一、结核性脑膜炎患者行腰大池引流的护理
【护理评估】
1.健康史 腰大池引流是对某些颅内压增高的患者进行急救和诊断的措施之一。通过穿刺放出脑脊液可以抢救脑危象和脑疝,同时有效地减轻肿瘤液、炎性液、血性液对脑膜的刺激,缓解症状,为继续抢救和治疗赢得时间。在紧急情况下可迅速降低因脑室系统的阻塞(积血、积水)和各种原因所致急性颅内压增高甚至脑疝者的颅内压力,监测颅内压,直接、客观、及时地反映颅内压的变化情况,同时引流血性或炎性脑脊液,以促进患者康复。
2.身体状况 结核性脑膜炎患者中期出现脑膜刺激症状,表现为头痛、呕吐、颈项强直,此期可出现颅内压增高症状及脑实质受损症状、脊髓受损症状及自主神经功能障碍等表现。因此,需要进行腰大池引流治疗。
3.辅助检查
(1)颅压升高180～200mm H2O或以上,脑脊液呈毛玻璃状,细胞数在(100～1 000)× 106/L。
(2)脑脊液生化,典型者糖、氯化物同时降低,蛋白质升高(糖<2.5mmol/L,氯化物> 197.4mmol/L,蛋白>450mg/L)是结核性脑膜炎的典型标志。
4.心理-社会状况 结核性脑膜炎患者病情危重、病程长,病情变化快,治疗费用高,思想压力大,在加之行腰大池引流术,患者及家属常表现为急躁、意志消沉、恐惧不安、多疑多虑,缺少治愈疾病的信心。
5.手术评估
(1)术前评估
①患者及家属的认知程度,对手术有无思想准备。
②身体状况及疾病发生发展的过程。
③了解术式,治疗及效果等。
(2)术后评估
①了解术式,患者术后神志、意识、躯体移动度,脑脊液的颜色、性质、量。
②评估患者的自理能力。
③患者及家属是否了解和掌握术后的心理、肢体和语言康复的护理知识。
【常见护理诊断/问题】
1.清理呼吸道无效 与分泌物过多有关。
2.体温过高 与结核性脑膜炎所致体温中枢调节障碍或腰大池引流感染有关。
3.头痛 与结核性脑膜炎患者颅内高压有关。
4.自理能力缺陷综合征 与患者所患疾病(如结核性脑膜炎)、长期卧床、虚弱有关。
5.营养失调 低于机体需要量。
6.电解质紊乱 与脑性低钠血症及呕吐有关。
【护理措施】
1.一般护理
(1)休息与卧位:协助医师行腰大池穿刺置管成功后,安置患者合适体位,卧床休息,保持床头高度固定,一般床头抬高15～30℃(当患者改变体位时,必须重新调节引流管口的高度和引流液的滴速,使颅内压维持在正常水平),置管后要去枕平卧6h,保持环境安静。
(2)皮肤护理:保持置管部位的敷贴清洁干燥,每周更换2次。进行各项操作时应注意无菌原则,出汗较多时,随时更换贴膜。随时观察置管部位的皮肤,如有发红、肿胀或穿刺点渗漏等异常现象,及时报告医师予以处理。
(3)生活护理:鼓励患者咳嗽,多饮水,以防尿路感染。对昏迷患者应做好口腔护理,定时用生理盐水或用漱口液清洁口腔,防止口腔溃疡及口臭。指导患者合理饮食,应少食多餐,进食富含维生素、低脂、低盐易消化饮食,对便秘患者应及时用甘油栓润肠,或遵医嘱使用缓泻剂,帮助排便,保持大便通畅,严禁患者用力,以防再出血。
(4)安全护理:对意识障碍或躁动不能合作的患者予适当约束,使用床栏,防止坠床,并加强巡视,引流管留置期间,绝对卧床休息,护士对患者及家属加强引流管保护的宣教,在床上活动时动作幅度不宜过大,搬动或变换体位必须由护士执行,可暂时夹闭引流管,避免牵拉管道。保持置管部位的贴膜清洁干燥,出汗较多或伤口敷料浸湿或松脱时,及时给予消毒更换敷料。
(5)功能锻炼:病情稳定后指导患者及家属进行肢体功能锻炼,鼓励患者做主动锻炼,每日2～3次,避免形成关节僵直、畸形、挛缩和肌肉萎缩。
(6)做好基础护理预防并发症:保持皮肤、床单位清洁,建立翻身卡,每2h翻身1次,经常按摩受压部位,防止压疮发生,每日给予口腔护理、会阴冲洗,保持尿管固定妥善,保持通畅,必要时遵嘱予以膀胱冲洗,防止尿路感染,留置尿管还应注意观察引出尿液颜色、性状、量的变化。保持排便通畅,避免用力排便,以防再出血。
2.病情观察
(1)严密监测生命体征:置管后严格卧床休息,保持环境安静,严密观察患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗等。置管后要去枕平卧6h,12h内要密切观察,24h后根据患者的病情定时监测,发现异常立即报告医师,及时处理。
(2)引流管护理
