肺结核合并慢性肺源性心脏病患者的护理

肺源性心脏病(简称肺心病),是由支气管、肺部疾病、胸廓运动障碍或肺血管异常所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心负荷增大,进而引起右心室肥厚、扩大,最终导致右心衰竭的心脏病。肺结核在肺心病的病因中,仅次于慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张而居第四位。由于肺结核广泛破坏性病变所致的肺纤维化、肺气肿、支气管扩张、肺大疱、肺空洞、肺不张及胸膜增厚等毁损性病变,双侧广泛胸膜纤维化及钙化,脊柱结核所致严重的胸廓变形等均可引起肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大乃至右心衰竭。这是晚期肺结核最严重的并发症,对此有的学者将其称为结核性肺源性心脏病(简称结肺心)。近年来由于肺结核发病率升高、未治愈肺结核患者病程延长,从而使结核性肺源性心脏病的发病率升高,并已成为肺结核的主要死亡原因。

【护理评估】

1.临床症状观察与评估

(1)结核晚期蔓延的表现:患者多消瘦,营养状况差、贫血、反复出现阵发性持续性咳嗽,继发感染时,咳嗽呈刺激性。咳出痰多为灰绿色,黏稠不易咳出,或咳大量脓痰,血痰或咯血也较常见。结核病进展时常有低热,合并感染时常有中等程度发热,严重感染时也可有高热。发热时多伴有盗汗或出汗、精神萎靡,疲乏无力。患者常感胸闷、气促。体检示胸廓不对称,患侧胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸运动减弱,气管向患侧移位,语颤增强或减弱。肺呈浊音、实音或过清音,心界向患侧移位。呼吸音减弱,可听到管状呼吸音、干或湿啰音。可见杵状指、趾。广泛胸膜增厚及脊柱结核的患者咳嗽可以不明显,痰难以咳出,以呼吸困难为主。

(2)肺心病的表现:肺结核使肺组织受到严重破坏,可较快地出现肺心病,据报道,其间经过3～10年,远短于慢性支气管炎/慢性阻塞性肺疾病发生肺心病的病程,后者一般要经过15～20年或以上。

①肺心病缓解期:主要是原有肺结核的表现,右心室肥大、慢性咳嗽、气急、活动后感心悸、呼吸困难、乏力和劳动力耐力下降。体检除结核病体征外,心音轻,有时只能在剑突下处听到。肺动脉第二心音亢进,剑突下有明显心脏冲动,是病变累及心脏的重要表现。颈静脉可有轻度紧张,但静脉压并不明显增高。

②肺心病急性期:临床表现为心力衰竭(以右心衰竭为主)或伴有呼吸衰竭。颈静脉怒张,肝大、压痛、肝颈静脉反流征阳性,下肢可有凹陷性水肿,呼吸困难,发绀,心律失常等。体检时难以发现右心室扩大及由此所致三尖瓣相对闭锁不全的收缩期杂音,这可能被严重结核病引起纵隔移位及胸膜增厚掩盖。肺部因继发感染,使原听诊到的干、湿啰音加重,或为广泛的湿啰音。

③并发症:由于肺心病是以心、肺病变为基础的多脏器受损害的疾病,因此在重症患者中,可有肺性脑病、肾功能不全、弥散性血管内凝血、上消化道出血、肾上腺皮质功能减退所致面颊色素沉着等表现。

2.辅助检查评估

(1)实验室检查:血常规、血生化、血气分析、痰细菌培养等。

(2)胸部X线检查:肺结核所致肺心病X线检查缺乏典型的肺动脉段突出和右肺下动脉扩张的影像学表现。主要是肺内纤维化,钙化病灶的干扰及纵隔偏移、肺门上提、胸膜肥厚所导致。

(3)心电图检查:肺结核所致肺心病由于无典型的肺气肿,多有肺组织不规则纤维化,胸廓畸形,从而影响心脏空间(位置)形态及转位。所以其心电图肺性P波,低电压,顺时针方向转位多不典型。

【常见护理诊断/问题】

1.气体交换受损。

2.清理呼吸道无效。

3.心排血量减少。

4.活动无耐力。

5.有皮肤完整性受损的危险。

6.潜在并发症:右心衰竭。

7.有传播感染的危险。

8.自理能力缺陷。

9.焦虑/抑郁。

【护理措施】

1.一般护理

(1)心理指导:结核性肺源性心脏病是一种慢性疾病,病程长,反复多次住院,给患者造成很大的精神压力和经济负担。护士对患者要进行适当引导和安慰,关心体贴患者,解除患者的思想顾虑,与患者共同制订康复计划,使患者树立战胜疾病的信心,密切配合治疗。

