鼻-鼻窦真菌病

鼻-鼻窦真菌病(fungaldisease of nose and sinus)又称真菌性鼻-鼻窦炎(fungal rhino-sinusitis),是临床常见的一种感染性疾病。发病率有上升趋势,而且在无上述基础疾病患者的发病日趋多见。主要致病真菌为曲霉菌属,常见的有烟曲霉菌和黑曲霉菌;其次为毛霉菌属,鼻窦为本病主要发病部位,单侧发病最常见;以上颌窦发病率最高,其次为蝶窦、筛窦,单独发生于额窦者罕见。以病理组织学为依据,临床上将鼻-鼻窦真菌病分为侵袭型和非侵袭型两大类。

中医典籍中无本病记载,大部分鼻-鼻窦真菌病患者可能归属于“鼻渊”的范畴,而变应性真菌性鼻-鼻窦炎又可以归属于“鼻鼽”类表现。本病有实证与虚证之分,实证起病急,病程短,多因肺经风热、胆府郁热、脾胃湿热所致;但也能可因为长期使用抗生素、患糖尿病、免疫功能障碍或接受放射或免疫抑制治疗致肺、脾、肾阴阳皆亏损,或气血两虚,邪气经鼻乘虚而入致病,表现为虚证,虚证病程长,缠绵难愈。此外,鼻道壅塞、污水内溢等亦可以造成本病。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　可有长期应用免疫抑制药或广谱抗生素类药物病史或慢性消耗性疾病史。

2.症状　长期反复血性涕,鼻塞,嗅觉减退,可自觉鼻腔腐臭味,面部胀痛等。

3.体征　鼻黏膜红肿,鼻窦口有膜状物或血性分泌物,或有干酪样团块,上颌窦穿刺冲洗可有褐色或豆渣样小碎块。

4.检查　病理学检查及真菌培养可确诊。

【治疗原则】

1.一般原则　应根据不同的临床类型采用不同的治疗方案,力图达到根治目的。

2.特殊原则　在手术治疗的同时,积极治疗相关基础疾病,并根据个体情况适当配合抗真菌治疗和(或)免疫调节治疗。

【治疗方案】

1.抗真菌治疗

(1)全身治疗:主要针对急性暴发型真菌性鼻-鼻窦炎和比较严重的慢性侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎。首选两性霉素B静脉滴注,一般剂量为0.8～1.0mg/(kg·d),严重者剂量可以达到1.0～2.0mg/(kg·d),总量不超过2.0g。用药期间,应注意可能发生的肾毒性和低钾血症。若患者体质较差且药物不良反应大时,可使用两性霉素B脂质体,剂量为5.0mg/(kg·d),总量达10.0g后改为口服伊曲康唑,剂量为200mg/d。两性霉素B为广谱杀真菌药物,对隐球菌属、组织胞浆菌属、芽生菌属、副球孢子菌属、球孢子菌属、曲霉菌属、毛霉菌属和一些念珠菌属等均敏感,只是不良反应较大。伊曲康唑对曲霉菌敏感,不良反应较小。

(2)局部治疗:于术后以两性霉素B溶液(50mg/L)冲洗鼻腔并灌洗鼻窦,每日2次,每次40ml,常用于侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的治疗。

2.抗变态反应治疗　主要是针对变应性真菌性鼻-鼻窦炎。

(1)全身治疗:泼尼松片口服,初始剂量为0.5mg/(kg·d),至少在术前一周开始用药。术后,应根据鼻内镜检查所见黏膜改变情况而逐渐减量。维持剂量为2～5mg/d或0.07～0.02mg/　(kg·d)。一般应用一个月即可。长期全身应用糖皮质激素治疗时,需注意其他系统器官可能出现的副作用。

