慢性鼻-鼻窦炎

慢性鼻-鼻窦炎,是指鼻-鼻窦黏膜的慢性非特异性化脓性炎症,远较急性鼻-鼻窦炎多见,以常流脓涕为主要临床特征,多因急性化脓性鼻-鼻窦炎演变而来,也可以是一开始即表现为慢性。由于慢性鼻窦炎常合并有鼻腔黏膜的慢性炎症病理改变,因而现在以慢性鼻-鼻窦炎称之。慢性鼻-鼻窦炎的发病率呈现上升趋势。

对于以久病鼻塞,浊涕常流,源源不断,嗅觉减退为主要特征的鼻病,中医称为“慢鼻渊”,即慢性鼻-鼻窦炎。如《医学心悟·卷4》说:“若鼻中常出浊涕,源源不断者,名曰鼻渊。”因鼻气通于脑,涕自上而下流出,故亦名“脑漏”“脑渗”“脑泻”“脑崩”。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　可有伤风鼻塞病史。

2.症状　本病以脓涕量多为主要症状,常同时伴有鼻塞及嗅觉减退,可局限于一侧,也可双侧同时发生,部分患者可伴有明显的头痛,头痛的部位常局限于前额、鼻根部或颌面部、头顶部等,并有一定的规律性。

3.体征　鼻腔检查:鼻黏膜充血肿胀,尤以中鼻甲及中鼻道为甚;或淡红,中鼻甲肥大或呈息肉样变,中鼻道、嗅沟、下鼻道或后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部或鼻根部可有红肿及压痛。

4.检查　X线或CT检查常显示鼻窦腔模糊、密度增高及浑浊,或可见液平面。行上颌窦穿刺冲洗,有助于了解窦内有无脓液及其性质、量、气味等。此项检查须在患者无发热、全身症状基本消失的情况下施行。

【治疗原则】

1.一般原则　所有治疗措施,主要是针对窦口阻塞、致病微生物感染、变态反应性炎症等因素而设。

2.特殊治疗　通过包括手术处理在内的综合治疗,以最大限度地恢复或重建窦腔通气引流和鼻腔正常生理功能,提高远期疗效。

【治疗方案】

1.全身治疗

(1)一般疗法:预防感冒;局部按摩、热敷,以增强鼻部血液循环;加强营养,增强体质,提高机体免疫力。

(2)皮质类固醇激素的应用:在机体皮质类固醇激素的分泌周期中,激素水平在清晨最低,故宜在清晨一次给足剂量,以便模拟氢化可的松的生理性昼夜节律。以往曾应用过皮质类固醇激素全身使用的疗法。泼尼松的推荐剂量是围术期30mg/d,最大剂量为1mg/(kg·d),连续使用1周。也可应用等效价剂量的地塞米松。目前已少用该类疗法。

(3)抗生素:有急性发作迹象或有化脓性并发症者,应全身给予抗生素治疗。选用抗生素的原则,是依据鼻分泌物细菌培养和药敏试验结果而定。在未得到确切的检验依据之前,一般根据经验用药,应选择对化脓性球菌(肺炎链球菌、溶血性链球菌等)和杆菌(流感嗜血杆菌)有效的抗生素。

首选青霉素类(氨苄西林-克拉维酸钾),如阿莫西林钠-克拉维酸钾,375～750mg/次,3～4次/d;替卡西林钠-克拉维酸钾,体重>60kg者,3.2g(1瓶)/4h,体重<60kg者,200～300mg/　(kg·d),分4～6次给药,配成10～100mg浓度,静脉滴注。或氨苄西林钠-舒巴坦钠,轻度感染者,1.5～3.0g(氨苄西林钠与舒巴坦钠合计)/d,分2～3次肌内注射或静脉滴注;中度感染者,　4.0～6.0g/d,分次静脉注射或静脉滴注。肌内注射时可用0.5%利多卡因为溶媒,静脉注射时每1g药用生理盐水或5%～10%葡萄糖注射液10～20ml溶解后,缓慢注射,或用上述溶液配制成2%浓度静脉滴注。

