急性鼻-鼻窦炎

急性鼻-鼻窦炎,是鼻窦黏膜和(或)窦壁骨质的急性感染性炎症,病程至少7天,但不超过4周,通常同时存在鼻腔黏膜的急性炎症病理改变,常继发于急性鼻炎,其发病率很高。绝大部分由细菌感染所致,多为化脓性球菌感染,如肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌和卡他球菌;其次为杆菌,如流感杆菌、变形杆菌和大肠埃希菌等。厌氧菌感染亦较常见。鼻塞、大量脓涕、头痛、中鼻道和(或)嗅裂积脓为主要临床表现。

中医称急性鼻-鼻窦炎为“急鼻渊”。如《素问·气厥论》说:“胆移热于脑,则辛頞鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也。”《景岳全书·卷二十七》又说:“鼻渊证,总由太阳督脉之火甚者上连于脑而津津不已,故又名脑漏。”

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　可有感冒、扁桃体炎、根尖周炎或外伤史。

2.症状　鼻塞,头痛,鼻内胀痛,多脓涕。

3.体征　局部可有压痛鼻黏膜充血、肿胀,中鼻道或嗅裂有脓性分泌物。

4.检查　X线片示窦腔黏膜增厚或密度增高,CT等影像学检查可清楚反映窦腔炎性改变。

【治疗原则】

1.一般原则　以全身治疗为主,去除病因,控制感染,促进鼻窦的通气引流,防止发生并发症或转变成慢性鼻窦炎。

2.特殊治疗　积极处理可能存在的邻近病灶及相关诱发因素,以防疾病再发。

【治疗方案】

1.全身治疗

(1)一般疗法:急性发作期应多休息,多饮水,进高营养流质饮食,并予以对症处理,如解热镇痛药的应用等。

(2)抗生素的应用:应以细菌培养和药敏试验结果作为用药指导。如果根据经验用药,则应选择对球菌、杆菌和(或)厌氧菌敏感的抗生素。

多首选青霉素类抗生素或氨苄西林-克拉维酸钾,如何莫西林钠-克拉维酸钾,375～750mg/次,3～4次/d;替卡西林钠-克拉维酸钾,体重>60kg者,3.2g(1瓶)/4h,体重<60kg者,200～　300mg/(kg·d),分4～6次给药,配成10～100mg浓度,静脉滴注。

对青霉素过敏者,可改用大环内酯类,如琥乙红霉素,1.6g/　d,分2～4次服用;儿童按7～12.5mg/kg,4次/d,或15～25mg/　kg,2次/d;严重感染时每日量可加倍,分4次口服。阿奇霉素,　0.5g/d,顿服,疗程3天;小儿体重15kg以下,年龄1～3岁,单次口服100mg/d,连续服用3天;15～25kg,年龄3～8岁,单次口服200mg/d,连续服用3天;26～35kg,年龄9～12岁,单次口服300mg/d,连续服用3d;36～45kg,年龄13～15岁,单次口服400mg/d,连续服用3天。克拉霉素,500mg/次,2次/d;6个月以上小儿7.5mg/kg,2次/d;或体重8～11kg者,62.5mg/次,2次/　d;12～19kg者,125.0mg/次,2次/d;20～29kg者,187.5mg/次,　2次/d;30～40kg者,250.0mg/次,2次/d。

或头孢类药物,如头孢丙烯,0.5g/次,口服,1～2次/d;或头孢唑林,0.5～1.0g/次,肌内注射或静脉注射,3～4次/d;或头孢曲松,1.0～2.0g/次,静脉滴注,一个疗程10天以上。

或其他抗生素,如氧氟沙星,200～800mg/d,分1～3次服用;或0.1～0.2g/次,静脉滴注射,2次/d;重症者可用至0.6g/d。司氟沙星,一般感染者,100mg/次,1次/d;严重感染者,200mg/d,最多不超过300mg/d。

明确为厌氧菌感染者,应同时应用甲硝唑,0.2～0.4g/次,　2～4次/d,疗程5～10天;静脉滴注时,首剂15mg/kg,维持量7.5mg/kg,每8～12小时用药一次,每次1小时。或替硝唑,首剂2g,以后每次500mg,2次/d,连续用药5～6天;静脉滴注时,首剂800mg,以后每次500mg,2次/d。

