慢性扁桃体炎(chronic tonsillitis)多由急性扁桃体炎反复发作迁延转变为慢性,或因腭扁桃体隐窝引流障碍而致隐窝内病菌滋生为患。合并有急性扁桃体炎特别是扁桃体溃疡性病变的急性传染病(如猩红热、麻疹、流感、白喉等),常常后遗慢性扁桃体炎,邻近器官的慢性感染性病灶如鼻窦炎、牙源性感染病灶也可直接伴发本病。病原菌以链球菌及葡萄球菌等最为常见。
中医称慢性扁桃体炎为“慢乳蛾”。根据其局部表现特征,即扁桃体的形状特征,又分别有“石蛾”“死乳蛾”等名称,各自代表扁桃体的不同局部病理表现形式。因为慢性扁桃体炎患者常常呈现阴虚火旺的临床证候,加上传统理论认为咽喉部疾病的病机多乃火热为患,因而曾被称为“虚火乳蛾”。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 反复发作急性扁桃体炎,也可发生于某些急性传染病之后。
2.症状 经常咽部不适、异物感、发干、痒、刺激性咳嗽、口臭等症状。儿童过度肥大的扁桃体可引起呼吸、吞咽、语言障碍。由于经常咽下分泌物及隐窝中的细菌毒素,可致消化不良、头痛、乏力、低热等症状。
3.体征 可见扁桃体慢性充血,扁桃体表面不平,瘢痕,与周围组织有粘连,有时可见隐窝口封闭,呈黄白色小点,其上盖有菲薄黏膜或粘连物。隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物,挤压时分泌物外溢,舌腭弓及咽腭弓充血,下颌淋巴结肿大。
4.检查 慢性扁桃体炎已引起全身并发症时,血清中甲种、丙种球蛋白与黏蛋白多异常增高,而反应性蛋白检查多为阳性,抗链球菌溶血素“O”之效价增高,血沉亦多加快。通过免疫组织化学检查,氨基酸定量,血清中α2蛋白高价,对病灶性扁桃体炎有重要意义。
【治疗原则】
1.一般治疗 提高机体抵抗力,减少急性发作。
2.手术治疗 扁桃体切除术为有效疗法,其他如隐窝冲洗、电烙、免疫疗法等疗效尚不确定,只对手术禁忌者可采用。
【治疗方案】
1.抗生素治疗 根据慢性扁桃体炎发病机制的感染-变态反应观点,其治疗不应仅仅局限于抗生素的应用。尤其是在非急性发作期,抗生素的应用更缺乏充足的理由,并且容易引发抗生素的滥用问题。如果一定要用抗生素,应该首选青霉素,一般为0.48g(80万U),肌内注射,2～4次/d;或0.96g(160万U),静脉滴注,2～3次/d。青霉素过敏者,选用下列其他抗生素。
(1)交沙霉素,200～400mg/次,口服,3～4次/d。妊娠前3个月内禁用;宜饭后服用,并应整片吞服,以减少胃酸接触而保持效价;出现过敏症状者应停药。
(2)琥乙红霉素,0.375～0.5g/次,口服,3～4次/d。儿童按体重应用7.0～12.5mg/(kg·次),4次/d;或15.0～25.0mg/ (kg·次),2次/d。如果为慢性扁桃体炎急性发作且感染严重者,剂量当加倍,分4次服用。
(3)克拉霉素,0.25g,口服,2次/d,重症感染者剂量加倍。儿童按体重0.01～0.015g/(kg·d),分2～3次服用。
(4)阿奇霉素,0.5g/d,顿服,疗程3天。儿童按体重计算。体重<15kg,年龄1～3岁,每日单次口服100mg,连续用药3天;体重15～25kg,年龄3～8岁,每日单次口服200mg,连续用药3天;体重26～35kg,年龄9～12岁,每日单次口服300mg,连续用药3天;体重36～45kg,年龄13～15岁,每日单次口服400mg,连续用药3天。
