示有结核感染,并不一定患病,若试验呈强阳性者,常提示人体内有活动性结核,PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大,因为年龄越小,自然感染率越低,而年龄越大,结核杆菌自然感染机会越多,PPD阳性者也越多,因而诊断意义也就越小。

4.心理-社会状况　由于胸腰椎结核为消耗性疾病,病程较长,症状重,住院期间患者心情复杂;一方面希望尽快手术治疗,另一方面对治疗信心不足。因此,需要针对不同患者的不同心理反应进行心理疏导,使病人安心接受治疗。

【常见护理诊断/问题】

1.低效型呼吸形态　与颈椎结核及咽后壁寒性脓肿有关。

2.躯体活动障碍　与石膏固定、手术或截瘫有关。

3.疼痛　与疾病临床表现及术后疼痛有关。

4.营养失调　低于机体需要量。

5.潜在并发症　截瘫。

【护理措施】

1.一般护理

(1)休息与卧位

①术前:脊柱结核患者需绝对卧硬板床休息并定时整体翻身,目的是减轻椎体压力,防止脊柱变形及神经受损,使病灶局限。患者卧床后,由于体位和习惯的改变,不能适应床上排便,告知其在床上大小便的重要性,术后卧床时间长达3个月左右,需在床上进食和大小便等;因此,入院即开始训练床上大小便,为术后长时间卧床做适应性准备,学会卧床的日常生活方式。

呼吸功能训练:指导患者进行有效的深呼吸及咳嗽,以增加肺通气量,利于痰液排出。同时,督促吸烟者戒烟。

②术后:术后患者生命体征平稳后,每2～3h翻身1次,以防发生压疮,即头、颈、躯干呈轴状翻身,下肢在一条直线上轴状滚动。以利于引流,可抬高床头15°,卧位可取左侧45°→平卧→右侧45°;也可将患者双腿稍屈膝,护士一手托肩部,一手托臀部,双手协同用力使患者侧卧于一侧。严禁坐起和俯卧,防止脊柱扭转造成内固定和植骨块的松动、移位或脱落,以免影响脊柱的稳定、骨组织的生长和伤口引流。为保持椎体稳定,在腰背部垫一硬枕支持,两腿间放一软枕,嘱患者不要随意翻动;截瘫者足下放一硬枕防止足下垂,可卧气垫床。

(2)皮肤护理:指导患者术前洗澡、更衣,保持皮肤清洁。术后协助患者定时翻身、叩背并按摩受压部位皮肤。病情许可时,协助患者进行早期活动,促进功能恢复,并可减少并发症。

(3)用药护理:根据医嘱正确应用抗结核药物,并密切观察用药疗效及抗结核药物的不良反应。如局部疼痛是否减轻,体温、血沉是否下降,食欲、体重是否增加,有无眩晕、耳鸣、听力下降、口周麻木、肝功能异常等现象,发现异常,及时通知医师。

2.病情观察

(1)密切观察生命体征:全麻未清醒患者需看护至患者清醒,患者即将清醒时,可能出现躁动,此时须加强监测生命体征,尤其是呼吸变化。胸椎结核手术易损伤胸膜,如果术中胸膜破坏小,则予以修补;若未及时发现,手术后则易并发气胸,严重者可能发生纵隔摆动造成患者的突然死亡,因此观察呼吸变化十分重要。若患者出现呼吸浅快、鼻翼扇动、胸闷等症状时,应立即报告医师,并同时给予高流量氧气吸入,迅速抬高床头,配合医师进行对症处理。

(2)神经功能的观察与护理:术后72h内每15～30min监测双下肢的感觉、运动及括约肌功能,并及时记录。有神经功能障碍者应与术前相比较,检查方法可让患者活动足趾或体会触摸感,发现异常,应立即报告医师,必要时,可通过高压氧或血肿清除术,让患者获得恢复。