(2)局部治疗:采用鼻腔局部用糖皮质激素制剂喷鼻,如丙酸氟替卡松、布地奈德或糠酸莫米松喷雾剂,1～2喷/次,1～2次/d。一般情况下,术后需连续应用3个月左右。

3.全身支持治疗　急性暴发型真菌性鼻-鼻窦炎患者,由于起病急骤、病情进展迅速,而且常伴有免疫功能低下等全身情况,支持治疗十分重要。应迅速纠正任何潜在的代谢障碍或免疫功能紊乱,如纠正脱水和酸中毒,控制血糖于理想水平,使用粒细胞集落刺激因子,维持白细胞于正常水平,以改善全身状况,使患者能耐受彻底清除病变的手术疗法。

4.免疫疗法　是指在一定时间内,给患者注射特异性脱敏疫苗,经一定时间后,达到使患者接触致敏原也不产生症状的目的。在本病治疗中,该疗法主要针对变应性真菌性鼻-鼻窦炎,常采用皮下注射真菌抗原疫苗的方法。由于目前变应性真菌性鼻-鼻窦炎的病因学尚未完全清楚,因而免疫疗法的具体实施方案尚有诸多限制。

5.碘消毒液浸泡窦腔　对于无血管侵犯和骨质侵犯的慢性侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎,于鼻腔鼻窦清理术术中和术后,应用1%～2%络合碘(碘伏)溶液浸泡术腔5分钟,连续应用2～3次(每次间隔1周),对于防止真菌感染复发具有良好效果。

(二)中医

【病因病机】　中医典籍中无本病记载,大部分鼻-鼻窦真菌病患者可能归属于“鼻渊”的范畴。在鼻病经久不愈或长期医治不当的基础上,加之生活、起居不慎,感染真菌,复因风、湿、热邪侵袭,郁于窦窍,湿热熏蒸,腐败肌膜而成。本病有实证与虚证之分,实证起病急,病程短,多因肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热所致。

【辨证论治】

1.肺经风热犯鼻证

(1)主症:鼻流多量黄白黏涕,鼻塞,嗅觉减退;鼻甲肌膜红肿,前额或颧部疼痛;全身并见发热恶寒,咳嗽痰多,口干;舌质红,苔薄白,脉浮数或浮滑数。

(2)治法:疏风清热,芳香通窍。

(3)处方:苍耳子散(《严氏济生方》)。组成:白芷10g,薄荷5g,辛夷花10g,苍耳子10g。加减:一般可以加用黄芩、菊花、葛根、连翘等药。

2.胆府郁热壅鼻证

(1)主症:鼻涕黄浊黏稠如脓,量多,有臭味,鼻塞,嗅觉差;鼻窍肌膜红赤肿胀;头痛剧烈,或前额痛,或双侧太阳穴痛,或面部颧骨疼痛,全身并见发热,口苦咽干,目眩,耳鸣耳聋;舌质红,苔黄,脉弦数。

(2)治法:清泻胆热,利湿通窍。

(3)处方:龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加减。组成:龙胆草10g,栀子10g,黄芩10g,泽泻10g,木通10,车前子10g,当归10g,柴胡5g,生地黄10g,甘草5g。或选用当归龙荟丸(《宣明论》)加减。组成:当归10g,龙胆草10g,栀子10g,黄连10g,黄柏10g,黄芩10g,大黄10g,芦荟10g,青黛10g,木香5g,麝香0.7g。亦可用奇授藿香丸(《医宗金鉴》)加减。组成:藿香15g,雄猪胆汁1个,为丸。用木通12g,茵陈15g,煎水送服。

3.脾经湿热壅鼻证

(1)主症:鼻涕黄浊量多,涓涓长流,涕带臭味,鼻塞较甚,嗅觉消失;鼻窍肌膜红肿,全身并见头痛剧烈,头重胀不适,肢体困倦,食欲不振,脘腹胀满,小便黄;舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡。