依据上述经验治疗而效果不佳者,应根据细菌培养和药敏试验结果调整抗生素的种类。

正确选择并足量(包括剂量和疗程)使用有效抗感染药物,有助于防止发生并发症及转为慢性鼻窦炎。但是,也有人认为,急性鼻窦炎是一种自限性疾病,轻症者可能不需要应用抗生素治疗,而且,频繁地、不适当地应用抗生素,可以造成细菌耐药珠的增多。

(3)类固醇激素的应用:伴哮喘或变应性鼻炎患者,短期适量应用类固醇激素有助于减轻鼻腔黏膜水肿,缓解鼻塞、疼痛等症状,防止或控制哮喘的发作。有研究显示,急性上颌窦炎时,给予激素短期口服,并配合应用敏感抗生素,可以获得更为满意的疗效。

(4)抗组胺药(H1受体拮抗药):适当应用抗组胺药物,有助于减轻变态反应对鼻窦炎的影响,减少鼻腔分泌物。第一代抗组胺药如氯苯那敏等,虽然经济、疗效可靠,但大多都具有中枢抑制效应,可以引起嗜睡等不良反应,因而对于从事精密机械操作和司乘人员应慎用。其次,第一代抗组胺药多具有抗胆碱作用,可导致口干、视物模糊、尿潴留、便秘等不良反应。第二代抗组胺药如阿司咪唑、特非那丁等,中枢抑制作用很轻,但与大环内酯类药物合用时,可能出现严重的甚至是致命的心脏并发症。

目前使用较多的有氯雷他定、氮斯汀、盐酸非索非那定等强效抗过敏药物,其心脏毒副作用罕见报道。

2.局部治疗

(1)减充血剂:鼻腔用减充血剂包括1%麻黄碱滴鼻液、盐酸羟甲唑啉喷雾剂或去甲肾上腺素等,有助于减轻鼻腔黏膜的充血、肿胀而消除鼻塞症状,改善鼻腔、鼻窦引流,一般限用3～5天,最长不超过10天。多首选盐酸羟甲唑啉喷雾剂,亦可用1%或0.5%麻黄碱滴鼻液,去甲肾上腺素则较少使用。应注意正确的滴鼻方法。由于本病多与变态反应性因素有关,故滴鼻液中可以适量加入类固醇类激素及色甘酸钠等抗变态反应药物,以增强药效。也可以用1%丁卡因加1%麻黄碱混合液棉片,置放于中鼻道前段最高处,每次30分钟左右,每日1～2次,对加强引流和减轻头痛效果较好。应予强调的是,萘甲唑啉(又名鼻眼净)易导致药物性鼻炎,使得鼻塞加重或变为不可逆,应禁止使用。

(2)抗生素滴鼻液:根据鼻分泌物细菌培养和药敏试验结果,可以选用不同的抗生素滴鼻液。最常应用的有复方新霉素眼药水(含新霉素和醋酸可的松)等制剂,对于减轻鼻腔黏膜充血肿胀,促进分泌物排出,都具有良好的效果,并可以在较长时间内连续应用。

(3)生理盐水冲洗鼻腔:取35～40℃无菌生理盐水,经特制的器具,直接进行鼻腔冲洗,可以帮助清除鼻腔内分泌物、减轻鼻腔黏膜水肿,改善局部微环境。若用2.8%高渗盐水冲洗鼻腔,则可以明显减轻黏膜水肿。

(4)上颌窦穿刺:急性上颌窦炎时,原则上不做上颌窦穿刺。如过全身症状消退,局部炎症基本得到控制,窦腔化脓性病变已趋于局限化,中鼻道无阻塞性病变存在时,可行上颌窦穿刺冲洗。亦可于冲洗后向窦腔内注入抗生素或类固醇激素。病变严重者,可于上颌窦内留置冲洗管,以便在一定时期内进行连续冲洗,但留管时间一般不宜超过1周。

