小儿结核性脑膜炎患者的护理

【护理评估】

1.健康史

(1)询问患儿有无与开放性肺结核患者的密切接触史。

(2)是否接种过卡介苗。

(3)患儿的生活环境和居住条件如何。

(4)患儿既往健康状况如何。

(5)近期是否患过急性传染病,如麻疹、百日咳等。

(6)有无营养摄入不够、休息睡眠不足、过度疲劳等情况。

(7)有无神经系统发育不成熟。

2.身体状况

(1)早期(前驱期):为1～2周。主要症状为性格改变、精神呆滞,对周围事物不感兴趣,易疲倦或烦躁不安,可有低热、厌食、盗汗、消瘦、便秘及不明原因的呕吐,年长儿可诉头痛。

(2)中期(脑膜刺激期):为1～2周。由于颅内压逐渐增高,患儿出现持续性头痛、喷射性呕吐、感觉过敏、体温升高、两眼凝视、意识逐渐模糊,可有惊厥发作,以后逐渐进入昏睡状态。患儿脑膜刺激征(颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性)明显。婴幼儿则表现为前囟隆起、骨缝裂开。此期可出现脑神经障碍,最常见为面神经瘫痪,其次为动眼神经和展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征。

(3)晚期(昏迷期)为1～3周。中期患儿病情逐渐加重,惊厥频繁出现,意识由模糊、半昏迷进入昏迷状态。患儿多极度消耗、呈舟状腹,常出现水、电解质代谢紊乱。可出现血压不稳定,呼吸不规则,瞳孔对光反射减弱,最终因颅内压急剧增高发生脑疝导致死亡。

3.辅助检查

(1)脑脊液检查:结核性脑膜炎患儿脑脊液压力增高,外观透明或呈毛玻璃状;白细胞增多,分类以淋巴细胞为主;糖和氯化物均降低是结核性脑膜炎典型的改变。脑脊液静置12～　24h,取之表面薄膜涂片可查到抗酸杆菌。脑脊液结核菌培养阳性即可确诊。

(2)胸部X线检查:85%结核性脑膜炎患儿X线胸片有结核病改变,其中90%为活动性肺结核,X线胸片证实有血行播散对确诊结脑很有意义。

(3)结核菌素试验:阳性对诊断有帮助,但晚期可呈假阴性。

(4)眼底检查:可见脉络膜上有粟粒状结节病变。

4.心理-社会状况

(1)结核性脑膜炎是结核病中最严重的类型,给家长造成极大的心理负担,家长担心抗结核药的不良反应、治疗的长期性、疾病本身带来的后遗症给孩子的生长发育及学习带来影响。

(2)了解家长对疾病的认知程度。

(3)观察患儿及家长是否有焦虑、恐惧、食欲缺乏、睡眠不安等不良心理状态。

(4)患病后是否得到家人、朋友、社会的关心、帮助和支持。

【常见护理诊断/问题】

1.潜在并发症　颅内高压症、脑疝。

2.营养失调　低于机体需要量,与疾病导致摄入不足和消耗过多有关。

3.有皮肤完整性受损的危险　与长期卧床、排泄物刺激有关。

4.知识缺乏　与家属接受医疗信息量少有关。

5.焦虑(家长)　与疾病诊治过程花费大、病程长、预后差有关。

通过护理期望达到以下目标。

(1)患儿颅内压有效控制,不发生颅内高压症。

(2)患者能维持足够的营养,体重在正常范围之内。

(3)患者皮肤完整,无破溃。

(4)患儿家属了解疾病的基本情况和用药知识及康复知识。

(5)引导家属正确的看待疾病,寻求心理帮助,走出生活阴影。

【护理措施】

1.一般护理

(1)严密观察病情变化,观察患儿的神志、瞳孔大小、颈项抵抗情况、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量,避免颅内压的增高,发现异常情况及时报告医师处理。