对青霉素过敏或耐药者,可改用头孢类(二代或三代),如头孢丙烯,0.5g/次,口服,1～2次/d;或头孢唑林,0.5～1.0g/次,肌内注射或静脉注射,3～4次/d;或头孢曲松,1.0～2.0g/次,静脉滴注,疗程1周以上。

或大环内酯类,如琥乙红霉素,1.6g/d,分2～4次服用;儿童按7～12.5mg/kg,4次/d,或15～25mg/(kg·次),2次/d;严重感染时每日量可加倍,分4次口服。阿奇霉素,0.5g/d,顿服,疗程3天;小儿体重15kg以下,年龄1～3岁,单次口服100mg/d,连续服用3天;15～25kg,年龄3～8岁,单次口服200mg/d,连续服用3天;26～35kg,年龄9～12岁,单次口服300mg/d,连续服用3天;36～45kg,年龄13～15岁,单次口服400mg/d,连续服用3d。克拉霉素,500mg/次,2次/d;6个月以上小儿7.5mg/(kg·次),2次/d;或体重8～11kg者,62.5mg/次,2次/d;12～19kg者,125.0mg/次,2次/d;20～29kg者,187.5mg/次,2次/d;30～　40kg者,250.0mg/次,2次/d。

必要时应用奎诺酮类氧氟沙星,200～800mg/d,分1～3次服用;或0.1～0.2g/次,静脉滴注射,2次/d;重症者可用至0.6g/d。司氟沙星,一般感染者,100mg/次,1次/d;严重感染者,200mg/　d,最多不超过300mg/d。

其他广谱抗生素,如盐酸林可霉素,1.5～2.0g/d,口服,分3～4次给药;肌内注射时,儿童30～60mg/(kg·d),成年人0.6～　1.8g/d,每8～24小时给药1次;静脉滴注时,成年人0.6g/次,溶于100～200ml液体中,滴注1～2小时,每8～12小时1次。或克林霉素,中度感染者,0.6～1.2g/d,肌内注射或静脉滴注,分2～3次给药;严重感染者,1.2～2.7g/d,静脉滴注,分2～3次给药;儿童中度感染者,15～25mg/(kg·d),分2～3次给药;重症感染者,25～40mg/(kg·d),静脉滴注,分2～3次给药。

也可适当加用抗厌氧菌类药物,如甲硝唑,0.2～0.4g/次,　2～4次/d,疗程5～10天;静脉滴注时,首剂15mg/kg,维持量7.5mg/kg,每8～12小时用药1次,每次1小时。或替硝唑,首剂2g,以后每次500mg,2次/d,连续用药5～6天;静脉滴注时,首剂800mg,以后每次500mg,2次/d。

一般情况下,口服给药即可;急性发作而呈现严重感染表现时,则可以通过注射途径给药。用药时间取决于感染控制的情况,一般不少于2周。

(4)抗组胺药(H1受体拮抗药):适当应用抗组胺药物,有助于减轻变态反应对鼻-鼻窦炎的影响,可减少鼻腔分泌物。传统抗组胺药(亦称第一代抗组胺药)如氯苯那敏等,大多数具有中枢抑制作用,可引起嗜睡等不良反应。因此,从事精密机械操作和司乘人员等应慎用。第二代抗组胺药克服了传统抗组胺药的中枢抑制不良反应。

阿司米唑、盐酸非索非那定、地氯雷他定等,其嗜睡不良反应很小。

(5)黏液促排剂:为常规辅助用药,有助于稀化鼻腔脓性分泌物,同时恢复鼻腔黏膜上皮细胞的纤毛活性,有利于分泌物的排出和鼻腔黏膜微环境的改善。使用时间一般为4周以上。常用药物有吉诺通和氨溴索。

吉诺通(强力稀化黏素),300mg/次,2次/d;最后一次服药最好在晚间临睡前进行,以利于夜间休息。4～10岁儿童服用儿童装120mg制剂。

氨溴索(沐舒坦),1片/次,3次/d;若2片/次,2次/d,可以提高疗效。儿童建议剂量为1.2～1.6mg/(kg·d)。

2.局部治疗

(1)鼻腔局部使用类固醇激素:慢性鼻-鼻窦炎多有变应性因素的参与,应用类固醇激素能抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞的活性和黏膜的炎症反应,减少嗜酸性粒细胞数目,稳定鼻腔黏膜上皮和血管内皮屏障,降低相关受体的敏感性,减轻分泌性腺体对胆碱能神经刺激的反应性。目前局部常用的类固醇激素有丙酸倍氯米松(伯克纳)、丙酸氟替卡松(辅舒良)、布地奈德(雷诺考特)、糠酸莫米松(内舒拿)等。

