阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一种睡眠障碍性疾病,是指成年人7小时的夜间睡眠过程中,呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI,即每小时的平均呼吸暂停加上低通气次数)≥5。每次呼吸暂停发生时,其口、鼻呼吸气流均停止流通至少在10秒以上。低通气则是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础水平的下降幅度≥4%。
本病属于中医“鼾眠”范畴。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 患者体型多肥胖,有多年的打鼾史,常伴心脑血管疾病。
2.症状 睡眠鼾声明显,常表现为张口呼吸,存在周期性呼吸暂停,并因憋气而惊醒,继而出现急速喘气。常伴有头痛,白天嗜睡,常有情绪和行为紊乱,性格和性欲改变,工作能力降低,记忆力和判断力减退。
3.体征 鼻腔、鼻咽、口咽可查见阻塞性病变或解剖畸形,多数表现形体肥胖。
4.检查 睡眠时因呼吸暂停发作而可测出缺氧、二氧化碳潴留、肺动脉和全身动脉压增高,日久可引起肺动脉高压,肺源性心脏病;可以发展至右心衰竭和系统性高血压。
多导睡眠仪检测(polysomnography,PSG)是诊断OSAHS的主要客观手段,通过对患者进行整夜连续的睡眠检测,可以检测呼吸暂停和低通气指数、血氧饱和度、心电图、脑电图、肺功能等,有助于了解患者睡眠呼吸暂停的性质(类型)和程度等病情指标,可以作为选择治疗方案、预后评估的依据。
由于睡眠时打鼾的现象非常常见,一般的“鼾眠”之人并不一定就是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者。只有经过多导睡眠监测,根据“金标准”多导睡眠图的综合分析,其相关指标达到上述睡眠呼吸紊乱标准时,该诊断才能确立。
【治疗原则】
1.一般治疗 对每一位OSAHS患者,均应进行多方面的指导,包括控制饮食并适当运动而减肥;戒酒、戒烟;停用镇静催眠药及其他可能引起或加重OSAHS的药物;培养侧卧位睡眠习惯,并于睡眠时适当抬高床头;白天避免过度劳累。
2.特殊治疗 采取有效措施积极去除上气道阻塞因素,解决呼吸通畅问题。
【治疗方案】
1.血管紧张素转化酶抑制药(ACEI) 可以应用于合并高血压的OSAHS患者,一般用卡托普利25～50mg/次,2～3次/d。可同时结合应用噻嗪类利尿药,氢氯噻嗪,25～100mg/d,分1～2次服用。
2.醋酸甲羟孕酮 用于绝经期后患病的OSAHS患者。一般4～8mg/次/d,连用5～10天,间断服用。
3.抗抑郁药 在某些患者,尤其是肥胖而有精神抑郁症状者,配合应用抗抑郁药盐酸氟西汀,20～40mg,1次/d,可能有效。
(二)中医
【病因病机】 鼾眠者,眠里喉咽有声也。人喉咙气上下也,气血若调,虽寤寐不妨宣畅。气有不和,则冲击喉咽,迫隘喉咽,涩而不利,亦作声。
1.气滞血瘀,气机受阻 因七情所伤,肝气郁结,疏泄失常,气机不畅,气滞血瘀,气道受阻,气机不利,故睡眠时可有鼾声。
2.痰湿结聚,气机不利 多见于体态肥胖者。素体脾胃虚弱,运化失职,水湿上泛,痰湿结聚,阻塞气道,致气机不利,故睡眠鼾声如雷,憋气。如《诸病源候论》所注“鼾眠者,眠里咽喉间有声也。气有不和,则冲击咽喉而作声也。甚有肥人眠作声音,但肥人气血沉厚,迫溢喉间,涩而不利亦作声”。
3.气血虚弱,咽喉失养 年老体弱,阳气衰减,气血不足,无以上承咽喉,咽喉失养,松弛无力,咽壁塌陷,气道受阻,则呼吸不利,故睡眠鼾声。同时,气阳不足也可能为该类患者的基本体质病机。
【辨证论治】
1.气滞血瘀,气道受阻证
(1)主症:夜间睡眠鼾声重,呼吸气粗;白天困倦,注意力不集中,头痛,头重,胸胁胀痛;喉核肥大,或下鼻甲肥大。舌质红或有紫斑,舌苔白或黄,脉弦。
(2)治法:行气活血,通利气道。
(3)处方:丹栀逍遥散(《和剂局方》)。组成:柴胡5g,当归10g,薄荷5g,白芍12g,茯苓12g,白术10g,牡丹皮12g,栀子10g,甘草5g,生姜3片。加减:一般均可加浙贝母12g,山慈菇12g,重楼12g。偏于气滞者,加川芎5g,香附10g,橘皮10g;偏于血凝者,加红花5g,桃仁10g,郁金12g。