(5)克林霉素,0.15～0.3g/次,口服,3～4次/d;或0.3g,肌内注射,2～4次/d;或0.3～0.6g,静脉滴注,2次/d。
(6)如果急性发作表现明显而转为慢性扁桃体炎急性发作,则按照急性扁桃体炎的治疗原则选择抗生素的应用。
2.脱敏治疗 使用具有脱敏作用的细菌制品(如用链球菌变应原和疫苗)等进行脱敏治疗。但是,这类疗法的疗效并不可靠,临床实用价值有限。
3.免疫增强剂 体质虚弱而易反复发作者,可以考虑应用免疫增强剂,如转移因子,一般采用皮下注射,注于上臂内侧或大腿内侧腹股沟下端,1次注射1支,每周1～2次,1个月后改为每2周1次。对于带状疱疹患者,一般只需注射1次。
4.局部用药
(1)局部涂药:1%碘甘油涂抹扁桃体表面,1～2次/d。
(2)隐窝灌洗:2%硼酸溶液行扁桃体隐窝冲洗,2～3d 1次,以清除隐窝内的脓栓等聚积物,以减少急性发作并减轻局部症状。
(3)含服药:含碘片,1～2片,含化,3～4次/d。
(4)含漱药:保持口腔清洁,每日早晚刷牙后及白日间用氯己定、口泰或淡盐水含漱,每次15分钟,每天数次。
5.维生素治疗 也可长期服用维生素C,0.1g,3次/d。
(二)中医
【病因病机】 本病患者常因素体虚弱,抗邪无力而表现为慢性迁延过程,或因久病损耗正气,体虚无力抗邪而成。多因风热乳蛾或风热喉痹治而未愈,缠绵日久,邪热伤阴而致;或温热病后余邪未清而引发。其慢性炎症过程多表现虚实夹杂证型,体质基础主要为虚弱质,可兼夹所有的失调体质,即偏热型、偏寒型、偏湿型及偏瘀型。
1.肺肾阴虚,虚火上炎 邪毒滞留,耗伤阴津,或温热病后,肺肾阴虚,津液不足,咽喉失养,阴虚内热,虚火上炎,结于喉核而为病。
2.脾胃虚弱,喉核失养 素体脾胃虚弱,气血生化不足,喉核失养,或脾不化湿,湿浊内生,结于喉核而为病。
3.痰瘀互结,凝聚喉核 余邪滞留,日久不去,气机阻滞,痰浊内生,气滞血瘀,痰瘀互结喉核,脉络闭阻而为病。
【辨证论治】
1.肺肾阴虚,火炎喉核证
(1)主症:咽部不适,微痒微痛,灼热干燥,午后症状加重。扁桃体肥大或萎缩,表面不平,色暗红,或有黄白脓点,扁桃体被挤压时,有干酪样物溢出。伴有咳嗽少痰,午后颧红,手足心热,耳鸣眼花,口干舌燥,腰膝酸软,大便干。舌红少苔,脉细数。
(2)治法:滋养肺肾,清利咽喉。
(3)处方:百合固金汤(《医方集解》)。组成:生地黄12g,熟地黄12g,麦冬12g,百合12g,白芍12g,当归12g,川贝母10g,玄参12g,桔梗5g,甘草5g。偏于肺阴虚者,可用养阴清肺汤(《重楼玉钥》)。组成:生地黄12g,麦冬12g,玄参12g,川贝母10g,薄荷5g,炒白芍12g,牡丹皮12g,生甘草5g。偏于肾阴虚者,可选用知柏地黄丸(《景岳全书》)。组成:熟地黄12g,山茱萸10g,山药12g,茯苓12g,泽泻10g,牡丹皮12g,黄柏10g,知母10g。加减:一般均可加天花粉12g,牡丹皮12g,青果10g;扁桃体肥大者,加重楼12g,山慈菇12g;隐窝分泌物较多者,加马勃8g。
2.脾胃虚弱,喉核失养证
(1)主症:咽部不适,微痒微干,异物梗阻感;扁桃体肥大,色淡红或微暗,挤压扁桃体时有白黏脓溢出;伴有咳嗽痰白,倦怠纳呆,胸脘痞闷,口淡不渴,易恶心、呕吐,大便时溏。舌质淡,苔白腻,脉缓弱。