(2)鼻用减充血剂:局部使用类减充血剂可应用于慢性鼻-鼻窦炎的急性发作期,疗程为3～5天。最常应用的药物为1%麻黄碱滴鼻液和0.05%盐酸羟甲唑啉喷雾剂,每日2～3次,可以改善鼻腔通气,促进鼻窦引流。由于本病的发生常与变态反应性因素有关,于这类鼻用药液中,可以适当加入类固醇类激素及色甘酸钠等抗变态反应药物,以增强疗效。患慢性鼻-鼻窦炎时,鼻腔-鼻窦黏膜及黏膜下组织的病理改变常常以组织间质水肿、增生为主,并非单纯的血管扩张表现,因而减充血剂的作用强度可能并不大。应予强调的是,萘甲唑啉(又名鼻眼净)易导致药物性鼻炎,使得鼻塞加重或变为不可逆,应禁止使用。

(3)抗生素类滴鼻液:根据鼻分泌物细菌培养和药敏试验结果,可以选用不同的抗生素滴鼻液。最常使用的有复方新霉素滴鼻液(含新霉素和醋酸可的松),对于减轻鼻黏膜充血和促进分泌物排出具有较好的效果,并可在较长时间内连续使用。

(4)生理盐水冲洗鼻腔:进行冲洗时,应用35～40℃的无菌生理盐水,经特制的器皿直接进行鼻腔冲洗。等张和等体温盐水有助于清除鼻腔的分泌物,减轻鼻腔黏膜水肿,改善鼻腔局部微环境,促进炎症消退,缩短疗程。2.8%高渗盐水减轻鼻黏膜水肿的作用更明显。

(5)穿刺冲洗:主要应用于治疗慢性化脓性上颌窦炎。冲洗完毕之后,可向窦腔内注入抗生素、激素。病变严重者,可在上颌窦腔内留置冲洗管,以便每日进行冲洗。冲洗管每次留置时间一般不宜超过1周。

(6)鼻窦负压置换疗法:又称鼻窦负压置换疗法、变压置换疗法或取代疗法,可以促进鼻窦引流,并将药液带入窦腔内,更好地达到治疗目的。本法尤适用于后组鼻窦炎。由于变压治疗可能导致正常鼻窦受累,在实际应用时,应权衡利弊并注意操作方法。

(7)物理治疗:参见急性鼻-鼻窦炎。

(8)体位引流法:参见急性鼻-鼻窦炎。

3.围术期的综合治疗　由于鼻内镜手术的成熟与普及,慢性鼻-鼻窦炎的治疗方案中,手术治疗的作用及地位较之以往有了明显的上升。在此,鼻内镜手术的目的主要是改善或矫治窦口鼻道处的阻塞性病变,去除不可逆性病变组织,恢复或重建鼻腔-鼻窦通气引流功能,却不可能直接干预鼻窦黏膜的炎性病变。因此,围术期的系统药物治疗和手术后的局部规范处理就成为了整体治疗的重要组成部分,对于本病的远期综合疗效具有十分重要的影响。

(1)手术前期:是指术前对患者进行的药物治疗阶段(一般为7天),目的在于抗炎、减轻黏膜水肿,包括全身使用抗生素和鼻腔局部使用皮质类固醇激素。对于有明确的变应性因素参与者及表现鼻腔黏膜重度肿胀者,可以适当口服类固醇激素。临床研究结果表明,合理的术前药物治疗,对于减少术中出血、术中决定病变黏膜的保留或舍弃,都具有重要意义。