①固定与观察:保持引流管通畅,防止管道扭曲、折叠、堵塞,将引流管固定于枕旁床头或不低于床头10～20cm高度,活动长度适宜。可将导管沿脊柱侧向头部方向延长固定,从肩侧伸出固定于床旁输液架上,这样既可防止引流管打折,方便患者翻身,又可远离肛周而减少引起感染的机会。引流管口必须高于腰椎管水平3～4cm,引流袋低于椎管水平。患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅,每次巡视时,仔细检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。在搬动患者或转运的途中应先关闭引流管,以免引起脑脊液逆流。对烦躁不安的患者,应给予适当的镇静或约束,以免引流管被牵拉及拔除。
②观察引流量、色、质和速度:一般成人每日可产生脑脊液约500ml,应严格控制引流量。严格根据病情控制流速,一般为每分钟2～4滴,每小时引流量约12ml,每日引流量150～ 320ml。当患者改变体位时,重新调节引流管口高度,使颅内压维持在正常水平。同时观察引流液的量和颜色,如脑脊液由清亮变浑浊、有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时,应及时汇报医师予以处理。
(3)预防感染:每日对病房进行紫外线空气消毒2次,每次1h,引流装置应严格无菌,每天更换引流袋。定时挤压引流管,翻身及搬动患者夹闭引流管,防止引流液反流入颅内。更换引流袋及放液时要严格执行无菌技术操作,随时观察引流创口皮肤是否有红肿等异常情况,必要时可取引流液做细菌培养、药敏试验。行CT检查或搬运患者时,要将引流回路临时夹紧,防止脑脊液倒流。
3.用药护理 根据医嘱合理安排脱水药及抗生素等的输液顺序、速度,并记录患者尿量,定时复查血常规、电解质、肝肾功能等。
4.对症护理
(1)防止导管脱落、导管堵塞:加强巡视和陪护人员宣教,告知患者家属保持引流管的有效固定,防止导管扭曲折叠,协助患者轴线翻身活动时动作缓慢,如患者神志不清、烦躁、躁动明显,可遵医嘱适当给予镇静药。如发现引流不畅、不滴;引流液过少或伴有血块等,应及时给予少量生理盐水冲洗引流管,以保持引流通畅。
(2)防止低颅内压症:如患者在抬高床头或坐立时,头痛加重,给予放低床头及减慢引流速度处理后,头痛得到缓解,应考虑颅内低压综合征,应排除是否因引流过快,引流液过多导致。告诫患者及家属不要擅自调节滴速,勿擅自抬高床头,如需抬高床头,须在护理人员协同下同时调整引流瓶高度和引流液滴速。以免引流过快过多导致颅内压过低。
(3)防止脑脊液伤口漏感染:如发现患者穿刺处敷料伴有潮湿渗出,或伴有体温升高,引流液由澄清转为浑浊,均应考虑是否是由于脑脊液伤口漏引起的逆行感染,应控制引流液的释放速度,以减少漏口炎症刺激,每日换药保持局部敷料清洁,必要时及时拔出导管。
5.饮食指导
(1)加强营养。腰大池持续体外引流,丢失了大量的蛋白质,要鼓励患者进食或鼻饲高蛋白、高纤维素、高热量的食物,补足所需的营养。
(2)鼓励患者多饮水,以防尿路感染;指导患者合理饮食,增加营养,少量多餐,宜食富含维生素、纤维素,高蛋白、低脂、高热量、易消化软食,多食新鲜蔬菜水果,对便秘患者应及时应用润肠药,保持排便通畅。
6.心理护理
(1)神志清醒患者常有恐惧心理,术前应向患者及家属说明治疗的目的和重要性。帮助患者克服心理障碍,以及讲明在操作过程中可能发生的不良反应,让患者家属做好思想准备,保持患者的平和心态,情绪稳定放松,术后应加强巡视,及时解答患者及家属疑虑,更好地配合诊疗。
(2)术后消除患者紧张、焦虑及恐惧心理。对患者进行耐心、正确的心理疏导,告诉患者手术方式及术后注意事项,正确对待疾病,鼓励患者树立战胜疾病的信心,消除思想顾虑,指导患者配合治疗和护理,以获得理想的手术效果。
7.健康指导
(1)出院后,避免过度劳累紧张,保持充足的休息,避免重体力劳动。
(2)加强营养,多食富含纤维素、高蛋白、高维生素饮食,提高身体素质,促进恢复,预防感冒,保持排便通畅。
(3)出院后1个月内保持头部伤口的清洁,避免碰撞、抓挠伤口及洗头。
(4)出院后遵医嘱准时、正确服药,嘱患者进行耐心、有效的锻炼,促进功能的恢复。
(5)保持良好的心理状态,积极参与力所能及的社会活动,最大限度地促进机体的康复并重返社会。
(6)定期门诊随访,如遇不适应及时到医院进行就诊。
