腺样体肥大

腺样体肥大(adenoidal hypertrophy)系指咽扁桃体增生肥大而导致鼻咽部的阻塞并引起相关症状的病理现象。

传统中医无此病名。根据其临床征象,可能与“颃颡不开症”有某些类似之处。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　儿童时期患急性鼻炎、急性扁桃体炎及流行性感冒等反复发作。

2.症状　鼻阻塞,常流鼻涕,张口呼吸,入睡后鼾声明显,甚或有睡眠中惊醒现象;说话呈闭塞性鼻音。可伴有鼓室积液征、听力减退或化脓性中耳炎。多有营养发育不良,进食睡眠均差,精神不振,表情淡漠或易激怒。

3.体征　后鼻镜检查可见鼻咽顶壁有团块状粉红色、分叶状淋巴组织占据鼻咽腔,阻塞鼻咽通气道。充分收缩下鼻甲后,在前鼻镜下仔细观察,也可见到腺样体肿胀下垂,其下缘与软腭背面之间距甚小,甚或仅遗留些微间隙,以至于鼻腔后段多分泌物。或有鼻道积脓征。鼻咽部触诊可触及柔软肿块鼻咽腔指诊可触及柔软的条块状组织。如腺样体肥大甚而且日久者,患儿可呈现为腺样体面容,表现鼻梁宽平,上颌狭长,下颌下垂,上唇短厚,鼻唇沟消失,下唇悬挂,牙列不齐,硬腭高拱,表情迟钝呈目呆口张状。

4.检查　纤维鼻咽镜可查见肥大之腺样体阻塞鼻咽腔;颈后三角区可扪及肿大的淋巴结;鼻咽侧位X线片或CT扫描可以显示鼻咽腔为软组织影所占据,遗留之通气道甚为狭小。

【治疗原则】

1.一般治疗　增强体质锻炼,治疗相关疾病,清淡饮食。

2.药物治疗　手术切除肥大之腺样体,不宜手术者可考虑放射疗法。

【治疗方案】

1.抗生素的应用　鼻-鼻窦炎症状比较明显,尤其是存在急性发作者,可以考虑采用适当的抗生素疗法以治疗鼻-鼻窦炎。在鼻-鼻窦炎得到有效控制后,可能有助于腺样体的回缩甚至萎缩,以至可能避免腺样体切除手术。

(1)青霉素G,按15～30mg(25万～5万U)/(kg·d)计算,分2～4次注射。或用阿莫西林(阿莫仙),按体重计算,50～　100mg/(kg·d),分3～4次口服。

(2)青霉素过敏者,或已经进行了细菌培养及药敏试验者,可以根据细菌培养及药敏试验结果更换其他敏感抗生素。①林可霉素,1个月以上小儿,按体重10mg/(kg·次)计算,肌内注射,1次/(12～24)h;或10～20mg/(kg·d),分2～3次,溶于静脉输注液体中静脉滴注。②克拉霉素,按体重0.01～0.015g/(kg·d),分2～3次口服。③阿奇霉素,儿童体重15kg以下,年龄1～3岁,每日单次口服100mg,连续服用3天;15～25kg,年龄3～8岁,每日单次口服200mg,连续服用3天;26～35kg,年龄9～12岁,每日单次口服300mg,连续服用3天;36～45kg,年龄13～15岁,每日单次口服400mg,连续服用3天。④琥乙红霉素,儿童按体重口服7～12.5mg/(kg·次),4次/d,或15～25mg/(kg·次),2次/d。严重感染时,每日量可加倍,分4次口服。⑤复方磺胺甲唑(复方新诺明),2～5岁小儿,0.5片/次,2次/d;6～12岁小儿,1片/次,2次/d。

2.鼻腔用药　以糖皮质激素鼻腔喷雾,如丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松等,1次/d,每侧鼻腔1喷,连续应用4周以上,有助于减轻鼻阻塞症状,甚至可能在某种程度上缩减肥大的腺样体体积。因此,该类疗法不仅适用于轻度腺样体肥大,中、重度患儿也可以使用。

伴有鼻窦感染者,可以短期间歇应用0.5%盐酸麻黄碱滴鼻液滴鼻,可以减轻鼻塞症状,有助于减轻张口呼吸和鼾声。

(二)中医

【病因病机】　腺样体肥大的发生,是因为脏腑亏虚,痰浊结聚于颃颡,影响气机流通所致。

1.气虚痰凝　小儿先天不足,后天失养,久病耗伤肺气,致肺脾气虚,反复感受外邪,痰浊与邪毒结滞,阻于颃颡。

2.气血瘀阻　久病失治,迁延不愈,致邪浊阻于颃颡脉络,壅遏气血,血行不畅,渐致成瘀。

【辨证论治】

1.气虚痰凝颃颡证

(1)主症:鼻塞、流涕、张口呼吸;咳嗽、易感冒、注意力不易集中、鼾眠、夜惊、磨牙、消瘦、纳差、便溏;鼻咽部见腺样体肥大。舌淡红,苔薄白或腻。

(2)治法:益气健脾,化痰散结。

(3)处方:六君子汤(《医学正传》)合消瘰丸(《医学心悟》)。组成:人参5g,白术6g,茯苓8g,陈皮3g,法半夏5g,甘草3g,生姜2片,大枣3个,川贝母8g,玄参8g,牡蛎15g。加减:一般于方中用浙贝母,并加用重楼6g,山慈菇6g。若流涕色黄者,加鱼腥草10g,黄芩6g;咽痒咳嗽者,加桔梗3g,枇杷叶8g。