(2)手术期:是指患者接受手术治疗的阶段(一般为7天),目的在于控制局部炎症和减轻术后的窦腔黏膜水肿。主要方法是全身应用抗生素,并酌情应用类固醇激素。为了减轻手术后出现的鼻腔-鼻窦黏膜肿胀,可以应用抗生素滴鼻液滴鼻,常用药物为复方新霉素滴鼻液(含新霉素和醋酸可的松)。每日滴鼻3～10次,应沿鼻腔外侧壁滴入。术后6天左右,应在鼻内镜下对术腔积血、术腔止血材料、纤维蛋白性渗出物和分泌物及术腔干痂进行一次适度的清理。如果发现中、下鼻甲和鼻中隔或术腔有手术中处理不当或不到位之处,此时可进行适当的补充处理,但绝对不能造成不必要的额外创伤。

(3)手术后期:是指手术以后对术腔定期进行鼻内镜检查、局部处理和系统药物治疗的阶段(一般为1个月)。处理的时间间隔因术腔恢复情况而异,过多或过度的处理反而不利于术腔黏膜功能的恢复。出院后,抗生素的使用期限一般不超过1周,但鼻腔局部应用的类固醇激素喷鼻剂应连续使用1～3个月。一般不必全身应用激素。

4.手术治疗

(1)辅助性手术:对于儿童慢性鼻窦炎,如果是扁桃体和(或)腺样体炎症或肥大引起者,施行扁桃体和腺样体切除术有助于改善鼻腔-鼻窦的通气引流功能,部分患儿可以得到治愈。成年人慢性鼻-鼻窦炎如与鼻中隔偏曲等相关者,则应作相应的辅助手术处理。总之,应以改善鼻窦通气引流、促进鼻窦炎症消退为目的。

(2)鼻窦手术:慢性鼻-鼻窦炎药物治疗无效时,推荐手术治疗。通常将鼻内镜问世以前的鼻窦手术称为传统鼻窦手术,在内镜下施行的鼻窦手术称为鼻内镜手术或内镜鼻窦手术。手术应尽量保持或恢复鼻腔的正常解剖结构。下鼻甲、中鼻甲和钩突是鼻腔的屏障,一定要正确处理,不可轻易切除;窦腔黏膜和窦壁也要尽量保留。术后应达到鼻咽与鼻腔通道畅通,鼻腔与嗅裂和中鼻道通畅,中鼻道与各鼻窦窦口之间的引流通道无阻碍。

5.特殊用药方案　针对合并哮喘的治疗。

哮喘的病因还不十分清楚,患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。气道慢性炎症被认为是哮喘的病理本质。哮喘与慢性鼻窦炎之间,存在相互影响、互为因果的病理关系。其中,多数与特应性IgE介导的Ⅰ型变态反应以及由嗜酸性粒细胞释放的各种细胞因子效应有关。其炎症的特点,是嗜酸性粒细胞浸润和白介素-5表达增强,并伴有支气管和鼻功能降低。因此,上下呼吸道炎症性疾病常具有相关性。同时存在的呼吸道变应性疾病和其他免疫相关性疾病,增加了慢性鼻-鼻窦炎病情的复杂性和治疗的难度。在治疗效应方面,两者也可以相互影响,慢性鼻窦炎病情的有效控制,常常可以有助于减轻、甚至根除哮喘的发作。

在慢性鼻-鼻窦炎患者合并有哮喘的情况下,除了按照常规方案治疗鼻窦炎外,还应积极治疗哮喘。对于哮喘的治疗,目前尚缺乏特效的治疗方法。治疗的目的主要在于控制症状,防止出现哮喘持续状态,尽可能保持肺功能正常,避免各种治疗方法的相关不良反应,防止不可逆性气流阻塞。主要治疗措施包括如下几种。

(1)脱离变应原:这是防止哮喘最有效的方法。部分患者能够找到引起哮喘发作的变应原或其他相关的非特异性刺激因素。

(2)药物治疗:为缓解哮喘发作和控制哮喘发作两大类。

①缓解哮喘发作症状:此类药物的主要作用为舒张支气管,主要药物为β2受体激动药。用药方法可以采用吸入法,包括定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等,也可采用口服或静脉注射法,一般首选吸入法。