3.对症护理

(1)疼痛的护理:术后疼痛是患者最主要的不适感受。首先向患者说明疼痛发生机制及过程,减轻患者紧张的心理,调整体位使患者卧位舒适,检查引流管是否受到过度牵拉,检查镇痛装置是否通畅,然后通过与患者聊天、看书、听音乐等手段,转移患者注意力,必要时遵医嘱使用镇痛药;为患者创造安静、舒适,利于休息的环境。

(2)引流管护理:术后密切观察引流量的变化,如引流量多,且为鲜红色,应及时告知医师,准确记录引流液的颜色、量及性状;引流量多而清亮时,应考虑脑脊液漏,须抬高床尾,让患者去枕卧位,询问患者有无头痛、头晕症状;同时注意加强抗感染治疗,防止椎管内感染。妥善固定引流管;改变体位时,先将引流管提起,卧位固定后,再将引流管置于最佳引流状态;每1～　2h轻轻挤压引流管近端,防止血块堵塞。胸腔闭式引流患者还应加强肺功能的训练。

(3)密切观察切口渗血情况:由于胸、腰椎结核手术创伤较大,术中失血多,术后切口放置引流管。正常情况下引流液应该是少量血性液体,如发现伤口引流液颜色变浅、呈胶胨状,说明可能有脑脊液漏出,常在术后24～72h出现,需仔细观察。如果自引流管内流出淡红色或透明液体超过300ml,应警惕脑脊液漏,及时报告医师,并避免头高足低卧位,以防反流感染。患者咳嗽、打喷嚏时要先用手压住伤口,防止用力过大而造成伤口裂开加重出血。

(4)胸腔闭式引流的护理:胸椎结核经胸手术,常置胸腔闭式引流,以引流胸腔内积血、积液、积气。要保持引流通畅,经常鼓励患者深呼吸、咳嗽,观察水封瓶内玻璃管水柱波动幅度,严防引流管扭曲、受压、堵塞与脱落。每日更换水封瓶内的水,按无菌操作要求夹紧引流管,严防进气。密切观察、记录引流量及其性质,如术后4～6h,玻璃管水柱无波动,引流量少于5ml,要及时检查引流管有无受压、扭曲、堵塞。如为血块堵塞应从上向下挤压管腔,并让患者深呼吸、咳嗽,促使血块排出,若效果不好,及时通知医师处理。密切观察血压、脉搏、呼吸变化,及时通知医师采取相应处理措施,并做好手术探查止血的准备。

(5)密切观察患者下肢感觉运动情况:通常与术前比较双下肢感觉、运动功能情况,若功能变差、肢体突然异常或二便功能受损,应及时报告医师。

(6)术后并发症的预防

①预防肺部并发症及尿路感染:鼓励患者咳嗽、深呼吸、增加肺活量、多饮水,防止发生坠积性肺炎及尿路感染。如为胸腔闭式引流者,保持引流通畅。嘱患者多饮水,日饮水量应在2　000～3　000ml,保证有足够尿液冲洗膀胱。对留置导尿管患者,每日会阴护理2次。

②预防腹胀和便秘:腰椎结核经前方或侧方入路手术者,禁饮食至肠蠕动恢复、肛门排气后(一般2～3d),从少量清淡流质逐渐半流质、软食过渡到普食。后路手术者一般术后6h方可进食,术后3d禁食糖类食品、牛奶及豆制品等易产气食品,防止术后肠麻痹、肠蠕动慢而引起腹胀。指导患者及家属按摩:双手交叉放于患者腹部,以脐为中心按摩,顺时针方向按摩30圈,然后逆时针方向按摩30圈,每天3次。

③预防肌肉萎缩和关节僵直:在不影响脊柱稳定性的情况下,术后第3天指导患者进行直腿抬高训练,嘱患者主动活动四肢关节;对截瘫患者,被动功能锻炼,根据病情掌握锻炼量和方法,锻炼原则是从小运动量开始逐渐加大,循序渐进,长期坚持。

