儿童鼻-鼻窦炎

儿童鼻-鼻窦炎是较常见的儿童疾病,甚至可以发生于半岁左右的婴儿,常见致病菌为肺炎球菌、链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌等。

中医对儿童鼻-鼻窦炎没有专门的描述,统称为“鼻渊”,参阅急、慢性鼻-鼻窦炎。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　可有伤风鼻塞病史。

2.症状　以脓涕量多为主要症状,常同时伴有鼻塞及嗅觉减退,症状可局限于一侧,也可双侧同时发生,部分患者可伴有明显的头痛,头痛的部位常局限于前额、鼻根部或颌面部、头顶部等,并有一定的规律性。

3.体征　鼻腔检查:鼻黏膜充血肿胀,尤以中鼻甲及中鼻道为甚;或淡红,中鼻甲肥大或呈息肉样变,中鼻道、嗅沟、下鼻道或后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部或鼻根部可有红肿及压痛。

4.检查　X线或CT检查常显示鼻窦腔模糊、密度增高及浑浊,或可见液平面。

上颌窦穿刺冲洗:可了解窦内有无脓液及其性质、量、气味等。此项检查须在患者无发热,全身症状基本消失的情况下施行。

【治疗原则】

1.一般原则　根除病因及相关诱因,以防再发。

2.特殊治疗　恢复鼻腔-鼻窦的通气引流,防止并发症发生。

【治疗方案】

1.全身治疗

(1)一般疗法:在急性发作期,患儿应注意休息少动,多饮水,进高营养流质饮食,加强对症处理。

(2)药物治疗

①抗生素:肺炎球菌、链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌等病菌,是儿童急、慢性鼻-鼻窦炎的常见致病菌。

a.依据美国儿科学会的临床指引,青霉素类抗生素中,以阿莫西林联合克拉维酸钾的效果最好。阿莫西林钠-克拉维酸钾,体重>60kg者,3.2g(1瓶)/4h,体重<60kg者,200～300mg/(kg　·d),分4～6次给药,配成10～100mg浓度,静脉滴注。

b.头孢类中,以第二、三代疗效较好,这两类抗生素在临床使用率最高。第二代如头孢克洛,儿童和2个月以上婴儿,20～　40mg/(kg·d),每8小时给药一次;头孢呋辛钠,儿童用量为20～40mg/(kg·d),每6～8小时给药一次,3个月以上婴儿16.7　～33.3mg/(kg·8h)。第三代如头孢噻肟钠,1月龄以上婴儿及儿童按体重100～200mg/(kg·d),分3～6次给药;头孢曲松钠,儿童按成年人剂量的1/2计算,即0.5～1.0g,1次/d,每日总量不超过2g。

c.对青霉素过敏或已经产生耐药性者,可以改用红霉素、磺胺类药物或其他广谱抗生素。其中,又以红霉素疗效较好[20～　40mg/(kg·次)],口服,1次/(6～8)h,或20～30mg/(kg·d),分2次给药,静脉滴注)。

d.在使用抗生素之前,原则上都应做细菌培养和药敏试验。正确选择并足量(包括剂量和疗程)使用抗感染药物,有助于防止发生并发症和转为慢性鼻鼻-窦炎。儿童患者一般不应使用喹诺酮类药,也不主张多种抗生素联合使用。抗生素的应用时间急性鼻-鼻窦炎或慢性鼻-鼻窦炎急性发作时用药2～4周,或在脓性鼻分泌物消除后继续用药1周;慢性鼻-鼻窦炎患儿,宜用药4周以上;内镜鼻窦手术后,用药时间宜短于2周。

②糖皮质激素的应用:对于小儿患者,目前不推荐常规全身应用糖皮质激素。对于伴有哮喘或变应性鼻炎的患儿,可以短期适量应用糖皮质激素,有助于减轻鼻腔-鼻窦黏膜水肿,缓解症状,防止或控制哮喘的发作。用药量和用药时间应根据患儿的症状和年龄来决定。