2.痰湿结聚,气道不利证
(1)主症:多见于体态肥胖或超肥胖者,白天嗜睡,困倦乏力,神疲懒言,夜间鼾声如雷,经常憋醒;鼻咽腔狭窄,悬雍垂肥厚或鼻腔内息肉生长。舌体胖大,边有齿痕,苔白腻,脉弦滑。
(2)治法:清气化痰,通利气机。
(3)处方:清气化痰丸(《医方考》)。组成:陈皮5g,杏仁10g,枳实12g,黄芩10g,瓜蒌仁12g,茯苓12g,胆南星10g,制半夏10g。加减:一般均可加浙贝母12g,山慈菇12g,重楼12g。痰湿较盛者,加竹茹15g,白芥子10g,干姜5g。
3.正气虚弱,咽喉失养证
(1)主症:多见于中老年人。倦怠乏力,注意力不集中,白天嗜睡,夜眠鼾声,经常睡眠中憋醒。软腭下垂或舌根后坠。舌淡苔白,脉沉细。
(2)治法:益气养血,补肾纳气。
(3)处方:补中益气汤(《脾胃论》)合肾气丸(《金匮要略》)。组成:黄芪15g,人参10g,当归10g,陈皮5g,升麻5g,柴胡5g,白术10g,甘草5g,山茱萸10g,熟地黄12g,山药12g,牡丹皮12g,泽泻10g,茯苓12g,肉桂10g,炮附子10g。加减:一般均可加浙贝母12g,山慈菇12g,重楼12g。肾阳虚证候明显者,加补骨脂12g,锁阳10g,淫羊藿12g。
【中成药处方】
1.逍遥丸 用于因气滞血瘀,气道受阻所致的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。口服,浓缩丸,8丸/次,每日3次,用温开水送服。
2.二陈丸 用于因痰湿结聚,气道不利所致的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。口服,每次9～15g,每日2次。
3.左归丸 用于因正气虚弱,咽喉失养所致的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。口服,每次9g,每日2次。7岁以上儿童服成人的1/2量。
4.附桂八味丸 用于因正气虚弱,咽喉失养所致的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。口服,每次1丸,每日2次。
5.补中益气丸 用于因正气虚弱,咽喉失养所致的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。口服,水丸:每次6g,每日2～3次;浓缩丸:每次8～10丸,每日3次;片剂:每次4～5片,每日3次;口服液:每次10ml,每日2～3次;合剂:每次10～15ml,每日3次;膏滋:每次10g,每日2次。宜空腹或饭前温开水送服为佳,亦可在进食同时服。
6.右归丸 用于因正气虚弱,咽喉失养所致的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。口服,每次9g,每日2次。
(三)中西医结合
【思路】 从目前的治疗成效来看,除了可能还需要继续完善的手术技术因素外,内科治疗,尤其是能够从全身角度进行调理的中医药疗法,应该是可能进一步提高本病临床疗效的重要治疗手段,包括机械性阻塞所致OSAHS患者围术期的调理和手术后疗效的长期巩固,以及由于神经-肌源性因素而导致阻塞患者的神经-肌肉张力的提高,都需要应用中医药疗法作为主要或者辅助治疗手段。
(四)注意事项
因为很多阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的病情都是由于上气道的机械性阻塞所引起,因而多数需要进行手术治疗。又因为本病是一个长期的慢性病理过程,即使能够采用药物疗法进行内科治疗,也需要长期用药。因此,如果病情允许采用药物疗法,就要考虑药物的不良反应等问题。有鉴于此,应用上述西药治疗时,必须认真权衡其利弊,择其优而取之,不可顾此失彼,给患者带来不必要的其他问题。即使采用中医药疗法,最好结合应用持续正压通气措施,待患者病情明显好转后再停用机械呼吸装置。如此处之,既有利于迅速患者缓解病情,又能够更好地克服中药起效慢的弱点,更加有利于发挥中药的长处。
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