4.饮食指导

(1)术前:患者体质虚弱、营养状况差,常有消瘦、贫血、食欲缺乏,严重影响病变的局限与疗效。应根据患者的饮食习惯、口味,供给患者可口、易消化的高蛋白、高热量、高维生素、高钙质饮食。如牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼虾、豆类、谷类及新鲜蔬菜、水果等。注意经常调节饮食花样,使其色、香、味俱全,以刺激患者食欲。抗结核药物饭后30min服用,若患者胃肠道反应明显,可将抗结核药物饭后2h服用,以减少胃肠道刺激。食欲缺乏可应用助消化健胃药,以增进患者食欲。必要时静脉补充白蛋白、新鲜全血或血浆,改善患者全身营养状况是治疗本病的基础。

(2)术后:应给予患者易消化、营养丰富的普通饮食。饮食要多样化,以保证多种营养物质的相互补充,加强全身支持疗法,增加机体抵抗力,促进机体的尽快康复。由于术中牵拉胃肠道,患者术后12～24h肠蠕动减弱或消失,一般术后48～72h逐渐恢复,待肛门排气后可进食易消化流食,禁牛奶、豆浆及含糖量高的食物,避免导致或加重腹胀。

5.心理护理　脊柱手术难度大、风险高,脊柱结核患者病程发展缓慢,局部疼痛在夜间加重,患者对疾病有恐惧感。医护人员应主动关心患者,给患者及家属耐心的解释和说明,尽量消除紧张恐惧心理,解除思想顾虑,增加患者对手术治疗的信心,保持良好的心态,使其积极配合治疗。

(1)耐心讲解手术的安全性及必要性,介绍科内技术力量,介绍成功病例,并安排恢复较好的同病种患者住同一病室,让其介绍自己的治疗过程。

(2)现身说法,请成功做过同类手术的患者讲述亲身感受,消除心理顾虑。

(3)讲解术前各项准备的重要性及配合方法,简要介绍手术过程,说明手术是有严密计划和充分准备的。

(4)通过宣教及发放有关脊柱结核治疗和护理的知识小册子,使患者有充分的心理准备,增加治疗信心。

6.健康指导

(1)向患者及家属讲解疾病的有关知识,如保证患者良好休息,加强营养改善患者体质的重要性,卧床期间肢体功能位置的正确放置与保护,功能锻炼方法与时间。鼓励、指导患者及早进行肢体等长肌肉舒缩和关节伸屈活动的主动练习。

(2)护士或家属帮其进行瘫痪肢体的被动肌肉按摩和关节伸屈活动,出院时嘱其继续卧木板床休息,加强高营养物质的摄入,并继续加强肢体的肌肉收缩、关节伸屈活动,根据病情逐渐进行腰背肌的功能锻炼。术后3个月复查X线片,根据植骨愈合与脊柱稳定情况,确定下床活动时间。

(3)一般术后卧床休息3～6个月,带颈围或腰围逐渐下床活动,避免过早负重病变复发,发生病理性骨折,加重病情。让患者及家属掌握抗结核药物的用药剂量、服用方法和时间,以及用药过程中抗结核药物的不良反应。一般需应用全身抗结核药物2年左右,如期间出现耳鸣、听力下降、末梢神经炎等征象时应立即停药,警惕肝功能受损,注意保肝。已婚女性病愈后避孕3年,以免因妊娠加重病情,影响患者的康复。

【护理评价】

1.患者呼吸功能正常。

2.病变部位功能逐渐恢复。

3.疼痛消除或是缓解。

4.患者营养得到改善,维持体重至正常范围。

5.患者未发生抗结核药物中毒症状,出现不良反应能得到及时发现和处理。

三、淋巴结核患者手术治疗的护理

【护理评估】

1.健康史　患者的年龄、性别,有无发热、食欲缺乏、乏力、消瘦、疼痛等症状,有无结核病史等。颈部淋巴结结核多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经腭扁桃体、龋齿侵入,在侵入部位临床上多无结核病变可见,少数继发于肺或支气管的结核病变。在人体抵抗力低下时,才能引起发病。淋巴结核的发病与患者体质也有关系。颈部淋巴结核发病常为1～3个月或更长。呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动,最后干酪样坏死,形成寒性脓肿,破溃后形成慢性窦道。