(2)治法:益气健脾,和胃利咽。
(3)处方:六君子汤(《医学正传》)。组成:人参10g,白术10g,茯苓12g,陈皮5g,半夏10g,甘草5g,生姜3片,大枣5个。加减:若湿邪重者,加厚朴10g,枳壳5g,以宣畅气机,祛湿利咽;若扁桃体肿大不消,加浙贝母12g,生牡蛎20g。
3.痰瘀互结,凝聚喉核证
(1)主症:咽干不利,或刺痛胀痛,异物梗阻感,迁延不愈。扁桃体肥大质硬,表面凹凸不平,色暗红,下颌角淋巴结肿大。舌质暗有瘀点,苔白腻,脉细涩。
(2)治法:活血化瘀,祛痰利咽。
(3)处方:会厌逐瘀汤(《医林改错》)合二陈汤(《和剂局方》)。组成:桃仁10g,红花8g,生地黄12g,桔梗5g,枳壳5g,赤芍12g,柴胡5g,玄参12g,当归12g,甘草5g,制半夏10g,橘红10g,茯苓12g,炙甘草5g,生姜3片。加减:若喉核暗红,质硬不消者,加昆布12g,莪术10g,牡蛎20g,以软坚散结。
【中成药处方】
1.生脉饮 用于脾胃虚弱,咽失濡养型患者。1支,口服,3次/d。胶囊3粒,3次/d;颗粒剂10g,3次/d。
2.补中益气丸 功能补中益气、升阳举陷。用于脾胃虚弱,咽失濡养型患者。浓缩丸9g,空腹时口服,2～3次/d;合剂10～ 15ml,3次/d;口服液10～20ml,3次/d。
3.铁笛丸 功能清热润燥。用于肺肾阴虚,虚火炎咽型患者。5～7粒,含服,1次/(1～2)h。
4.血府逐瘀胶囊 功能活血化瘀、理气镇痛。用于痰凝血瘀,结聚咽喉型患者。4粒(0.4g/粒),口服,温开水或姜汤送下2次/d。服药期间,忌食辛辣寒凉食物。
(三)中西医结合
【思路】 综合考虑其病理组织学变化特点和中医病机演变规律,合理制定综合治疗方案,可以取得很好的临床疗效。在疾病静止期,可以充分发挥中医药疗法的优势,根据辨证论治原则,采用中药内治调理,增强机体免疫能力,抑制自身抗原-抗体复合物对扁桃体组织细胞的损害,促进病变组织的恢复,并适当结合中医外治法而减轻局部症状,改善局部病变,减少反复发作,有可能获得痊愈效果。一旦病情反复而表现感染急性发作征象,则可选用敏感抗生素短期口服或注射,以迅速控制感染,促使病变缓解。对于药物疗法难以控制,或用药后病情稳定,停药后病变又复发者,或是过于肥大的扁桃体引起了上呼吸道阻塞症状及相关病理生理改变,可以首先考虑结合中医灼烙法进行治疗。如果手术指针明显,则可选择手术疗法。
(四)注意事项
慢性扁桃体炎是一病程持续时间很长且又容易反复急性发作的咽部淋巴组织疾病,可以并发许多全身性疾病,造成肌体衰弱,免疫力低下。因此,本病的治疗难度,尤其是内科治疗的难度比较大。许多患者及其家属,基于对扁桃体生理功能重要性的认识,多不愿意接受手术治疗,因而更加突出了内科治疗的意义。临症之际,应该与患者及其家属充分交流,共同制订合理的治疗方案,包括对内科治疗和外科治疗的认识与接纳态度。实际上,过于保守的治疗并非好事,不仅对身体健康不利,也是对医疗资源的过度消耗。不过,如果能够充分利用中医传统的扁桃体灼烙法,尤其是现代发展的扁桃体灼烙法,则是在目前流行的内科治疗和外科治疗之间所能够采用的折衷治疗方案,已经在某些地区得到了较好的推广。
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