A.短效类:作用时间4～6小时。

a.硫酸沙丁胺醇,喷雾剂0.2mg/粒,0.4mg/粒,用粉雾吸入器吸入;雾化溶液剂100mg/(20ml·瓶)。直接雾化吸入时,　0.1～0.2mg/次,必要时每4小时重复吸入,但24小时内不能超过8次。粉雾直接吸入时,0.4mg/次,3～4次/d。使用雾化器吸入时,可将0.5～1.0ml稀释成2.0～2.5ml溶液,间歇性用药。本品不宜与β2受体阻滞药普萘洛尔类药合用,因为它们可以拮抗本品的支气管扩张效应;老年患者及对β2受体兴奋药敏感者,应先以本品小剂量试用。

b.硫酸特布他林,2.5mg/次,口服,3次/d;或0.25mg/次,皮下注射,15～30分钟临床表现无明显改善者,可重复注射1次,但4小时内剂量不能超过0.5mg。高血压、冠心病、甲亢、糖尿病、孕妇慎用。

B.长效类:作用时间为10～12小时。

a.盐酸丙卡特罗,为第三代β2受体兴奋药,具有较强的选择性,支气管扩张效应强而持久。每晚睡前1次性服用50μg,或50μg,早、晚各服1次。高血压、甲状腺功能亢进、心脏病和糖尿病患者慎用;本品对孕妇及婴幼儿的安全性尚未确定,故宜慎用。

b.盐酸克仑特罗,为强效选择性β2受体激动药,支气平滑肌扩张效应强而持久,对心血管影响较小,扩张支气管作用约为沙丁胺醇的100倍。20～40μg/次,3次/d,或舌下含服;如用栓剂,　60μg/次,1～2次/d,或于睡前用1次。心律失常、高血压和甲状腺功能亢进、前列腺肥大者慎用。

C.其次为抗胆碱药,如异丙托溴铵,20μg/(10ml·瓶),约为200喷。可用采用定量气雾剂吸入方式,3～6次/d,约10分钟起效,药效可以维持4～6小时。哮喘急性发作时,本品与β2受体兴奋药有协同作用,与硫酸沙丁胺醇间隔2小时交替使用,能提高疗效,与茶碱合用,可减少茶碱用量,从而减少不良反应。

D.近年发展的选择性M　1、M　3受体拮抗药(如噻托溴铵),其作用更强,药效持续时间更久(可以达到24小时),并且不良反应更少。

E.传统制剂茶碱类药物如氨茶碱等仍然有效地应用于临床,可以口服给药,也可静脉给药,静脉给药法主要应用于重、危症哮喘患者。

②控制哮喘发作频度:此类药物主要用于治疗哮喘中存在的气道黏膜炎症性病变,常用药物有4类。

A.糖皮质激素:是当前控制哮喘发作最有效的药物,可以分为吸入、口服和静脉用药,以吸入治疗法作为目前推荐的长期治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等;口服制剂有泼尼松(5～60mg/d)、泼尼松龙(开始10～40mg/d,维持量5～10mg/d)等;静脉用药有琥珀酸氢化可的松(100～200mg/次,与0.9%氯化钠或5%葡萄糖溶液500ml混合均匀后应用)和甲泼尼龙(20～40mg/次,溶于适量0.9%氯化钠或5%葡萄糖溶液中,每6～24小时一次)等。

B.白三烯(LT)受体拮抗药:通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用;常用的有半胱氨酰LT受体拮抗药,如扎鲁司特和孟鲁司特等。

C.有色甘酸钠及尼多酸钠:是非糖皮质激素抗炎药物,可以雾化吸入或干粉吸入,每日3～4次。

D.其他药物:包括富马酸酮替芬(1mg/次,口服,2次/d)和新一代组胺H1受体拮抗药阿司咪唑[10mg/(次·d)]、西替利嗪[10mg/(次·d)]、氯雷他定[10mg/(次·d)],对轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果,也可与β2受体激动药联合应用。

(二)中医

【病因病机】　慢鼻渊的发生,多由于素体虚弱,加上生活起居失常,寒暖不调,受凉受湿或过度疲劳之后,外邪侵袭,引起肺、脾、胆之病变而发病。因鼻渊反复发作,迁延日久,脏腑虚损,邪气久羁,滞留鼻窍,缠绵难愈。本病有虚实之分。实者为郁热,病在肺与胆;虚者为气虚夹寒湿,病在肺、脾、肾。基本证型有三,其他为兼挟证或过渡证。