2.身体状况

(1)全身症状:全身症状轻者一般可无任何症状,较重者可出现慢性结核中毒症状,如低热、盗汗、乏力、食欲缺乏等。

(2)局部症状与体征

①结节型:起病缓慢,局部多为淋巴结无痛性肿大,初为蚕豆大小,质地较硬,散在而活动,可有轻压痛,无粘连。随着病情进展,淋巴结体积增大,活动度逐渐减少,粘连成串,此状态可维持数月而无明显变化。

②浸润型:肿大淋巴结融合成团块,有明显的淋巴结周围炎,与周围组织、皮肤粘连,中心部软化及出现干酪样坏死、移动受限、疼痛或压痛均较明显。

③脓肿型:肿大淋巴结中心软化,逐渐扩大或突然增大,有波动感而形成脓肿。若继发感染,则局部出现红、肿、热、痛等急性炎症表现。

④溃疡型:脓肿波动变为浅表,极易破溃,流出稀薄的干酪样脓液,创口经久不愈,形成窦道或溃疡。

3.辅助检查

(1)结核菌素试验:结核菌素试验呈强阳性对诊断有重要意义。低浓度PPD皮试强阳性对淋巴结结核诊断的敏感性和特异性分别为44%和49%。但伴有免疫功能低下的基础病者结核菌素皮试为阴性也不能排除结核。

(2)X线检查:发现淋巴结钙化,肺部或其他部位的结核病变,如腹部X线平片显示弥漫斑点状和斑块钙化灶,或局限性斑点状钙化灶及肠梗阻表现,空、回肠多个阶梯样液平面。肝、脾、胰、肾、肾上腺等脏器结核,或伴结核性腹膜炎等。

(3)CT检查:颈部淋巴结结核影像特点为“三多”,即病变数目多,常融合成团;侵犯区域多;多种病理改变同时出现。腹内淋巴结结核CT检查可明确淋巴结受累范围及分布情况,明确淋巴结周边情况和融合情况,可发现钙化淋巴结等。

(4)B超检查:可检查颈部淋巴结、腹内淋巴结。B超表现多个淋巴结融合、粘连,显示不同时期的结核病理共存的特征。

(5)淋巴结穿刺检查:淋巴结穿刺内容物或寒性脓肿穿刺液,可同时做3方面的检查,即涂片抗酸染色和培养查结核杆菌;涂片苏木精-伊红(H-E)染色行细胞学检查;对小活体标本还可做切片行组织学检查。常用的穿刺方法如下。

①粗针穿刺:以12～16号针头进行淋巴结穿刺活检或寒性脓肿穿刺抽脓检查。

②细针穿刺活检:以23号针头(外径6～8mm)行淋巴结穿刺活检。此法由于针细,损伤小,吸出的细胞是存活的,制成涂片更有利于诊断。

(6)淋巴结摘除病理组织检查:特异性可达90%以上。

4.心理-社会状况　由于对结核缺乏了解、治疗过程较长、病情反复,患者往往表现急躁、抑郁、失落。颈部淋巴结结核患者溃疡外露,脓水淋漓不尽,使患者自我形象受到损坏,害怕与外界接触。