【护理评价】
经过全面的护理,观察患者是否达到以下标准。
1.呼吸平稳,各导管固定良好。
2.治疗期间患者饮食符合要求,通过健康教育,家属对疾病知识有所了解。
3.能获得腰大池引流置管的有关知识,坚持全程化疗。
4.营养摄取是否合理,患者日常生活需要能够得到满足。
5.活动耐力是否提高。患者头痛症状将较前减轻或缓解。
6.患者能够维持正常体温,不发生痰窒息/误吸。
二、支气管动脉栓塞术治疗肺结核咯血患者的护理
大咯血是肺结核常见的急症之一,大部分患者经内科治疗可得到控制,但少数病例因内科治疗无效而危及生命。随着介入放射学的兴起,支气管动脉栓塞术已成为治疗大咯血的一种重要手段。
(一)术前
1.术前准备 术前1d备皮,从脐下至大腿内侧上1/3,注意腹股沟及会阴部备皮要彻底。术前8h禁食,保证睡眠。并了解患者用药情况及麻醉药量,做好相应的皮试和必要的检验,详细询问药物过敏史,做好碘、普鲁卡因过敏试验,血常规、肝肾功能、心电图、出凝血时间及血型。准备好急救药品及物品,术前建立有效的静脉通道,记录患者术前血压、足背动脉搏动情况,以备术后对照参考。
2.术前心理护理 术前向患者及家属介绍支气管动脉栓塞治疗的优点,消除患者的紧张恐惧心理,对术中可能出现的意外向患者家属解释清楚,使患者对治疗的目的、方法、疗效有较全面的认识和理解,保持良好的心理状态接受治疗。耐心向患者讲解支气管动脉栓塞术的治疗过程及术中配合注意事项,介绍治疗成功的病例及术中创伤小、成功率高、并发症少等特点,使患者及家属对治疗、护理有正确认识,更加了解支气管动脉栓塞术的先进性、安全性和治疗效果的优越性,消除恐惧和紧张心理,接受并积极配合治疗。术前完成患者必要的各项检查。有条件者应常规行胸部X线、CT与纤维支气管镜检查。
(二)术中
1.术中配合 随时注意股动脉穿刺插管进展情况,及时提供物品及用药,密切观察患者的全身状况。术中配合应注意以下问题。
(1)注射栓塞剂的注入器械要严格与常规造影器械隔离,备专用器械台,以免栓塞物混入造影用器械或注射器内,误入非靶血管,而造成意外栓塞。
(2)注射栓塞剂的压力要适当,如压力过大极易使明胶海绵突然射出,致注射器的所有内容物迅速注入动脉内,突然射出的栓塞颗粒很可能反流入非靶血管造成误栓。
(3)在制备明胶海绵栓塞剂及施行栓塞术的过程中,必须严格遵守无菌操作原则,栓塞器械不得与任何非无菌物接触,栓塞剂不得过早暴露于空气。
2.术中护理 准备好抢救药品和器材,嘱患者排尿后上手术台,做好患者的心理护理,严密观察患者生命体征,注意保暖,预防感冒。在栓塞手术过程中,患者若出现大咯血,应保持呼吸道通畅,防止窒息。
(三)术后
1.栓塞术结束后,护士应立即压迫股动脉,做到台上压迫可靠,台下压迫确切,一般应持续指压15～20min,术后绝对卧床24h,术毕穿刺侧肢体伸直制动24h。注意生命体征的变化,观察穿刺点局部是否渗血,观察穿刺肢体足背动脉的搏动强度、皮肤颜色及温度,以防止动脉血栓形成。观察腹股沟穿刺点,预防穿刺损伤血管壁引起的腹腔内大出血,同时与栓塞前血压值对照,按要求维持血压低于术前正常或降至术前基础血压。
2.观察栓塞的不良反应:少数患者可出现不同程度的心悸、胸闷、胸痛、咽下疼痛,护士应向患者做好解释工作并安慰患者,给予对症处理后症状可逐渐缓解。
3.注意观察有无脊髓动脉损伤:有5%的患者脊髓动脉分支来源于支气管动脉或与支气管动脉交通,若将造影剂、栓塞剂经导管注入可引起脊髓损伤,因此,护士应观察患者有无上肢麻木、下肢无力、大小便失禁等症状,发现上述情况应立即报告医师做相应的紧急处理。
4.预防肺部感染、肺水肿:术后应观察患者呼吸、痰量及颜色的变化,根据医嘱合理使用抗生素,并根据病情注意观察输液量及速度,防止肺水肿的发生。
5.拔出穿刺管后,穿刺部位局部压迫止血15min后加压包扎,术后搬运患者必须特别注意压迫,防止腹股沟血肿,术后取平卧位,穿刺部位放沙袋压迫4～6h,穿刺侧肢体制动12h,卧床休息24h。嘱患者多饮水,以利造影剂的排泄,观察足背动脉搏动有无减弱或消失,足背皮肤温度及下肢皮肤颜色有无异常改变,以防沙袋压迫过重或血肿压迫血管造成肢体供血障碍而致下肢缺血性坏死。
(孟桂云 郭爱敏 赵 江 李彦春 商雪辉 刘荣 郑慧芳)
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