(2)合理休息与体位:肺心病患者由于心肺功能不全,合理的休息是很重要的。如患者出现心悸、口唇发绀、下肢水肿等应绝对卧床休息,护理人员应协助患者取半卧位或坐位,减少机体耗氧量,有利于减轻呼吸困难和心脏负担。病情好转后,可适当增加活动量,但不能过度劳累。

(3)皮肤护理:长期卧床的患者,容易形成压疮,应加强皮肤护理。给予定时翻身,更换体位,并用温水擦洗皮肤,昏迷患者及大小便失禁患者应保持皮肤清洁干燥,及时更换衣服及被褥,预防压疮发生。

(4)营养支持:让患者及家属了解加强营养的重要性。由于肺结核合并肺心病时患者呼吸频率增加,能量消耗增加,消化吸收能力下降从而导致营养不良,免疫力降低,易发生呼吸道感染,加重病情。给予营养丰富、易消化、高热量、高蛋白、高维生素饮食,多食新鲜蔬菜和水果。心力衰竭及水肿者,根据水肿情况进低盐或无盐饮食。饮食宜少量多餐,避免因饱餐使心脏负担增加。

2.保持呼吸道畅通　室内保持适宜的温度,相对湿度60%左右为宜。湿度过低,可使呼吸道黏膜干燥,痰液不易排出。通过雾化吸入、服用稀释痰液药物、翻身拍背等促使痰液排出,以保持呼吸道畅通。叩背能间接地使附着于肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。教会家属叩背方法,即将五指并拢,掌指关节屈曲成120°,用指腹与大小鱼际肌叩击,利用腕力,由下而上,由边缘至中央有节律地叩拍患者背部,促使痰液由细支气管流入大气道排出。力量适宜,切忌用力过猛。吐痰后漱口,保持口腔清洁。

3.氧疗　给予持续低流量吸氧,以改善低氧血症。流量为1～2L/min,浓度为25%～　30%。让患者及家属了解吸氧的必要性,以及持续低流量吸氧的机制,不能随意加大流量。有条件者可进行家庭氧疗。肺源性心脏病患者常伴有呼吸衰竭,患者有严重缺氧和二氧化碳潴留,二氧化碳潴留对呼吸中枢有抑制作用,主要靠缺氧刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器,反射性地调节呼吸运动。若高流量吸氧,使缺氧骤然解除,反而加重二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。

4.呼吸功能锻炼　通过正确的呼吸练习建立有效的呼吸,以增强呼吸肌力和耐力,增强活动能力,从而提高生活质量。缩唇呼吸与腹式呼吸相结合。方法:吸气时挺腹,胸廓不动,用鼻吸气;呼气时腹部内陷,用嘴缩唇呼气,让气流徐徐呼出。吸呼时间比为1∶2或1∶3。腹式呼吸除对呼吸系统有明显生理作用及对呼吸功能有很好的疗效外,还对心血管和消化系统有很好的正面作用。由于腹式呼吸时胸腔容积扩大,使心脏得到充分舒张,有利于心肌的供血和供氧,而且膈肌和腹壁肌肉的运动及腹腔内压的变化,可使腹腔内脏得到自然按摩,胃肠道蠕动增加,加速了胃的排空功能和小肠的吸收功能,有利于改善肺源性心脏病患者的营养不良状态。

5.病情观察　注意观察生命体征的变化,尤其注意患者神志变化,如有神志恍惚、嗜睡、谵语或兴奋不安、头痛等症状出现,应及时报告医师并协助治疗。

6.用药护理　向患者介绍各种药物的作用、用法、用量及注意事项;对应用强心药者,应指导患者监测心率、心律的情况,准确记录出入量;严格控制输液速度及输液量,以免加重右心负担;监测水、电解质及酸碱平衡情况。

7.预防感染　急性呼吸道感染是诱发肺心病急性加重的主要因素。因此,提倡患者:①消除感冒诱因,气温变化时及时增减衣服;②在感冒流行期间少去公共场所,避免与上感患者接触;③如有上感症状及时到医院就医,避免感染加重。

【护理评价】

1.患者病情得到有效缓解。

2.患者能够遵医嘱按时服药。

3.能够合理休息与科学饮食。

4.有良好的心理状态,正确面对疾病。