【常见护理诊断/问题】

1.一般护理问题

(1)低效性呼吸形态:与颈椎结核及咽后壁寒性脓肿有关。

(2)疼痛:与颈淋巴结周围炎症、脓肿破溃或手术创伤有关。

(3)营养失调:低于机体需要量,与慢性结核中毒有关。

(4)知识缺乏;缺乏淋巴结结核的相关知识。

(5)其他:焦虑;自我形象紊乱;有皮肤完整性受损的危险。

2.手术护理问题

(1)疼痛:与患者术后耐受力下降有关。

(2)潜在并发症:出血、感染。

(3)知识缺乏:与医疗知识的复杂性有关。

【护理措施】

1.一般护理

(1)休息与卧位:术后6～8h患者取去枕平卧位,头偏向一侧,及时清理呼吸道,确保呼吸通畅。心电监护,严密观察生命体征变化,一旦出现异常,立即报告医师。

(2)皮肤护理

①术前:脓肿型颈淋巴结结核患者术前防止脓肿破溃,备皮时动作宜轻柔,避免碰破。溃疡瘘管型淋巴结结核备皮时行伤口换药1次,术晨皮肤消毒后再行伤口换药;指导患者术前洗澡、更衣,保持皮肤清洁。

②术后:术后协助患者定时翻身、叩背并按摩受压部位皮肤。病情许可时,协助患者进行早期活动,促进功能恢复,并可减少并发症。

(3)用药护理

①全身化疗:向患者及家属逐步介绍有关抗结核药物的知识,如借助科普读物及文字知识帮助理解。淋巴结结核相对于其他结核病化学治疗时间要长,更要强调早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则。使患者树立治愈疾病的信心,积极配合治疗。督促患者按时服药,养成按时服药的习惯。观察药物不良反应,鼓励患者坚持全程化学治疗,不要自行停药,防止治疗失败而产生耐药结核病,而增加治疗困难和经济负担。

②局部治疗:是全身化疗过程中的一种有效的辅助治疗手段,可局部用药与局部外科治疗。

(4)休息与运动

①淋巴结结核患者症状明显、伴有高热等严重结核病毒性症状时,应卧床休息。

②恢复期的患者可适当增加户外活动,如散步、打太极拳、做保健操等,加强体质锻炼,充分调动人体内在的自身康复能力,增进机体免疫力功能,提高机体的抗病能力。

③轻症患者在坚持化学治疗的同时,可进行正常工作,但应避免劳累和重体力劳动,保证充足的睡眠,做到劳逸结合。

2.病情观察　护理人员应密切观察脓肿破溃处脓液及分泌物的性质、颜色、量及气味,伤口愈合及敷料污染情况。如局部渗出较多,应及时换药。换药时,严格按照无菌操作规程。观察记录淋巴结的变化(增大、缩小、出现新结节化脓破溃),肿块化脓破溃后愈合的时间,每月复查血、尿常规及肝肾功能。

3.对症护理

(1)伤口护理

①颈淋巴结结核病灶清除术后伤口常规放置橡皮引流条,引流条一般于术后24～48h拔除。

②术后伤口用沙袋压迫,起到局部加压止血、减少渗出的作用。密切观察渗出情况,以保持创面清洁干燥,避免感染,有渗出应及时更换敷料。因颈淋巴结结核病灶清除术为感染性伤口,拆线时间适当延长,一般为8～10d。如果伤口仍有较多分泌物渗出,应开放伤口,按时更换敷料,以防病灶发展。

③Ⅱ期愈合伤口:对于手术后伤口未能Ⅰ期愈合,可行开放换药。伤口小而深,先用刮匙刮除坏死肉芽组织,再用异烟肼、链霉素或卡那霉素纱条填塞湿敷,每日换药。伤口创面大、分泌物多,采取切除坏死组织,露出新鲜肉芽组织后使用异烟肼、链霉素或卡那霉素纱条湿敷隔日换药的方法。

4.饮食指导

(1)术前:在结核活动期,患者多有结核中毒症状,消化能力差,食欲减退,这时要吃清淡可口、营养丰富、容易消化的食物。当患者食欲恢复后,应加强营养,补充高蛋白、高热量、高维生素的食物。

(2)术后:淋巴结结核同样是慢性消耗性疾病,因此要制订全面的饮食营养计划。为患者提供高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。蛋白质不仅能提供热量,还可增加机体的抗病能力及机体修复能力,多食鱼、瘦肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白,成人每日蛋白质为1.5～　2.0g/kg,每日摄入一定量的新鲜蔬菜和水果。