(5)物理治疗:超声雾化、蒸气吸入,鼻窦局部的红外线照射、超短波电疗、点透热疗法和局部热敷等物理疗法,对改善局部血液循环,促进炎症消退或减轻症状均有帮助。行超声雾化或蒸气吸入时,可在5～10ml生理盐水内加入α-糜蛋白酶5mg、庆大霉素8万U、地塞米松5mg,可以取得更好的治疗效果。

(6)体位引流:目的在于促进鼻窦内分泌物的引流。若为上颌窦积脓,则取头前倾90°位,患侧向上;若为额窦积脓,则取头直立位;若为前组筛窦积脓,取稍后仰头位;若为后组筛窦积脓,则取稍前俯头位;若为蝶窦积脓,则取低头位,面向下,将额部或鼻尖抵于某一平面。通常情况下,于每种体位保持15分钟,每次可以同时进行多种体位引流。进行体位引流前,先应用鼻内减充血剂收缩鼻腔黏膜,以利于引流。

3.合并有变应性鼻炎的治疗　变应性鼻炎患者的鼻黏膜经常处于水肿状态,可以导致窦口鼻道复合体的慢性炎症反应,阻碍鼻窦的引流和通气而引发鼻窦炎。因此,在治疗急性鼻窦炎的同时,还要积极治疗变应性鼻炎。除常规抗感染治疗外,宜全身应用抗组胺药,局部应用糖皮质激素,必要时还可全身给予相关药物。

4.孕妇患者的治疗　在怀孕期间,急性鼻窦炎的发病亦不少见。由于急性鼻窦炎而发生的鼻塞、头痛等症状可以令孕妇烦躁不安,影响其饮食、睡眠。一般而言,在急性鼻窦炎的早期阶段,症状轻微者,主要是注意休息,多饮水,加强营养;鼻塞流涕者,可用温热生理盐水或2.8%高渗盐水滴鼻或盥洗鼻腔,以促进鼻腔、鼻窦分泌物的排出;病情严重者,除上述处理外,可以考虑给予抗生素治疗,一般应用头孢类(二代或三代)。

(二)中医

【病因病机】　鼻渊病名,最早见于内经,如《素问·气厥论》:“胆移热于脑,则辛頞鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也。”中医学认为,急鼻渊多属实热之证,乃因外感风寒湿邪,内传肺与脾胃、肝胆,或脾胃素有蕴热,因外邪引动,邪毒循经上蒸,壅滞于鼻。起病急,病程短,以肺、胆、脾三经热盛为主;临床辩证可以分风热犯鼻、胃热熏鼻、湿热蒸鼻三型。

1.风热犯鼻　风热之邪侵袭肌表,郁于肺经,内犯于肺,肺失宣降,邪热循经上犯鼻窍而为病。

2.胃热熏鼻　肺卫表邪不解,内传于胃腑,引动胃腑积热,化生火热,循经上犯,熏灼鼻窍而病情加剧。

3.湿热蒸鼻　胃腑火热不解,反侮于木,引动肝胆积热,夹湿上蒸,移热于面颅骨窍,病情重笃。

【辨证论治】

1.风热犯鼻证

(1)主症:病初起,鼻塞,涕黏黄,量多。鼻黏膜红肿,鼻窦相应部位或有叩痛、压痛,嗅觉减退;伴发热、恶寒、头痛、咳嗽;舌质红,苔薄黄,脉浮数或浮滑数。

(2)治法:祛风清热,宣肺通窍。

(3)处方:苍耳子散(《严氏济生方》)。组成:苍耳子10g,白芷10g,辛夷12g,薄荷5g。加减:一般可加黄芩10g,牡丹皮12g,桔梗5g,白芷10g,甘草5g。如头痛较甚者,可根据头痛的不同部位,适当选用清利头目止头痛的药物。如以巅顶痛为主者,加藁本;前额、眉棱、头角、颞部痛为主者,加川芎、柴胡、蔓荆子;枕后痛及颈项痛为主者,加葛根;以面颊痛为主,或痛连齿者,重用白芷,并加川芎。鼻涕黄稠而量多,可选加冬瓜仁、瓜蒌仁、马勃、鱼腥草、皂角刺等,以加强清热利湿排脓之功。鼻塞甚者,可加细辛、石菖蒲等,以芳香通窍。痰多者,可加北杏仁、瓜蒌仁、冬瓜子以清热化痰。

