涂片法是检测结核分枝杆菌简单、快速、易行和可靠的方法,但欠敏感。每毫升痰中至少含5000～10 000个细菌时才能呈阳性结果。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌,不能区分是结核分枝杆菌还是其他分枝杆菌,由于结核分枝杆菌少,故痰中检出抗酸杆菌具有极其重要的意义。临床上儿童获取痰标本的方法有咳痰、胃液抽取、咽拭子标本采集、经纤维支气管镜刷检和肺泡灌洗留取标本。
一、咳 痰
(一)目的
根据医嘱采集患儿痰标本,查找结核杆菌,进行临床检验,为诊断和治疗提供依据。
(二)用物准备
治疗盘、痰液收集器(蜡纸盒或无菌盒)、化验单、一次性无菌手套、温开水、手电筒、治疗巾、弯盘。
(三)评估和观察要点
1.评估患儿的年龄、病情、治疗、排痰情况及配合程度。
2.评估患儿口腔黏膜有无异常。
3.观察痰液的颜色、性质、量、分层、气味、黏稠度和有无肉眼可见的异常物质等。
(四)操作要点
1.呼吸系统中传染病较多,主要是通过空气、飞沫、尘埃传播,护士应衣帽整洁,戴好口罩,做好自身防护,以免发生医院内感染。
2.采集标本时要仔细核对申请项目,患儿姓名、年龄、科别、床位等,并向患者解释检查的目的、留痰的重要性及留痰的方法,以取得患儿的信任与配合,否则难以采到合格的标本。
3.初次就诊查痰的患儿,一般留取3个痰标本:即时痰,就诊当日留取的痰;夜间痰,前一天晚间咳出的痰;清晨第一次咳出的痰。其中,清晨留取的痰效果最好,因为经过一夜的蓄积,一般清晨痰液较多,痰内细菌、脱落细胞也较多,因而能提高检查的阳性率。
4.咳痰前指导患儿用清水漱口3次,以便清除口腔常驻菌或杂菌污染的机会。
5.指导患儿深吸气,每次吸气后憋气几秒钟,在呼气时用力咳嗽,护士可协助患儿拍击其背部,使附着在气管、支气管、肺泡壁的痰液松动脱落,更易于排出,以便留取呼吸道深部的痰液,应尽量防止唾液及鼻咽部分泌物混入,并及时送检。
6.对于痰少或无痰的患儿,可将3%～10%的盐水加温至45℃左右后超声雾化吸入,以刺激咳嗽,使痰液稀薄痰量增多易于咳出。
7.在留痰后痰盒上注明患儿的科别、床号和姓名,要及时送检,以减少其他细菌污染的机会。
8.整理用物。
(五)指导要点
1.告知患儿正确留取标本对检验结果的重要性。
2.告知患儿痰标本留取的方法及注意事项。
3.告知患儿避免将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。
(六)注意事项
1.根据检查目的选择适宜的容器。
2.除24h痰标本外,痰液收集时间宜选择在清晨。
3.留取结核菌培养标本应立即送检。
4.一般需要连续3d留取痰液进行检查,以提高痰菌的检出率。
二、胃液抽取
(一)目的
胃液抽取就是收集胃内容物,用镜检涂片和结核菌培养的方法来确诊是否感染结核菌。
(二)用物准备
治疗盘、合适的鼻胃管、痰液收集器(蜡纸盒或无菌盒)、可与鼻胃管连接的注射器、化验单、一次性无菌手套、温开水、听诊器、8%碳酸氢钠溶液、乙醇、治疗巾、笔(用来标记标本)、弯盘。
(三)评估和观察要点
1.评估患儿的年龄、病情、意识状态及配合程度。
2.评估患儿鼻腔黏膜有无异常。
3.观察抽吸胃液的颜色、性质、量、气味。
(四)操作要点
1.在病床边或病房操作室内(如果有条件的话)进行操作。备好用物,向患儿和家属做好解释工作,以取得配合。
2.患儿取仰卧位或者侧卧位,测量需要插入胃管的长度(从鼻尖到耳垂从耳垂到剑突的距离)并做好标记。
3.在无菌操作下按照留置胃管操作规程轻柔地置入胃管,通过3种方法(注射器抽吸胃液、胃管开口置于盛水的治疗碗中无气泡逸出、用注射器在胃内注入10ml空气后将听诊器置于胃部听气过水声)检测确定胃管在胃内。
4.利用连接在鼻胃管上的注射器抽出胃液至少5～10ml,把胃液从注射器内注入到无菌标本收集容器内。
5.加等量的碳酸氢钠溶液到标本容器内(中和酸性胃液从而防止结核杆菌被破坏)。
6.用乙醇擦洗标本收集容器,防止交叉感染,做好标记后及时送检,以减少其他细菌的污染的机会。