(3)增进食欲:增加饮食的品种,采用患者喜欢的烹调方法。患者进食时应心情愉快、细嚼慢咽,促进食物的消化吸收。

(4)监测体重:每周测体重1次并记录,判断患者营养是否改善。

5.心理护理　淋巴结结核属于慢性消耗性疾病,病程长,病情有时反复,需要长期服药。患者知道自己的疾病后,心理接受需要一个转变的过程,表现为悲观、失望,怕周围的人嫌弃自己而受到冷淡,甚至产生厌世的想法。焦虑、抑郁、孤独等情绪对病情恢复不利。护理人员要认真去倾听患者的倾诉,并做耐心的解释,使他们正确对待疾病。给予患者心理上支持,减轻患者精神和心理上的压力,使他们愉快地接受治疗,坚定信心,争取早日康复。

6.健康指导

(1)保持心情舒畅,建立合理的生活作息制度,保证足够的睡眠时间,做到劳逸结合,注意室内空气新鲜、阳光充足,适当进行户外活动。

(2)重在预防,注意口腔卫生,早期治疗龋齿及切除有病变的扁桃体。避免与结核病患者接触。

(3)告知患者抗结核治疗要遵循早期、联合、规律、适量、全程原则的必要性,指导患者坚持按医嘱服药。

(4)注意合理饮食搭配,增加营养摄入。

(5)定期门诊复查。

【护理评价】

1.患者掌握减轻焦虑的方法,主诉焦虑减轻。

2.患者主诉疼痛减轻或缓解。

3.患者慢性结核病中毒症状得到控制,体重增加。

4.患者能够叙述有关疾病、预防、饮食及药物的相关知识。

5.患者感染迹象能够被及时发现,并得到及时处理。

四、胸腔镜治疗结核的护理

【护理评估】

1.术前评估　根据护理体检评估患者健康状况、心肺功能情况、心理状况及对手术的耐受力。

2.术前准备　协助患者做好各项常规化验检查,如肝肾功能、血常规、血糖、电解质、心电图、胸部透视等;常规备皮;指导练习床上大小便。

【常见护理诊断/问题】

1.低效性呼吸形态　与痰多或咯血有关。

2.躯体活动障碍

3.疼痛

4.营养失调

5.潜在并发症

【护理措施】

1.术中护理

(1)认真执行核对制度:入手术室前要认真严格核查患者姓名、年龄、性别、床号、手术名称、手术部位皮肤的准备,药物过敏试验,术前用药是否已执行,检查备血情况,术前禁食、禁饮,入手术室后再核对是否有义齿、发夹、手表、首饰、皮带等,贵重物品交给家属保管。清点、登记手术中用物品、器械,如需输血者还要认真核对血型和血源有效期等。

(2)观察生命体征:手术过程中要密切观察患者生命体征变化,特别是老年人和伴有高血压、糖尿病、心脏病的患者更需慎重,同时观察出血量及皮肤完整性。

(3)无菌技术:手术室除严格执行无菌制度和无菌操作外,对参加手术人员及参观人员实行严格无菌监督和监测,对于不合格人员有权提出重新消毒或禁止参观手术。手术结束前再次核对器械及用物,填写完毕术中护理记录单,放入病历中,术毕应擦净患者身上血迹,包扎伤口,协助患者穿好衣裤,与麻醉医师、手术医师将患者送回病房,协助病房护士将患者安置稳妥,并认真交代术中情况及有关注意事项。

2.一般护理

(1)休息与卧位:术后6h内去枕平卧,头偏向一侧,吸氧,注意保暖,术后暂禁食水,待肠蠕动恢复,肛门排气后,先饮少量温开水,再进流质或半流质。6h后改半卧位,叮嘱患者在床上活动,如病情轻、体质好,可适当下床活动,以促进肠蠕动,防止肠粘连。

