鼻息肉及鼻息肉病

鼻息肉(nasal polyps)及鼻息肉病(nasal polyposis)均是鼻-鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病。鼻息肉是极度水肿的鼻黏膜在重力作用下而形成的鼻腔赘生物;鼻息肉病则具有多发性鼻息肉,合并增生性鼻窦炎,支气管哮喘和(或)阿司匹林耐受不良等临床特征,复发率高,术后复发率可达40%以上。中年男性多发。其发生原因及病理机制尚不十分清楚,与许多因素都有关系。如感染与细菌性变态反应,致窦内缺氧等生化改变,可促进鼻息肉的形成和发展。嗜酸性粒细胞浸润,其表面常有丰富的调节免疫反应的受体,并是许多细胞因子的重要来源,同时细胞内含有大量可损伤组织的毒性蛋白,故嗜酸性粒细胞可通过炎症反应及细胞外基质发挥作用,促使鼻息肉的形成和发展。鼻息肉是与中鼻道微环境失衡相关的局部炎症反应,细胞因子参与炎症过程。本病是多种细胞因子复杂相互作用的结果。还有一种血管通透性因子VPF,即VEGF,是已知最强的血管通透因子,相当于组胺的50　000倍,在鼻息肉组织的血管内皮细胞和腺细胞表达显著提高,并伴有对应受体的表达增强。该因子对鼻息肉组织极度水肿的发生可能起重要作用。纤毛运动障碍,导致中鼻道微环境改变的因素,与鼻息肉的发生有关。某些疾病表现为黏膜纤毛运动障碍而致鼻窦和下呼吸道反复感染,如囊性纤维化(cyst fibrosis),不动纤毛综合征(immobile cilia syndrome)等,在这些疾病中,鼻息肉发病率达20%以上。

本病属于中医“鼻痔”范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　多有各种鼻炎和鼻窦炎病史,尤其是慢性鼻腔与鼻窦疾患,往往是为该类患者的重要基础疾病。或合并有慢性肺部疾患病史,尤以支气管哮喘关系密切。

2.症状　常见症状有持续性鼻塞,嗅觉减退,说话呈闭塞性鼻音;鼻流浊涕,或有头痛,睡眠时打鼾。后鼻孔息肉可表现为呼气时经鼻呼气困难。息肉阻塞咽鼓管咽口,可引起耳鸣和听力减退。

3.体征　鼻镜检查可见鼻腔内有单个或多个表面光滑赘生物,多为灰白色,亦可见淡黄色,或淡红色如荔枝肉状半透明肿物。单发者多有一根蒂,多发者根基较广。触诊柔软不痛,可移动,不易出血。巨大或多发性息肉,可引起外鼻变形,鼻背变宽,形如“蛙鼻”状。

4.检查

(1)鼻内镜检查:对明确鼻息肉的部位和范围有重要意义。

(2)X线摄片与CT扫描:对判断病变范围有重要意义。广泛性鼻息肉病者,鼻-鼻窦CT扫描更有诊断价值。

【治疗原则】

1.一般治疗　注意调养体质,预防上呼吸道疾病的发生;避免敏感变应原的作用;罹患上急性呼吸道感染时,注意保持鼻腔通气引流的通畅。

2.特殊治疗　以综合治疗为主,重点在于如何防止或延缓手术后复发。对于单发的较小息肉,可早期应用中药和(或)肾上腺皮质激素,促进消退。疑为鼻息肉病者,应尽早手术,并配合术前及术后的中、西药物治疗。对于多次复发及鼻息肉病者,尤其是合并有变态反应因素者,辨证论治尤为重要,有助于消除黏膜水肿,降低病变复发概率。