7.整理用物。
(五)指导要点
1.告知患儿及家长正确留取标本进行检验对疾病诊断的重要性。
2.告知患儿及家长在置入胃管时的配合方法。
3.操作前患儿至少禁食4h。
(六)注意事项
1.应连续3d早晨收集胃液,以提高胃液涂片阳性率。
2.血小板减少或具有出血倾向的患儿不能进行此种操作。
三、咽拭子标本采集法
(一)目的
从咽部和扁桃体采取分泌物做细菌培养,为诊断和治疗提供依据。适用于不能自行咳痰、血小板低或具有出血倾向的患儿。
(二)用物准备
治疗盘内放置压舌板、手电筒、弯盘、一次性咽拭子管、化验单、一次性无菌手套,温开水、手电筒、治疗巾。
(三)评估和观察要点
1.评估患儿的年龄、病情、治疗及配合程度。
2.评估患儿口腔黏膜和咽部有无异常。
(四)操作要点
1.携用物至患者床前,向患儿及家属做好沟通解释工作,以取得配合。
2.接触患儿前用七步洗手法洗手,戴口罩、帽子。
3.用清水漱口后,让患儿张口发出“啊”音,必要时使用压舌板。
4.患儿因压舌板刺激咽部引起咳嗽,可喷出肺部及支气管分泌物,取出培养管中的拭子轻柔迅速地擦拭腭舌弓、腭咽弓、咽及腭扁桃体。
5.将拭子插入试管中,塞紧瓶塞,注明留取时间后及时送检。
6.整理用物。
(五)指导要点
告知患儿及家长正确留取标本进行检验对疾病诊断的重要性。
(六)注意事项
1.在使用抗生素之前取用咽拭子。
2.避免在进食后2h内留取咽拭子标本,以防呕吐,棉签不要触及其他部位以免影响检验结果。
3.做真菌培养时,需在口腔溃疡面上采集分泌物。
4.采集过程中,一次性咽拭管应保持无菌。
四、经纤维支气管镜刷检和肺泡灌洗留取标本
(一)目的
通过纤维支气管镜检查直接从肺部感染病灶获取支气管分泌物,在气管镜下直视气管、支气管黏膜及管腔改变,对病变进行活组织检查、吸取深部痰液及支气管肺泡灌洗液,送检抗酸杆菌染色及结核分枝杆菌培养,以加快疾病的诊断。
(二)用药准备
气管镜室准备:无菌细胞刷、培养血、液基细胞保存液、载玻片、记号笔、登记本、晾片板、固定液、固定缸、肺泡灌洗液、生理盐水(100ml/瓶)、30ml无菌注射器、气管镜痰液收集器。
(三)支气管镜检查前的准备
术前应了解病史,询问是否对利多卡因、丁卡因胶浆过敏、常规检查血常规、凝血功能、乙肝五项、丙肝,必要时检查HIV抗体。哮喘患儿术前最好应用支气管扩张药。
(四)评估和观察要点
1.评估患儿的年龄、病情、意识状态及配合程度。
2.评估患儿肺功能、心电图和血气分析的情况。
(五)操作要点
1.向患儿及家属说明检查目的,操作过程及有关配合注意事项,以消除其紧张情绪,取得合作。
2.在内镜室配合医师在要灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入2%利多卡因1～ 2ml,做灌洗肺段局部麻醉。
3.然后将纤维支气管镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处,再经活检孔通过硅胶管快速注入灭菌生理盐水。每次25～50ml,总量100～250ml,一般不超过300ml。
4.立即用50～100mm Hg负压吸引回收灌洗液,通常回收率为40%～60%。
5.将回收液置于含有冰块的保温瓶中,立即送往实验室检查。
6.将患儿送回病房后密切观察患者有无发热、胸痛;有无呼吸道出血,若痰中带血丝,一般不需要特殊处理,如出血较多,应及时通知医师,并配合处理。注意有无胸闷、气急等情况,一旦发生不适反应,要进行紧急处理。
(六)指导要点
1.术后禁食2h,以防误吸。2h后进温凉流质或半流质饮食。
2.术后鼓励患儿咳出痰液,术后30min内减少说话,使声带得以充分休息,如有声嘶或咽喉部疼痛,可给予雾化吸入。
(七)注意事项
1.患儿一般情况过差,选择支气管镜检查时要慎重。
2.对于危重症患儿行纤维支气管镜检查时要预留静脉通道。
(高翠红 孟桂玲 杨风勤 陈国庆 郑慧芳)
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