③抗组胺药(H1受体拮抗药):适当应用抗组胺药物,有助于减轻变态反应对鼻窦炎的影响,可以减少鼻腔分泌物。

传统抗组胺药有马来酸氯苯那敏(扑尔敏),0.3mg/(kg·　d),分4次口服;或0.35mg/(kg·d),分4次皮下注射。盐酸异丙嗪(非那根),按体重0.125mg/(kg·次)或按体表面积3.75mg/(m2·次),口服,每4～6小时一次;或睡前按体重0.5mg/kg/次或按体表面积15mg/(m2·次),口服;按年龄计算时,1岁以内5～10mg/d,1～5岁5～15mg/d,6岁以上10～　25mg/d,一次性口服或分2次给药;肌内注射时,按体重0.125mg/(kg·次)或按体表面积3.75mg/(m2·次),每4～6小时给药一次。

第二代抗组胺药有阿司咪唑(息斯敏,6～12儿童5mg/(次·　d)],6岁以下小儿用混悬剂,0.1ml[0.2mg/(kg·d)]、曲尼司特[5mg/(kg·d)],分3次给药、氯雷他定[克敏能,12岁以上儿童10mg/(次·d)]等,其嗜睡不良反应很小。应用以上药物时,应查看药品说明书,注意年龄限制。

④黏液促排剂:有利于促进鼻黏膜上皮细胞的纤毛活动,稀化黏稠分泌物,促进分泌的排出。使用时间一般在4周以上。常用药物有小儿强力稀化黏素(吉诺通,4～10岁儿童用120mg装)、羧甲斯坦[羧甲基半胱氨酸,30mg/(kg·d)]、氨溴索[木舒坦,1.2～1.6mg/(kg·d)]等。

2.局部治疗

(1)减充血剂:鼻腔用减充血剂包括0.5%麻黄碱滴鼻液、盐酸羟甲唑啉喷雾剂和去甲肾上腺素等,可暂时减轻鼻腔黏膜的充血、肿胀而减轻鼻塞症状,改善鼻腔、鼻窦引流。但应严格控制剂量和用药时间,以防止药物的不良反应。大多情况下,可选用3%高渗盐水或抗生素滴鼻液代替之,以避免减充血剂引起的反应性鼻黏膜肿胀。

(2)糖皮质激素:鼻腔局部用糖皮质激素有强大的抗炎、抗水肿作用,可在炎症的各个阶段都发挥药理效应,已成为治疗儿童鼻-鼻窦炎的第一线药物。局部用糖皮质激素联合大环内酯类抗生素同时使用,可以缩短病程,并延长二次发作的周期。局部用糖皮质激素的使用时间为急性鼻-鼻窦炎用药4～8周,慢性鼻-鼻窦炎和内镜鼻窦手术后用药3～6个月。

(3)抗生素滴鼻液:根据分泌物细菌培养和药敏试验结果,可选用不同的抗生素滴鼻液。最常使用的有复方新霉素滴鼻液(含新霉素和醋酸可的松),对于减轻鼻腔黏膜充血肿胀,促进鼻分泌物排出,都具有良好的效果。

(4)局部用抗组胺药:如盐酸氮斯汀(12岁以上儿童每侧鼻孔喷两下)、盐酸左卡巴斯汀(立复汀)等,起效快,作用持续时间长,可明显减轻喷嚏、流清涕和鼻痒等症状。少数患者用药后,可能出现鼻部刺激感,而且停药后症状易反复。

(5)盐水滴鼻或鼻腔盥洗:生理盐水、生理盐水与5%碳酸氢钠对半混合液或2.8%高渗盐水滴鼻或鼻腔灌洗,可以帮助清除鼻腔的分泌物,减轻鼻腔黏膜水肿。

(6)鼻窦灌洗:由于鼻内镜的广泛应用,对儿童进行鼻窦冲洗变得普遍而容易。应用2.7mm的镜鞘,可以很容易地在鼻窦中置入冲洗管,使经常的上颌窦冲洗容易进行,而且不需要反复进行全麻。

(7)上颌窦穿刺:慢性鼻-鼻窦炎或急性上颌窦炎无并发症者,在全身症状消退和局部炎症基本控制,窦腔内的化脓性病变已趋于局限化时,可以考虑行上颌窦穿刺冲洗,严重者可在上颌窦内留置冲洗管,以便每日进行冲洗,留置冲洗管时间一般不超过1周。

(8)物理治疗:超声雾化、蒸气吸入、红外线照射、超短波电疗、点透热法和局部热敷等物理疗法,对改善局部血液循环,促进炎症消退或减轻症状均有帮助。具体应用方法参见急性鼻-鼻窦炎。

