肺结核合并肺癌患者的护理

近年来,肺结核及肺癌患病率均呈上升趋势,两病并存也日见增多。临床研究表明结核病患者患肺癌的危险性是一般人群的1.5～2.5倍。两者在临床表现及X线片上均有许多相似之处,给诊断带来一定困难,常造成漏诊、误诊。随着两病并存发病率的增加,对于两病之间发病有无因果关系也引起人们的警惕,并对此进行了研究探讨。

目前,就肺结核与肺癌并存的发生机制,学术界有3种不同的观点。

1.肺癌的发生与肺结核有关论　持该种观点者多,很多国内外学者报道,结核性瘢痕易患肺腺癌。

2.肺癌与肺结核无关论　此观点认为两者并存增多,是由于抗结核新药的不断出现,致结核病患者的病程及寿命延长,加之中老年人抵抗力下降,肺癌和肺结核的发病率均增高,两者并存是一种机遇或巧合。

3.肺癌与肺结核具有对抗性　该观点认为结核灶破坏或阻塞血管交通与淋巴引流,限制癌的发生与扩散,肺结核并发肺癌多在静止期或治愈时才发生癌变。

肺结核合并肺癌的治疗原则:非活动性肺结核患者,以治疗肺癌为主。活动性肺结核或排菌患者则应进行抗结核治疗,可按初治、复治化疗方案给予治疗,以改善患者机体抵抗力,有利于治疗肺癌各项措施的落实,减轻患者痛苦,提高疗效及生活质量,延长生存期。

【护理评估】

1.临床症状评估与观察

(1)临床表现:肺结核合并肺癌主要临床症状为咳嗽、咳痰、低热、盗汗、气喘、消瘦、痰血、声嘶、胸痛等,但常因原发病而掩盖新的症状。咳嗽、咳痰、乏力、盗汗多为结核中毒症状,结核性胸膜炎的胸痛常与呼吸、胸腔积液量、抗结核治疗有关。而合并肺癌后,咳嗽常为刺激性干咳;侵犯胸膜的胸痛,表现为与呼吸无关的局限性剧烈持续性胸痛;呼吸困难明显;胸腔积液发展迅速,常为血性,抗结核治疗无效。

(2)体征:早期可无任何体征,晚期患者肿瘤压迫附近脏器时可产生相应的体征,如患侧肺不张、胸腔积液、上腔静脉压迫综合征、颈交感神经麻痹综合征或骨转移等体征。浅表淋巴结以颈部、锁骨上和腋窝淋巴结肿大最为常见。

2.辅助检查评估

(1)影像学检查:若肺结核患者在病变过程中X线检查出现以下情况,应引起足够重视。

①在高效抗结核治疗下,病灶增大或增多。

②在抗结核药物治疗过程中出现纵隔阴影增宽,肺叶或全肺不张。

③单侧肺门区或肺叶内出现直径>3cm孤立块状或球形阴影,典型者边缘呈短毛刺或脐状凹陷或分叶征。

④除肺结核病变外,并有不规则偏中心的厚壁空洞,内壁不规则或有岛屿样突起,痰菌反复检查均呈阴性。

⑤在抗结核药物治疗下,出现胸腔积液征,反复抽水处理,症状未见好转,胸腔积液增长迅速,经X线检查在大量胸腔积液中或能见到浓密块状阴影,纵隔无明显向对侧移位。

⑥病变在抗结核药物治疗下未见吸收,或大部分病变已有吸收而某一阴影反而增大,或出现新病灶。

(2)实验室检查

①痰液检查:应进行痰抗酸菌及癌细胞检查。

②胸腔积液检查

a.在胸腔积液中查找癌细胞和抗酸杆菌。

b.胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)和癌胚抗原(CEA)的测定:ADA主要存在于T细胞中,当ADA水平>50U/L,胸腔积液ADA与血清ADA比值>1,有利于结核性胸腔积液的诊断;如ADA水平<50U/L,胸腔积液ADA与血清ADA比值<1,则提示恶性肿瘤或其他非结核病性疾病。CEA值在腺癌性胸腔积液中明显增高,有学者提出胸腔积液中CEA含量>10～　15ng/ml可作为诊断癌性胸腔积液的标准。若胸腔积液中CEA增高的同时,血清CEA也相应增高,诊断意义更大。

c.其他生物学检查:如溶菌酶(LZM)、乳酸脱氢酶(LDH)、血管紧张素转化酶(ACE)。

d.染色体检查:在癌性胸腔积液中可发现非二倍体细胞,并可有明显的染色体异常,有助于癌性胸腔积液的诊断。

③结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验:可疑肺结核或可疑肺癌病例做PPD皮肤试验,对两病的鉴别诊断有一定意义。