【治疗方案】

1.肾上腺皮质激素疗法　与正常鼻黏膜一样,鼻息肉上皮糖皮质激素受体α和β均为阳性。因此,初发及单发息肉,体积较小者,皮质激素喷鼻剂喷鼻,可阻止息肉生长,或使之消失。息肉体积较大而堵塞总鼻道者,可作为手术前常规用药,采用短期冲击疗法。鼻息肉术后,皮质激素气雾剂喷鼻,坚持1～2个月,可防止复发。尤其是伴有支气管哮喘和(或)阿司匹林不耐受的鼻息肉病患者,术后复发率高,应注意术前及术后肾上腺皮质激素的应用。

2.手术疗法　传统的方法是以圈套器或息肉钳摘除息肉,现多采用功能性鼻内镜手术,易于彻底清除鼻腔及窦内病变黏膜。

(二)中医

【病因病机】　鼻息肉一名,最早见于《内经》。在《灵枢·邪气脏腑病形篇》中曰:“肺脉急……若鼻息肉不通。”鼻息肉又称鼻痔。《外科大成·卷三》曰:“鼻痔生于鼻内,形如榴子,渐大下垂,令人气不通畅。”清·程国彭《医学心悟·卷六》始称“鼻痔,鼻生息肉也”。

本病多为清阳不升,浊阴上潜,湿浊凝结鼻窍,赘生物滋生而成。清阳不升为本,湿浊凝结为标,病机可分为湿热熏蒸和寒湿凝聚两个方面。此病之发生,尤其是鼻息肉病,正如鼻鼽一样,与其体质病机关系密切。

1.湿热熏蒸　本病与肺胃两脏关系密切。肺开窍于鼻,主宣发肃降,输布津液,通调水道。若风寒风热外袭,久蕴于肺或肺经素有郁热,失于宣畅,或饮食不节,脾胃受损,均可致湿热内蕴,肺胃湿热循经上蒸鼻窍,积结日久,变生息肉。《医学入门·鼻》中曰:“鼻痔,肺气热极,日久凝浊,结成息肉。”《张氏医通》曰:“鼻痔,乃湿热胜也。”

2.寒湿凝聚　人体津液代谢与肺、脾、肾三脏有关。肺主通调水道,脾主运化水湿,肾主水液。若久病或素体脾肾阳虚,水湿内停,津液壅遏,停著于鼻,或脾肾阳虚,肺失温养,肺气虚弱,卫外不固,风寒之邪屡袭于鼻,寒邪与湿浊津液互结,凝结日久,则变生息肉。《诸病源候论·卷二十九》曰:“肺气通于鼻,肺脏为风冷所乘,则鼻气不和,津液壅塞……冷搏于血气,停结鼻内,故变生息肉。”又如《圣济总录·卷第一百一十六》曰:“鼻者肺之窍……风寒客于肺经,则鼻气不利,致津液壅遏,血气搏结,附着鼻间,生若赘疣,有害于息,故名息肉。”

【辨证论治】

1.湿热熏鼻证

(1)主症:鼻塞呈持续性,嗅觉减退,涕液黄浊。鼻黏膜肿胀色红,息肉色淡红或暗红、灰白,鼻道内积有脓涕。可见头痛头胀,口干渴,纳呆腹胀,大便黏滞不爽,小便黄。舌质红,苔黄腻,脉滑数。

(2)治法:清热利湿,散结通窍。

(3)处方:辛夷清肺饮(《外科正宗》)。组成:辛夷花10g,黄芩10g,栀子10g,麦冬12g,石膏20g,知母10g,枇杷叶12g,升麻5g,甘草5g。加减:方中去麦冬,以防养阴碍湿。湿热盛者,加车前子10g,泽泻10g,僵蚕10g,浙贝母12g;脓涕多者,加鱼腥草15g,败酱草15g;头痛明显者,加蔓荆子10g,菊花10g;息肉暗红者,加桃仁10g,红花6g,川芎5g。

2.寒湿聚鼻证

(1)主症:鼻塞由轻趋重,嗅觉减退或丧失,流涕清稀或白黏。鼻黏膜肿胀色淡或苍白,息肉呈荔枝肉状,色白半透明,触之柔软。全身或见畏风寒,易感冒,倦怠乏力。舌质淡,苔白腻,脉缓弱。