2.胃热熏鼻证

(1)主症:鼻涕黄浊量多,鼻塞甚,嗅觉差。中鼻甲肿胀,黏膜深红,头痛明显,鼻窦相应部位有叩、压痛或红肿;全身并见发热,口渴欲饮,口臭,或牙龈红肿,大便秘结,小便短赤;舌红,苔黄,脉数有力。

(2)治法:清胃泻火,宣肺通窍。

(3)处方:升麻解毒汤(经验方)。组成:葛根20g,升麻5g,黄芩10g,鱼腥草20g,蒲公英15g,甘草5g,赤芍12g,苍耳子10g,桔梗5g,白芷10g。加减:大便秘结者,加大黄;热毒重者,加生石膏、败酱草;涕难出者,加皂角刺。

3.湿热蒸鼻证

(1)主症:涕黄稠量多,味臭,鼻塞重,嗅觉差;鼻甲肿胀,黏膜色红,病变鼻窦相应部位多有叩痛、压痛;全身见发热,口苦咽干,头痛,目眩,耳鸣,耳聋,烦躁易怒,失眠;舌红,苔黄,脉弦数或弦滑数。

(2)治法:清利肝胆,排脓通窍。

(3)处方:龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)。组成:龙胆草10g,柴胡5g,泽泻10g,车前子10g,木通10g,生地黄12g,当归尾12g,栀子10g,黄芩10g,甘草5g。加减:一般均可加苍耳子、白芷、石菖蒲,以芳香化浊通窍;涕难出者,加皂角刺;火热极盛、头痛较剧、便秘尿赤者,用当归龙荟丸;病程日久,黄绿浊涕不止,并见口苦咽干,舌红苔黄,脉弦有力等肝胆郁热之证者,可用奇授藿香丸,以木通、茵陈煎水送服。

【中成药处方】

1.鼻炎康片　具有散邪通窍、清热解毒作用。用于各种鼻炎、鼻窦炎。用法用量:4～5片,3次/d,饭后10分钟左右温开水吞服,以免引起胃内不适,7～10天为一疗程,一般连续应用2～3个疗程。因每片药中含有氯苯那敏1mg,用药期间不宜驾驶车辆,管理机器及高空作业。

2.鼻炎片3～4片/次,3次/d。适用于涕少而呈黏脓性类型的患者。

3.鼻渊舒口服液　具有清热解毒、疏风排脓、通鼻窍之作用。可用于治疗鼻窦炎。10ml/次,2～3次/d,7天为一疗程。

(三)中西医结合

【思路】　一旦诊断成立,即应早期、足量给予敏感抗生素。但是,由于全球范围内都普遍存在不规范使用抗生素现象,近年来,常见呼吸道病原体的耐药菌株发生率和耐药程度都在显著增高。许多中草药对致病微生物有良好抑制或杀灭作用。因此,合理利用中药汤剂及中成药,对于减少抗生素的用量,减少病原体的耐药性,缩短疗程,以及降低真菌性鼻窦炎的发生率均具有十分重要的意义。

(四)注意事项

1.对于绝大多数患者而言,应用抗生素治疗都有很好的疗效。因此,一旦诊断,应早期、足量给予敏感抗生素治疗。

2.在我国及世界范围内,由于抗生素的不同程度滥用,常见呼吸道病原菌的耐药率和耐药程度都在不断增长。因此,在应用抗生素时,必须规范化用药,足剂量、足疗程,切忌频繁更换不同类型的抗生素。

3.改善鼻窦引流是迅速缓解急性鼻窦炎症状、缩短病程的重要措施,早期、适量给予鼻用减充血剂具有重要作用,一般可以连续应用3～5天。

4.中药汤剂及中成药不仅成本低廉,而且治疗急慢性鼻窦炎的疗效也很满意,有助于减轻患者痛苦,缩短治疗疗程,减少抗生素的用量和疗程。因此,中西医结合治疗符合经济实用的原则。