(2)生命体征的观察:术后给予心电监护每30分钟观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度1次,以便早期发现有无术中误伤、内出血的发生。4～6h后改为每小时1次,至平稳后延长间隔时间。同时注意观察患者面色及神志、呼吸频率及节律,观察伤口敷料有无渗血,发生异常及时报告医生。

(3)皮肤护理:指导患者术前洗澡、更衣,保持皮肤清洁。术后协助患者定时翻身、叩背并按摩受压部位皮肤。病情许可时,协助患者进行早期活动,促进功能恢复,并可减少并发症。

(4)呼吸道的护理

①术前:有吸烟史的患者应绝对戒烟,保暖注意防感冒,指导患者有效咳嗽、咳痰,具体方法为,让患者取舒适卧位,先行深呼吸,于深吸气末屏气,继而咳嗽,连续咳痰使痰到咽喉部,再用力将痰咳出,对于痰液黏稠的常规给予雾化吸入,服用祛痰药等治疗。

②术后呼吸功能训练:遵医嘱给予患者吸氧,保持呼吸道的通畅,监测血氧饱和度,同时观察患者的神志、面色、口唇及肢端色泽、有无胸闷、气促呼吸困难等表现,术后6h待血压平稳后即予半坐卧位,早期鼓励患者深呼吸,每2h翻身叩背1次。指导正确排痰方法,讲解排痰重要性,必要时用排痰仪协助排痰,痰液黏稠时给予糜蛋白酶、庆大霉素、生理盐水雾化吸入,每天3次。术后第2天开始指导患者吹气球、吹瓶子,以增加肺活量,促使肺复张。

(5)尿管的护理:保持尿管通畅并注意观察尿液的性质和量,若尿液颜色鲜红,则有膀胱或输尿管损伤的可能,尿量过少,应检查尿管有无打折或堵塞。发现问题及时报告医生进行处理。若无特殊情况,术后24h输液完毕可拔除尿管。

3.病情观察

(1)术中:持续心电监护,监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度,密切观察患者生命体征,患者有无呼吸困难,胸痛、发绀、胸闷、气短等不适,有异常情况立即通知医师。

(2)术后:术后24h内给予心电监护、SaO　2监测。胸腔镜手术术中患者连续单侧肺通气,容易导致低氧血症的发生,因此术后应严密观察生命体征的变化及有无缺氧症状,当SaO2持续低于90%时应考虑患者是否存在痰液堵塞,及时给予对因处理。根据病情给予相应流量的吸氧。

4.对症护理

(1)胸腔闭式引流的护理

①保持胸腔闭式引流通畅:妥善固定引流管,注意胸管与引流瓶接头部位的衔接,必要时用胶布缠紧,避免引流管脱落、扭曲、受压,根据病情定时挤捏引流管,防止积液、积血、分泌物堵塞引流管。将水封瓶安放在低于胸部水平60cm的位置,防止瓶内液体逆流入胸腔而引起逆行感染。术后24h记录每小时引流液的量、颜色、性状,若每小时>200ml,连续3h不减少者,且引流管有温热感,引流液为鲜红色,应考虑胸腔内有活动性出血,应立即报告医师并做好紧急手术的准备。

②观察并记录引流情况:注意引流液的性质及量、水封瓶内水柱波动情况、有无气体逸出。若患者需要搬动,如摄X线胸片或其他检查时,应用两把带套血管钳对口夹闭胸管,以防漏气,造成开放性气胸。每日更换胸腔引流瓶及生理盐水,在操作时严格无菌原则防止肺部感染。

③拔管:胸腔闭式引流48～96h观察水封瓶内水柱无波动,无气体逸出,玻璃管中水柱明显高于瓶内液面5～10cm或以上,表示胸腔内负压恢复,排除管道阻塞,听诊双肺呼吸音正常,胸部X线摄片示肺已复张,即夹管24h,观察无呼吸困难、皮下气肿即可拔管。