1.胆腑郁热　反复感受风热邪毒,邪热瘀滞,胆失疏泄,气郁化火,蒸腐鼻窍肌膜,浊涕长流不止。

2.气虚邪恋　鼻渊久不愈,耗伤肺脾之气,致肺脾气虚,清阳不升,湿浊上干,久滞鼻窍,常流浊涕不止。

3.肾虚寒凝　久病伤气损阳,病变由脾及肾,致肾阳不足,督脉虚寒,湿浊上干,寒湿留滞鼻窍,浊涕难出。

【辨证论治】

1.窦窍不利证

(1)主症:鼻涕黏黄,鼻塞;黏膜暗红。伴见咳嗽,少寐;舌稍红,苔薄黄,脉缓。

(2)治法:宣肺清热,解郁通窍。

(3)处方:清肺通窍汤(经验方)。组成:辛夷12g,苍耳子10g,桔梗5g,桑白皮12g,鱼腥草15g,黄芩10g,麦冬12g,赤芍12g,川芎5g。加减:若脓涕较多时,加金银花12g,白芷10g;咽痛者,加牛蒡子12g,甘草5g。

2.胆腑郁热犯窍证

(1)主症:鼻涕黏稠呈黄绿色,味臭,伴鼻塞、头昏重;鼻黏膜红肿;烦躁易怒,口苦咽干;舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。

(2)治法:清泄胆热,利湿通窍。

(3)处方:奇授藿香丸(藿胆丸,《医宗金鉴》)。组成:藿香12g,猪胆1个取汁。加减:一般加木通10g,茵陈12g,黄芩10g,鱼腥草15g。咽痛者,加牛蒡子12g,青黛10g;大便秘结者,加大黄10g。

3.脾虚湿滞窦窍证

(1)主症:鼻涕黏白或黏黄而量多,无臭味,鼻塞较重,嗅觉减退;鼻黏膜晦暗,鼻甲肿大较甚,或呈息肉样变;全身见头重,倦怠无力,食少腹胀,便溏;舌质淡胖,苔白腻,脉濡弱。

(2)治法:健脾益气,渗湿化浊。

(3)处方:参芩白术散(《和剂局方》)合苍耳子散(《严氏济生方》)。组成:扁豆12g,薏苡仁12g,莲子肉12g,山药12g,砂仁10g,桔梗5g,人参10g,白术10g,茯苓12g,甘草5g,白芷10g,辛夷花10g,薄荷5g,苍耳子10g。

4.肺虚邪恋窦窍证

(1)主症:鼻涕黏白而量多,无臭味,嗅觉减退,鼻塞或轻或重,遇风寒则症状加重;鼻黏膜淡红肿胀;全身可见头重头晕,恶风自汗,气短无力,懒言声低,咳嗽痰稀;舌质淡,苔薄白,脉濡弱。

(2)治法:温补肺气,祛风散寒。

(3)处方:温肺止流丹(《辨证录》)。组成:人参12g,甘草5g,诃子10g,细辛5g,荆芥5g,桔梗5g,鱼脑石15g。加减:如肺脾气虚,易感外邪,常患感冒者,可合用玉屏风散(《世医得效方》),以益气固表(组成:黄芪30g,放风10g,白术10g);头痛头晕头重者,加白芷10g,川芎5g,藁本10g,白蒺藜10g;鼻塞较甚者,加白芷10g,辛夷花10g,苍耳子10g,石菖蒲10g,以芳香通窍;若涕多、嗅觉减退者,加穿山甲(代)10g;大便秘结者,加枳壳5g。

5.肾虚寒凝窦窍证

(1)主症:鼻流黏白浊涕不止,鼻塞,嗅觉减退,感风寒而症状加重,缠绵难愈;并见形寒肢冷,精神委靡,常感腰肾冷痛,小便清长,夜尿多;舌淡,苔白,脉沉细。

(2)治法:温肾壮阳,散寒通窍。

(3)处方:麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)。组成:麻黄5g,附子10g,细辛5g。加减:若脓涕较多,加苍耳子10g,藿香12g;头痛重者,加川芎5g;倦怠乏力者,加黄芪15g,党参15g。