(2)治法:清脾泻热,利湿祛浊。

(3)处方:选用黄芩滑石汤(《温病条辨》)加减;亦可选用甘露消毒丹(《温热经纬》)加减。组成:白蔻仁10g,大腹皮10g,茯苓皮12g,猪苓10g,通草10g,滑石15g,黄芩10g。滑石12g,茵陈12g,木通10g,黄芩10g,连翘10g,川贝母10g,射干10g,石菖蒲10g,白蔻仁10g,藿香12g,薄荷5g。

4.气虚鼻窍寒滞证

(1)主症:鼻涕黏白而量多,无臭味,嗅觉减退,鼻塞或轻或重;鼻窍肌膜肿胀淡红,每遇风冷则症状加重;全身可见头重、头晕,自汗恶风,气短无力,懒言低声,咳嗽痰稀;舌质淡,苔薄白,脉缓弱。

(2)治法:温补肺气,疏散风寒。

(3)处方:选用温肺止流丹(《辨证录》)。组成:人参10g,荆芥5g,细辛5g,诃子10g,桔梗5g,鱼脑石10g,甘草5g。亦可选用温肺汤(《和剂局方》)加减。组成:甘草5g,五味子5g,干姜5g,肉桂10g,细辛5g,半夏10g,白芍12g,杏仁10g,陈皮5g。如肺脾气虚,易感外邪,常患感冒者,可合玉屏风散(《世医得效方》),以益气固表。组成:黄芪15g,白术10g,防风10g。可加苍耳子10g,辛夷花10g,白芷10g。鼻涕黄浊量多者,因湿浊滞留,久郁化热,为正虚邪实,需用托里透脓之法,可选用托里消毒散(《医宗金鉴》)。组成:黄芪20g,皂角刺15g,金银花12g,甘草5g,桔梗5g,白芷10g,川芎5g,当归10g,白芍12g,白术10g,茯苓12g,人参10g。

5.脾虚鼻窍失养证

(1)主症:鼻涕黏白或黏黄而量多,无臭味,鼻塞较重,嗅觉减退;鼻窍肌膜淡红,肿胀较甚;全身并见头重眩晕,肢倦乏力,食少腹胀,面色苍白或萎黄,食少便溏;舌质淡红,苔薄白,脉缓弱。

(2)治法:健脾益气,清利湿浊。

(3)处方:参苓白术散(《和剂局方》)。组成:人参10g,白术10g,茯苓12g,扁豆12g,陈皮5g,山药12g,莲子肉12g,薏苡仁12g,缩砂仁10g,桔梗5g,炙甘草5g。亦可选用补中益气汤(《脾胃论》),以补中益气,升清化湿。组成:黄芪20g,炙甘草5g,人参10g,当归12g,陈皮5g,升麻6g,柴胡6g,白术10g。

【中成药处方】　洁尔阴洗液:为一纯中药制剂,由黄柏、苦参、蛇床子、苍术、金银花等多种中草药组成。具有清热解毒、祛风除湿、杀虫止痒等功效。本品系外用药,每次以10%浓度洗液100ml(即洁尔阴10ml加温外用盐水至100ml,混匀),用鼻腔冲洗器冲洗术腔,每日2次,连续冲洗4～6周,可明显抑制真菌活性,减少复发。在使用洁尔阴时,要注意以下问题:①行术后冲洗时,不可随意提高浓度,若出现刺痛或过敏反应,可换用其他抗真菌药。如术腔黏膜已上皮化、分泌物明显减少或消失,可停止冲洗,反之则可继续施行。②对于侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎,尤其是侵犯多组鼻窦者,除以洁尔阴冲洗外,还应全身使用抗真菌药。有条件者,可做细菌培养和药敏试验,使用敏感药物,以期缩短疗程,获得最佳疗效。