(2)切口的护理:传统的开胸手术切口较大、愈合较慢,而胸腔镜术后患者胸壁有3个1～　2cm的小切口,都有胶布粘贴,如无渗血、渗液不需要进行特殊处理,待切口进行自然愈合。如有渗液,局部用聚维酮碘(碘伏)消毒后无菌纱布覆盖。

(3)并发症预防及处理

①出血:胸腔内出血是较严重的并发症,因此术后应严密观察生命体征,做好胸腔闭式引流管的护理,注意保持引流管的通畅、固定,定时挤压,每小时观察引流液的量、性状,一旦发现引流液的量多、颜色鲜红,患者出现血压下降,面色苍白等,应考虑有活动性出血的可能,必要时紧急手术止血。

②肺漏气:肺漏气是胸腔镜最常见的并发症,术后应妥善固定引流管并保持通畅,观察引流液的量、性状,同时密切观察引流管内有无气体逸出,水柱波动情况。及时听诊肺部呼吸音。对于漏气较多者可采用负压吸引,压力控制在-1.8～-1.5k Pa,可促进肺复张。

③肺不张和肺部感染:术后生命体征稳定后改半卧位,鼓励患者有效咳嗽、咳痰,协助翻身、拍背或行雾化吸入,定时听诊肺部呼吸音,合理使用抗生素。

④皮下气肿:患者皮下气肿主要是由于穿刺孔与穿刺鞘间隙过大,CO2气体从外套管周围进入皮下所致,可不做特殊处理,2～3d可自行消失。但面、颈、胸腹部皮下余气吸收较慢,影响患者发音和呼吸时,可于局部麻醉下做上胸部皮肤小切口使气体自行排出。切口深达皮下组织。

5.饮食指导　胸腔镜术后6h可少量进水,第2天即可进食流质饮食,待肠蠕动恢复后依次半流质到普食过渡,少食多餐,禁食豆类制品,予以高营养、高蛋白、富含维生素、易消化饮食,多食新鲜蔬菜及水果,保持排便通畅,防止便秘及用力排便所致腹压增高。鼓励患者术后早期下床活动以促进胃肠功能的恢复。

6.心理护理

(1)术前:患者因焦虑、恐惧、紧张等心理,且对胸腔镜手术认知不足等产生不安,针对患者及家属的此心理状态,在对患者实施抢救的同时给予胸腔镜手术知识的宣教,告知胸腔镜手术与传统手术的区别和优点,以及本院医师的技术水平、本院行胸腔镜手术的成功率,在最短的时间内让患者初步了解胸腔镜手术的步骤、特点、优越性、术前术后配合要点、注意事项,解除患者对胸腔镜手术的顾虑,积极配合术前治疗及护理。

(2)术后

①术后常会有体温升高的现象,偶尔也会出现咯血,预先告知患者此为术后正常表现,使其有充分的心理准备,避免不必要的恐慌,同时要密切观察,如有异常及时处理。

②术后患者会非常关心检查的结果,对于患者提出的问题,在治疗允许的情况下应给予科学的解释,消除一些不必要的疑虑,并为下一步的治疗做好铺垫。

③增加患者的安全感。术后患者非常重视维护自己已有的治疗成效,护理人员在各项工作中应认真、细致、严谨,极力避免出现新的意外,以取得患者的信任,满足患者需要安全的心理。

7.健康指导

(1)如患者病情允许可协助患者早期下床活动。一般情况下,患者拔除胸腔引流管第2天可下床活动,逐渐增加活动量,以促进心肺功能的恢复,增强体质,预防并发症的发生。

(2)患者出院后近期内避免提拉重物,避免使用突然用力,如下蹲提重物、突然站立、用力屏气等。

(3)戒除不良嗜好,禁烟戒酒。

(4)注意保暖,避免受凉感冒。

【护理评价】

1.患者呼吸功能正常。

2.病变部位功能逐渐恢复。

3.疼痛消除或是缓解。

4.患者营养得到改善,维持体重至正常范围。

5.患者未发生抗结核药物中毒症状,出现不良反应能得到及时发现和处理。