此外,《景岳全书·卷27》说:“或火由寒郁,以致湿热上熏,津汁溶溢而下,离经腐败,有作臭者,有大臭不堪闻者。”此为牙源性鼻窦炎,须同时治疗牙病。

【中成药处方】

1.鼻炎康片　具有散邪通窍、清热解毒作用。用于各种鼻炎、鼻窦炎,对萎缩性鼻炎疗效尤佳。用法用量:4～5片,3次/d,饭后10分钟左右温开水吞服,以免引起胃内不适,7～10天为一疗程,一般连续应用2～3个疗程。因每片药中含有氯苯那敏1mg,用药期间不宜驾驶车辆,管理机器及高空作业。

2.鼻炎片　3～4片/次,3次/d。适用于涕少而呈黏脓性,伴有鼻塞表现,证属“鼻窒”类型的患者。

3.鼻渊舒口服液　具有清热解毒、疏风排脓、通鼻窍之作用。每次10ml,2～3次/d,7天为一疗程。

(三)中西医结合

【思路】　所采用治疗措施的目的,主要是针对窦口阻塞、致病微生物感染、变态反应性炎症等因素。通过包括手术处理在内的综合治疗,可以最大限度地恢复或重建窦腔通气引流和鼻腔正常生理功能,提高远期疗效。

呼吸道变态反应是慢性鼻-鼻窦炎的重要致病因素,两者的相关性在成年人为15%～30%,在12岁以下的儿童可以高达35%～80%,因此,结合变态反应和免疫学因素设计合理的治疗方案是十分重要的。

中医学认为,慢鼻渊多属虚证,或虚实夹杂之证,病程长,缠绵难愈,其病因病机以脏腑虚损为主,主要表现为肺、脾两脏的虚损,治疗上以温补肺脏及健脾益气为主。外治方面,应用利湿消肿、排脓除涕、芳香通窍的药物制剂滴鼻、吹鼻或药物盥洗鼻窦,结合针灸治疗、穴位注射等疗法,对慢性鼻-鼻窦炎的治疗有加强疗效的作用。

(四)注意事项

1.慢性鼻-鼻窦炎常易反复发作,伴有精神不振、易倦、头痛头晕等症状,甚至出现记忆力减退、注意力不集中等表现,明显影响工作效率和生活质量,患者非常苦恼。许多患者曾多次去医院就诊,也曾尝试过多种中、西医治疗方法,但仍反复发作,以至于误认为慢性鼻-鼻窦炎不能根治,给不少患者带来了很大的心理负担。因此,制订一套合理、有效的治疗方案显得十分必要。通常情况下,对于出现急性发作的患者,可以选用敏感抗生素进行治疗,如抗耐药的青霉素类(氨苄西林-克拉维酸钾)或头孢类(二代或三代),连用2～3周;对于缓解期患者,加用中成药治疗,如鼻渊舒口服液,连用2～4周,外用复方新霉素液滴鼻,以及局部使用类固醇激素。若为慢性上颌窦炎患者,可予以上颌窦穿刺冲洗。给予足剂量、规定疗程的治疗后,如果效果仍然不佳,应分析原因,给予鼻窦CT检查,了解鼻-鼻窦有无解剖变异及其他解剖畸形等情况。许多鼻腔解剖变异或存在鼻息肉的患者,经过功能性鼻内镜手术治疗后,鼻窦炎症状很快缓解。如系鼻窦的牙源性感染,则应积极治疗牙病;如为鼻黏液纤毛功能不全症,则应采取综合治疗方法。

2.在我国及世界范围内,由于不同程度的抗生素滥用,常见呼吸道病原菌的耐药率和耐药程度不断上升。因此,在应用抗生素之时,应予以规范化用药,尤其对于门诊患者,应详细询问近期的用药情况,切忌频繁更换不同类型的抗生素。

3.目前应用于临床的许多中成药,对治疗急慢性鼻-鼻窦炎均有着良好的疗效。因此,应充分发挥中西医结合的优势,以提高治疗效果,缩短疗程,减少不良反应和降低医疗费用。