2.气血瘀阻颃颡证

(1)主症:鼻塞,流涕,张口呼吸,讲话鼻音重,耳鸣,耳堵塞感,精神萎靡,注意力不集中,智力迟钝,鼾眠,遗尿;检查见腺样体过度肥大,或呈“腺样体面容”。舌质暗淡,有瘀点,苔薄白。

(2)治法:活血化瘀,散结开窍。

(3)处方:会厌逐瘀汤(《医林改错》)。组成:桃仁5g,红花3g,生地黄6g,桔梗3g,枳壳3g,赤芍5g,柴胡3g,玄参6g,甘草3g。加减:一般于方中加用浙贝母8g,重楼6g,山慈菇6g。如血瘀证明显者,加三棱5g,莪术5g,泽兰5g;腺体过于肥大者,加夏枯草8g;鼻塞不畅者,加白芷5g,防风5g;耳有闭塞感者,加柴胡3g,川芎3g,石菖蒲5g。

【中成药处方】

1.急性感染期

(1)双黄连口服液:适用于风热侵袭颃颡证。1支/次,2～3次/d,用温开水送服。

(2)板蓝根颗粒:适用于风热侵袭颃颡证。1包/次,开水冲服,3次/d。若出现高热、咽痛剧烈、便秘等肺胃热盛之症,应配合其他药物。

(3)银黄口服液:适用于热侵袭颃颡证。1支/次,口服,3次/d。

(4)银翘解毒片:适用于用于风热侵袭颃颡证。4片/次,口服,3次/d。

(5)青果丸:适用于风热侵袭颃颡证。水蜜丸8g/次,大蜜丸2丸/次,温开水送服,2次/d。

2.非急性感染期

(1)补中益气丸:功能补中益气、升阳举陷,适用于用于气虚痰凝颃颡证。9g/次,2～3次/d,空腹时服;合剂10～15ml/次,每日3次/d;口服液10～20ml/次,3次/d。

(2)参芩白术丸:功能健脾益气、和胃渗湿,适用于气虚痰凝颃颡证。6～10g/次,口服,2～3次/d;散剂1包(9g)/次,2次/d,枣汤调服,或用开水泡服。孕妇不宜服用,实热证慎用;服药期间,忌食生冷食物。

(3)归脾丸:功能益气健脾、养血安神,适用于气虚痰凝颃颡证。6g/次,口服,3次/d;合剂10～20ml/次,3次/d。

(4)八珍颗粒:功能补气益血、适用于气虚痰凝颃颡证。1包(10g)/次,2次/d,开水冲服;丸剂6g/次,3次/d。体实有热者忌用。

(5)血府逐瘀胶囊:功能活血化瘀、理气镇痛,适用于气血瘀阻颃颡证患者。每次4粒(0.4g/粒),口服,2次/d,温开水或姜汤送下。服药期间忌食辛辣寒凉食物。

(三)中西医结合

【思路】　对于过度肥大而导致显著阻塞症状、甚至已经发展成为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的腺样体,手术切除是唯一迅速有效的治疗手段。但是,在那些尚无手术绝对指征的患儿,以及恐惧手术,或因为身体功能状况暂时无法承受手术刺激的患儿,主要的治疗手段则是中医药治疗措施,特别是辨证论治和针灸治疗。即使是必须接受手术治疗的患儿,围术期,特别是手术后的处理方案中,中医药治疗措施也是促使患儿快速有效康复的主要治疗手段。

(四)注意事项

腺样体肥大乃鼻咽顶壁团块状淋巴组织咽扁桃体的反应性增生,属于组织形态学的变化。一般认为,对于这类病变,目前尚缺乏有效药物以促使其消退,加上这类病理改变的持续时间较长,小儿生长发育的速度又不能等待病理因素的缓慢消除,因而多主张尽早手术切除,以免对机体产生更严重的不良影响。但是,鉴于对腺样体肥大这一病变病理效应认识程度的差异及对于手术创伤和全身麻醉的认识偏颇,部分家属难以爽快地接受手术治疗方案,很多家长还希望观望一段时间。当患儿家属坚决拒绝手术或患儿身体状况不能承受手术之时,尤其是阻塞性病理效应尚未达到完全闭塞鼻咽腔的程度时,可以应用中医药治疗措施以缓解其病理进展速度,甚至在一定范围内达到缩小肿胀体积的效果。从中医角度看,这类病理变化属于“痰湿凝聚”类病机,可能还合并有气滞血瘀的病理效应。即使是腺样体肥大这样的增生性病变,考虑到淋巴组织的较大反应性和可塑性特点,只要立法组方合理,腺样体的增殖抑制甚至部分消退的可能性不是不可能的。因此,中医药疗法可以作为此时的短期性选择之一。只是要注意,应用这类疗法之前,必须将各种可能发展趋势和结局进行仔细的分析,取得家长的充分理解并自愿采用该疗法,最好有相关文字依据,然后方可进行治疗。期间,必须密切观察病变发展趋势,以便适时改变治疗方案。