(三)中西医结合

【思路】　治疗应根据不同的临床类型采用不同的方案。西医的治疗原则是以手术治疗为主,同时积极治疗相关基础疾病,并根据个体情况适当配合抗真菌治疗和(或)免疫调节治疗。很多中药都可以增强机体免疫功能,改善患病机体的功能状况,提高抗病能力,应根据中医辨证论治的原则尽可能选择短期内即可见效的方药。

1.急性暴发型真菌性鼻-鼻窦炎　该类型患者,绝大多数的免疫功能都处于低下或受抑制状态,病情凶险,进展迅速,很快就会出现大面积的窦壁和颅底破坏而侵入颅内。应在积极治疗原发基础疾病、尽快逆转其免疫功能低下的同时,积极施行鼻腔鼻窦的广泛清创术,开放病变鼻窦,清除真菌病变产物,同时全身应用抗真菌药物,并结合术腔抗真菌药物溶液灌洗。中药方面,可给予清热败毒、健脾益气之品。

2.慢性侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎(包括肉芽肿型和非肉芽肿型)　病变主要侵及黏膜层,鼻腔鼻窦清理术是其主要治疗手段,一般认为无需全身用抗真菌药物。如有免疫功能低下或合并糖尿病者,应积极恢复患者的免疫功能、控制糖尿病并纠正酸中毒,及时停用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制药等。中药可给予疏风清热,健脾祛湿之品。

3.真菌球型鼻-鼻窦炎　以手术彻底清除鼻窦内病变组织为最有效的治疗手段,鼻内镜下鼻窦开放、清除病灶为首选术式,无需全身应用抗真菌药物。

4.变应性真菌性鼻-鼻窦炎　采用包括手术、全身和(或)局部糖皮质激素治疗及免疫疗法在内的综合治疗。行鼻内镜手术清除鼻腔、鼻窦内的“变应性黏蛋白”及息肉,使被阻塞的鼻窦重建引流通道,恢复黏膜的正常结构和生理功能,防止新生成变应性黏蛋白并蓄积于局部,都是治疗的重要措施。在此基础上,给予规范的抗变态反应及局部抗真菌治疗,可获良好疗效。根据本病系肺气虚寒、脾气虚弱之证,可以给温肺散寒、健脾益气之中药。

由于大部分真菌性鼻-鼻窦炎的发生都与抗生素的过度使用导致的局部菌群失调或机体免疫功能抑制有关,因而中医药的作用主要在于调节和改善机体免疫功能状态,促进手术后术腔的恢复。此外,内治可用大蒜素,外治可用洁尔阴术腔冲洗。

(四)注意事项

1.真菌性鼻-鼻窦炎的发病机制虽然未完全明确,但鼻腔-鼻窦解剖结构异常、组织微环境变异引起的真菌异常定植或增殖,从而导致一系列鼻腔-鼻窦黏膜组织病理及免疫功能改变,则是主要病理生理基础。治疗的主要矛盾方面,在于彻底清除真菌及其“产物”(如变应性黏蛋白等)并重建鼻腔鼻窦引流通道。因此,以鼻内镜技术为基础的手术治疗是中心环节。

2.真菌性鼻-鼻窦炎常常与特殊体质或全身状况(如免疫抑制、菌群失调或特异性个体)有关,除局部手术处理外,还需重视全身治疗。尤其是病情凶险的急性暴发型患者,全身支持治疗对于阻遏病程的进展十分关键。而全身及局部的免疫调节治疗和抗真菌治疗,对于本病相关类型的预后也有着重要意义。

3.对于患者全身状况和免疫功能的调整,中医药治疗措施能发挥重要作用,可以补偿单纯手术治疗的不足,同时可增强机体对抗真菌西药毒性的耐受力。

4.已有大量研究结果证明,应用中药制剂行鼻腔-鼻窦灌洗,作为中药外治的重要形式,对于术后窦腔黏膜的恢复和术腔的上皮化有明显帮助。该疗法简便易行,且不良反应小,同时还容易被患者掌握,便于术后长期使用,值得深入研究和推广。