(9)鼻窦置换疗法:又称鼻窦负压置换疗法或变压置换疗法。由于变压治疗可能导致正常鼻窦黏膜受损伤,目前已不主张作为常规使用。

3.手术治疗　在1998年,达成了一个关于儿童鼻-鼻窦炎患者进行功能性鼻内镜手术(FESS)的适应证的共识。

(1)绝对适应证:①由于大块息肉或是鼻腔外侧壁的严重内移而造成的完全性鼻腔阻塞;②眶内脓肿;③颅内并发症;④上颌窦后鼻孔息肉;⑤黏液囊肿或黏脓囊肿;⑥真菌性鼻-鼻窦炎。

(2)相对适应证:虽然经过恰当的药物治疗,如2～6周充足的抗生素治疗(静脉或口服)后,并且排除了全身系统性疾病,仍旧反复发作严重的慢性鼻-鼻窦炎,可行内镜鼻窦手术治疗,包括有限地进行筛窦切除,部分切除钩突,中鼻道开窗(可做可不做),筛泡开放。大多数病例经以上处理就已经足够,而在一些其他的疾病中,如囊性纤维病、弥漫性息肉病,可能需要广泛的筛-蝶窦切除术。同时,患有鼻-鼻窦炎和哮喘的儿童在接受鼻窦手术后,哮喘的症状和需要进行药物治疗的频度都能得到改善。

4.合并有急性扁桃体炎的治疗　儿童鼻-鼻窦炎的发病和急性扁桃体炎的关系十分密切,二者常互为因果,在诊断时应予以重视。在治疗上,首先要加强抗感染治疗,首选青霉素类抗生素,一般连续用药5～7天;若治疗2～3天或以后病情未见好转,须分析其具体原因,改用其他种类抗生素。其次,还应予以局部治疗,可用复方硼酸溶液或1∶5　000呋喃西林液含漱。若儿童不配合,有误吞药液可能时,可用温热糖水漱口。若出现高热时,可口服解热药。在治疗过程中,应注意有无并发症的出现,常见的并发症有急性关节炎、风湿热、急性骨髓炎、心肌炎以及急性肾炎等。

5.伴发哮喘的治疗　部分鼻-鼻窦炎患儿可能同时患有哮喘,或因病程长而诱发哮喘。因此,在控制感染、治疗鼻-鼻窦炎的同时,还要积极治疗哮喘,全身给予抗组胺类药物丙酸倍氯米松(必可酮,气雾剂,每日最大剂量不能超过1mg)气管内吸入,必要时全身应使用茶碱类药和类固醇激素。症状控制后,应适当使用免疫增强剂,如草分枝杆菌FU36(乌体林斯,1ml/1支,含1.72μg草分枝杆菌,深部肌内注射,成年人剂量为每周1支;小儿酌情减量)、卡介苗多糖核酸(斯奇康,每支0.5mg/1ml;肌内注射,成年人剂量为1ml/次,隔日1次,18支为一疗程;小儿酌情减量)等,参阅本书有关章节。

(二)中医

【病因病机】　儿童为稚阴稚阳之体,卫外不足,极易感受风寒湿热疫疠之邪,侵犯清窍,或病邪久留不去而病变迁延难愈,形成儿童鼻渊。其为病,多由于患儿久病体虚或先天不足,加上生活起居失常,寒暖不调,受凉受湿或过度疲劳之后,外邪侵袭,引起肺、脾、胆之病变而发病。若鼻渊反复发作,迁延日久,则脏腑虚损,邪气久羁,滞留鼻窍,缠绵难愈。

1.风热犯鼻　感受风寒之邪,郁而化热,或直伤风热,肺经受之,与患儿稚阳之体相互作用,导引邪热循经上犯鼻窍,致成鼻渊之变。

2.湿浊滞鼻　邪热久留不去,伤胃损脾,困顿患儿稚嫩之脾阳,使运化失职,致水湿积聚,滞留鼻窍,浊涕长流。

【辨证论治】

1.风热犯鼻证

(1)主症:鼻塞,涕黄浊;鼻膜红肿,鼻窦相应部位可有叩痛、压痛;并见发热微恶寒,咳嗽、神疲乏力,纳差;苔红,苔薄黄,脉浮数。

(2)治法:疏风清热,宣肺通窍。

(3)处方:苍耳子散(《严氏济生方》)。组成:苍耳子5～8g,白芷5～8g,辛夷5～8g,薄荷3～5g。加减:一般可加黄芩5～8g,连翘5～8g,桔梗3～5g,藿香5～8g。如口干微渴,涕黄浊而量多,可以合用升麻葛根汤(《阎氏小儿方论》)。组成:升麻3g,葛根8g,赤芍6g,甘草3g。加减:可加金银花5～8g。