(2)治法:温肺升阳,散寒解凝。

(3)处方:温肺汤(《兰室秘藏》)加减。组成:升麻5g,黄芪20g,丁香5g,葛根20g,羌活10g,防风10g,麻黄5g,甘草5g,葱白3根。加减:若鼻塞明显,加辛荑花、白芷;若寒象不甚明显,但痰湿凝聚征象比较突出者,则可选用化痰散坚方;常感冒者,可合玉屏风散。

亦可用温肺止流丹(《辨证录》)。组成:党参15g,荆芥5g,细辛5g,诃子10g,桔梗5g,鱼脑石20g。

或用化痰散坚方(经验方):组成:半夏10g,陈皮5g,茯苓15g,昆布10g,海藻10g,海螵蛸10g,郁金10g,白芷10g,穿山甲(代)10g,皂角刺15g。

【中成药处方】　可以参考慢性鼻炎与慢性鼻-鼻窦炎中成药处方选药治疗,需要注意同时选用健脾益气、温阳活血之品。

1.鼻炎康片　具有散邪通窍、清热解毒作用。用于各种鼻炎、鼻窦炎,对萎缩性鼻炎疗效尤佳。用法用量:4～5片,3次/d,饭后10分钟左右温开水吞服,以免引起胃内不适,7～10天为一疗程,一般连续应用2～3个疗程。因每片药中含有氯苯那敏1mg,用药期间不宜驾驶车辆,管理机器及高空作业。

2.鼻炎片　3～4片/次,3次/d。适用于涕少而呈黏脓性,伴有鼻塞表现,证属“鼻窒”类型的患者。

3.鼻渊舒口服液　具有清热解毒、疏风排脓、通鼻窍之作用。每次10ml,2～3次/d,7天为一疗程。

4.参苓白术丸　功能健脾益气,和胃渗湿;适用于气虚痰凝颃颡证。6～10g/次,口服,2～3次/d;散剂1包(9g)/次,2次/d,枣汤调服,或用开水泡服。孕妇不宜服用,实热证慎用;服药期间,忌食生冷食物。

【局部治疗】

1.涂敷法　用有腐蚀收敛作用的中草药粉末,敷于鼻息肉表面或根部,以使息肉缩小或脱落,或于息肉摘除术后1周敷药,可减少息肉复发。常用药物如硇砂散、白矾散等。亦可取丁香、甘遂各18g,青黛、草乌、白矾各3g,共研末,香油调和,点涂息肉,每日1次。或用瓜蒂、细辛各等份,共研末,每用少许吹息肉处。

2.局部注射法　消痔灵注射液注入鼻息肉根部,3天一次,每周1～2次,5～7次为一疗程。

3.熏吸法　中药煎汤,趁热由鼻吸入蒸气,或超声雾化喷鼻。宜结合辨证选用药物。常用者如白芷、苍术、乌梅、石榴皮等。

(三)中西医结合

【思路】　由于鼻息肉及鼻息肉病的病因不明,发病机制不甚清楚,以至于其治疗带有很大的盲目性,疗效不佳。最大的问题在于术后复发,即使是在鼻内镜微创手术已经普及的今天,仍然未能彻底解决这个问题。鉴于中医辨证治疗主要着眼于全身调理,通过多靶点、微效应的作用模式,针对其病理过程中的多个靶点或环节发挥药理效应,特别是能够针对禀赋不足造成的体质病理因素进行调理,因而应该有着更为广阔的应用前景。临证具体应用之际,根据本病的病机特点,着重于气阳不足的病理体质这一环节,以益气温阳为基本治法,兼以祛湿化痰,佐以活血化瘀治之。特别要注意围术期的辨证论治。如此治法,配合必要的鼻内镜手术疗法,可以明显降低病变复发率。

(四)注意事项

1.积极锻炼身体,增强机体抗病力,预防感冒。

2.及时防治各种慢性鼻病。

3.注意饮食起居有节,戒烟酒,忌辛辣厚味,预防术后复发。