(3)特殊检查

①纤维支气管镜检查。

②经胸壁肺穿刺活检。

③胸腔镜检查。

④正电子发射计算机体层扫描(PET)检查:在肺癌诊疗中具有重要作用。可用于肺癌的诊断、鉴别诊断、分期和远处转移的发现,用于治疗后判断复发或癌残留,用于判断预后。

【常见护理诊断/问题】

1.气体交换受损。

2.低效性呼吸形态。

3.清理呼吸道无效。

4.疼痛。

5.焦虑/抑郁/恐惧。

6.营养失调:低于机体需要量。

7.自我形象紊乱。

8.相关知识缺乏。

9.有传播感染的危险。

【护理措施】

1.一般护理

(1)饮食指导:大量临床资料证实肿瘤患者癌细胞增长较快,代谢增高,再加上放疗、化疗因素影响,恶性肿瘤患者营养不良发生率为40%～75%,是发生恶病质的重要原因之一。肺结核亦为慢性消耗性疾病,两者并存,消耗加剧,更应该通过饮食指导,来改善患者营养状况,增强免疫力。鼓励患者进食高营养、高蛋白、高维生素饮食;化疗期间可选择患者喜欢的食物或少食多餐,增加每天的总摄入量;对不良反应严重、长期营养摄入障碍的患者可考虑用胃肠外营养支持来改善患者的营养状况。

(2)运动与休息指导:结核病合并肺癌患者由于疾病本身、化疗、心理因素、营养失调等原因,更容易感到疲劳。而运动有减轻疲劳和抑郁的作用,在保证充足休息及病情许可的情况下,做一些自己喜欢的活动,如散步、打太极拳等。

2.用药护理

(1)抗结核药物反应的观察和护理

①建立良好的护患关系,做好用药指导,鼓励患者讲出服药后的感受,并认真听取患者主诉。

②在应用抗结核药物前,应详细询问患者有无药物和食物过敏史。

③严密观察服药后的反应。

④发现不良反应,遵医嘱停用所有正在服用的药物(既往长期服用的药物除外)及食物,去除一切可能引起不良反应的因素。

⑤出现不良反应时,患者大多精神紧张,表现出恐惧心理。应陪伴并安慰患者,消除其恐惧心理,取得患者的信任,主动配合治疗。

⑥对伴有高热的患者应做好高热的护理。

⑦监测肝、肾功能,血、尿常规,及时发现不良反应。

⑧遵医嘱应用肾上腺皮质激素,以提高机体应激水平及减少过敏介质的形成。

⑨遵医嘱应用抗组胺药以减少组织液渗出、水肿,减轻瘙痒等症状。

⑩做好生活指导,建议患者穿着宽松的棉质衣服,避免使用刺激性强的洗涤剂品,皮肤瘙痒时勿用手搔抓,避免皮肤感染。

(2)常用化疗药物不良反应的观察和护理:做好化疗药物不良反应的观察和护理,如胃肠道反应、心肌毒性、骨髓抑制、血压下降、过敏反应、泌尿系统毒性及局部刺激症状等。

3.深静脉置管在肿瘤化疗中的意义　化疗药物对血管刺激性大,往往产生不可逆的损害,尤其化疗药物外渗严重者可导致局部组织坏死,给患者带来很大痛苦。而深静脉置管(外周导入中心静脉置管、中心静脉置管)可有效地减轻反复穿刺的痛苦,减少静脉炎及静脉硬化,减少化疗药物渗出所致的周围血管坏死的危险,可长期输入高渗性及刺激性药物,保护外周血管不受损害,尤其适用于肿瘤化疗患者,同时导管维护方便,患者可以自由活动,可提高生活质量。

4.做好消毒隔离工作　病区相对独立,环境布局合理;病室应保持通风,按时清洁、消毒;进入患者环境的医务人员、家属等必须戴防护口罩;医疗废物应严格分类、消毒处理;对患者进行健康教育,嘱患者不随地吐痰,咳嗽或打喷嚏时捂住口鼻;尽量减少探视人数和时间。对化疗后患者白细胞≤1×109/L者,应实行保护性隔离措施,避免交叉感染。

5.心理护理　情绪因素无论是在结核病还是肿瘤的发生发展过程中都起着重要的作用,长期不正常的情绪状态,尤其是过度紧张和过度忧郁被认为是癌症易患性人格,其表现为能合作,惯于自我克制,情绪压抑和内向、防御和退缩等。这些负性情绪对机体免疫系统有抑制作用,影响对肿瘤细胞的免疫监视,致使瘤细胞活跃,肿瘤发生和发展。恶性肿瘤本身,又可作为一种恶性刺激,对患者产生严重的心理影响。面对癌症的威胁,患者要经过一个对疾病理解并接受治疗的复杂心理适应过程。护士要具有高度的同情心和责任感,采取各种有效措施,减轻患者的痛苦。在任何情况下都不应放弃对患者的支持,促进患者对这一紧张状态的调整适应过程,帮助患者树立癌症可治的信心。

【护理评价】

1.患者呼吸功能正常。

2.疼痛消除或是缓解。

3.患者营养得到改善,维持体重至正常范围。

4.患者未发生抗结核药物中毒症状或化疗不良反应,出现不良反应能得到及时发现和处理。

5.患者得到有效心理疏导,能够正确面对疾病。