(2)保持病房的清洁整齐、温湿度适宜、避免声音和强光刺激,创造良好的休养环境。护理患儿时动作要轻柔,检查和治疗尽可能集中进行。

(3)做好晨晚间护理,保持病床平整干净、对昏迷患儿及时清除呕吐物和大小便,保持皮肤清洁干燥。每2小时翻身1次,按摩受压部位皮肤,防治压疮和坠积性肺炎。

(4)对昏迷患儿双眼凝视眼睑不能闭合者,双眼涂抹红霉素眼膏或盐水纱布覆盖,保护眼角膜。

(5)做好患儿的口腔护理,可用制霉菌素每日口腔护理2～3次,以免呕吐致口腔不洁细菌繁殖或并发吸入性肺炎,口唇干裂者可涂以液状石蜡。

2.饮食指导

(1)增加患儿的营养,注意饮食的合理搭配,给予患儿营养丰富、易消化的食物,保证足够的热量以增强机体的抵抗力。

(2)清醒患儿采取舒适体位并协助进食,可少量多餐。

(3)对昏迷患儿可给予鼻饲饮食和静脉补液,维持水、电解质平衡。

3.症状护理

(1)惊厥发作的护理:护士要动作敏捷,就地抢救,立即让患儿平卧,头偏向一侧,松解衣服,清除患儿口鼻腔的分泌物,保持气道通畅。指掐或针刺水沟穴(人中),遵医嘱给予地西泮静脉注射,观察并记录患儿用药后的反应。并在上下牙之间安放牙垫,以防舌咬伤。牙关紧闭时,不要用力撬开,避免损伤牙齿。床边放置床挡,防止坠床。

(2)腰椎穿刺术的护理

①患儿要采取侧卧位,并尽力将腰部向后凸,使头和双膝尽量靠近,使椎间隙尽量增宽,如果患儿体位不正确,可能导致腰穿失败。

②做好患儿的安慰和鼓励,医生在穿刺过程中患儿不可更换体位,以免针尖刺伤神经或针头断裂,造成严重后果。

③穿刺后协助患儿去枕平卧4～6h,可适当饮水,以防止腰穿后出现低颅压性头痛。

(3)侧脑室引流术后护理

①给患儿家属以心理支持,加强家属的解释和沟通工作,使他们了解侧脑室引流的目的、方法和注意事项。

②外接引流瓶弯管最高点应高于脑室穿刺点10～15cm,连接处覆盖无菌纱布。

③严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。观察脑脊液引流量、颜色、性质和速度。

④根据引流管内水柱的波动情况判断引流是否通畅,避免受压、脱落、阻塞。

⑤观察引流的速度,尤其是早期,过多过快引流使颅内压下降,易引起头痛。正常脑脊液分泌量为0.3ml/min,24h引流量为100～300ml,每日记录24h总引流量。

⑥搬运患儿或外出检查时,要将引流回路临时夹闭,防止脑脊液倒流。

⑦配合医师腰穿,若脑脊液无色透明,压力在正常范围之内,夹闭引流管24～48h,患儿无特殊情况可拔除引流管。拔管后观察创口敷料情况,有渗血渗液每日更换敷料直至创口愈合。

4.用药的护理

(1)在治疗过程中,用药剂量要准确,安排输液顺序要合理,遵医嘱调节输液速度。

(2)在使用抗结核药物的过程中,观察药物的作用和不良反应,一旦发生不良反应,及时与医师联系以调整药物。

(3)在使用20%甘露醇脱水治疗过程中,要掌握输液速度,250ml甘露醇20～30min滴完。

(4)在使用激素过程中,要严格遵医嘱给药,不能随意增药、减药,以免造成反跳现象。

5.心理护理　做好家属的心理护理,结核性脑膜炎病程长、花费大、给患儿及家属带来精神和心理上的巨大压力,要给予家属心理上的支持,加强沟通,充分体谅家长的感受,用成功的治疗病例鼓励家长坚持治疗的信心,消除焦虑情绪,配合治疗护理。

6.健康教育　患儿病情好转出院后,应从以下几个方面进行家庭康复护理。

(1)患儿出院后尽量卧床休息,病情允许的情况下可进行简单的恢复性锻炼。预防感冒,防止疾病复发。

(2)出院前要向家属交代抗结核药物的作用和不良反应,并讲明全程、规律、联合、适量服药的重要性,尤其是口服激素的减量方法,定期来医院复查肝肾功能和脑脊液。要有长期治疗的思想准备。

(3)对留有后遗症的患儿,要制订良好的康复计划,教会家长给孩子进行理疗、按摩、肢体被动功能锻炼,促进肢体功能恢复,防止肌挛缩。对失语者应进行语言训练,而对于智力低下者,应进行适当的智力教育。

(4)避免与周围开放性结核患者接触,防止发生重复感染,积极预防和治疗其他传染病。

【护理评价】

通过积极的治疗护理,观察患儿是否达到以下标准。

1.患儿的病情得到缓解,体温正常、头痛呕吐症状改善。

2.家属了解患儿摄入营养的重要性。

3.家属了解疾病的相关知识,自觉配合医疗。

4.了解药物的作用和不良反应并按疗程坚持服药。

5.掌握了消毒隔离基本方法。