2.湿浊滞鼻证

(1)主症:久病鼻塞,时轻时重,涕浊黏白;鼻甲肿胀,并见面色萎黄无华,神疲乏力,纳差便溏;舌淡胖,脉缓弱。

(2)治法:益气健脾,利湿化浊。

(3)处方:参芩白术散(《和剂局方》)。组成:人参3～5g,白术5～8g,扁豆8～10g,薏苡仁8～10g,茯苓8～10g,山药8～10g,莲子肉8～10g,桔梗3～5g,砂仁5～8g,甘草3～5g。加减:一般可加石菖蒲3～5g。若鼻涕黄浊量多者,可用升麻葛根汤(《阎氏小儿方论》)。组成:升麻3g,葛根8g,赤芍6g,甘草3g。加减:可加黄芩5～8g,金银花5～8g等。

【中成药处方】

1.鼻炎康片　具有散邪通窍、清热解毒作用。用于各种鼻炎、鼻窦炎,对萎缩性鼻炎疗效尤佳。用法用量:根据小儿实际年龄,一般2～3片,3次/d,饭后10分钟左右温开水吞服,以免引起胃内不适,7～10天为一疗程,一般连续应用2～3个疗程。因每片药中含有氯苯那敏1mg,用药期间不宜驾驶车辆,管理机器及高空作业。

2.辛芩颗粒　1包(5g)/次,3次/d。适用于流多量清涕,头痛鼻塞,鼻痒及喷嚏频发,证属“鼻鼽”类型的患者。

3.鼻炎片　2～3片/次,3次/d。适用于涕少而呈黏脓性,伴有鼻塞表现,证属“鼻窒”类型的患者。

4.鼻渊舒口服液　具有清热解毒、疏风排脓、通鼻窍之作用。可用于治疗鼻窦炎。5～10ml/次,2～3次/d,7天为一疗程。

5.补中益气丸　慢性期患儿,还可以配合应用补中益气丸,　5～8g/次,3次/d。

(三)中西医结合

【思路】　以中西医结合全身治疗为主,根除病因,恢复鼻腔-鼻窦的通气引流,防止并发症发生。

感染与变态反应造成的鼻腔和鼻窦黏膜水肿是儿童鼻-鼻窦炎的主要病理改变,而且大多数患儿对恰当的药物治疗比较敏感,因此,抗炎、抗水肿是治疗儿童鼻-鼻窦炎的关键环节。一般而言,儿童患者对药物反应敏感,疗效反应快,只是病变容易复发。用药的选择和药物剂量一定要把握适当,防止出现不良反应;同时,疗程又要足够,以减少复发。

慢性鼻-鼻窦炎患儿,由于久病肺脾气虚,卫外之力不足,中医辨证论治,全身调理,特别是补益脾肺之法,对缩短疗程、减少复发有重要意义。

(四)注意事项

儿童患者对药物治疗大多敏感,但由于其免疫系统发育尚未健全,不仅局部病变常易复发,尤其是长期病变患儿机体抵抗力更差,而且易为周围病灶所诱发,如扁桃体炎、腺样体肥大、气管支气管感染等。在治疗上,不仅要治其标,更重要的是治其本。儿童患者的另一个特点是治疗的依从性差,丸药常很难吞咽下去,往往存在治疗不到位或中断治疗的情况,但汤药制剂则相对易于服下。因此,在应用西医药疗法控制疾病症状的同时,还要充分利用中医药的优势,加强辨证论治,针对儿童鼻-鼻窦炎多为风湿热内盛,壅塞鼻窍致病的病机,在选用疏风清热化湿、消肿排脓通窍药物的同时,适当应用补益脾肺之法,以增强患儿的体质,缩短疗程,减少或避免复发。