咽部疾病围术期的药物处理

咽部疾病的发生和发展,往往与咽部的这一生理特性相关密切。尤其是需要进行手术治疗的咽部疾病,在其围术期间,就要认真仔细地考虑咽部的这些特点并进行相应的手术前后处理,特别是咽部的腔道开放性和不可闭塞性,以及咽部黏膜的敏感性和吞咽运动不可长期停顿性,还有咽部周围血管的丰富程度,方能够更好地保证手术的顺利进行和术后的有效康复。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　各种咽部疾病手术治疗前后相关病史。

2.症状　各种咽部疾病手术治疗前后所表现的相关症状及功能障碍表现。

3.体征　各种咽部疾病手术治疗前后所表现的相关体征。

4.检查　各项相关检查所表现的异常数值。

具体诊断指标参见各相关疾病章节。

【治疗原则】

1.一般治疗　要注意患者本身的基础体质状况与合并疾病情况,结合咽部疾病的性质和程度及年龄大小,合理选择麻醉方式,对相关并发症进行有效的处理,以促进其术后康复速度。

2.药物治疗　术前进行咽部细菌培养和药敏试验,根据患者术前术后的病情及病灶处分泌物细菌培养,药物敏感实验结果采用经口或静脉给药的方式进行相应处理,将会获得更好的效果。术中应仔细处理可能发生的意外情况,保证手术顺利进行。术后积极防治相关并发症,促进全身情况的迅速改善及伤口愈合。

【治疗方案】

1.抗生素的应用　参照鼻部疾病围术期药物处理的相关内容,结合咽部疾病的性质和病理特点,以及术前咽部分泌物细菌培养与药敏试验结果,合理选用抗生素。一般情况下,可以按照预防感染的基本原则进行抗生素的选择;如果术中发现术腔污染比较严重,尤其是感染性鼻腔、咽部和气管支气管的分泌物较多,合并有食管或胃疾病时,则应加强术后抗生素的应用,包括抗生素的种类、剂量选择。

(1)青霉素G,0.72～0.96g(60万～80万U)/次,静脉滴注,　4次/d。或耐β-内酰胺酶类青霉素,如苯唑西林,成年人及体重>　40kg的儿童0.5～1.0g/次,1次/(4～6)h,体重<40kg的儿童50～100mg/d,分4次服用;肌内注射剂量为成年人3.0～6.0g/　d,分3～4次给药;静脉注射剂量为成年人6.0～8.0g/d,分3～4次给药。或氯唑西林钠,成年人及体重>20kg的儿童0.5～　1.0g/次,4次/d,体重<20kg的儿童50～100mg/d,分4次服用;肌内注射剂量为成年人0.5～1.0g/次,3～4次/d。或阿莫西林钠-克拉维酸钾,375～750mg/次,3～4次/d;替卡西林钠-克拉维酸钾,体重>60kg者,3.2g(1瓶)/4h,体重<60kg者,200～　300mg/(kg·d),分4～6次给药,配成10～100mg浓度,静脉滴注。或氨苄西林钠-舒巴坦钠,轻度感染者,1.5～3.0g(氨苄西林钠与舒巴坦钠合计)/d,分2～3次肌内注射或静脉滴注;中度感染者,4.0～6.0g/d,分次静脉注射或静脉滴注。肌内注射时可用0.5%利多卡因为溶媒,静脉注射时每1g药用生理盐水或5%～　10%葡萄糖注射液10～20ml溶解后,缓慢注射,或用上述溶液配制成2%浓度静脉滴注。

(2)头孢拉定,0.5～1.0g/次,口服、肌内注射或静脉注射,4次/d;儿童按体重6.25～12.5mg/(kg·d)计算,分4次给药。

(3)头孢唑林,0.5～1.0g/次,肌内注射或静脉注射,3～4次/　d;1月龄以上婴儿及儿童按25～100mg/(kg·d)计算,分3～4次给药。

(4)头孢他啶,1.0～6.0g/次,静脉注射,2～3次/d。儿童及新生儿按20～50mg/(kg·d)计算,分2～3次给药。肾功能障碍者应适当减量。

(5)头孢呋辛,0.75～1.5g/次,肌内注射或静脉注射,3次/d;严重感染者,可按1.5g/次,4次/d。儿童剂量按50～100mg/　(kg·d)计算,分3～4次给药;大于3个月的婴儿,按16.7～　33.3mg/(kg·8h)计算。

(6)头孢丙烯,13岁以上及成年人0.5g/次,口服,1～2次/d;儿童(2～12岁)按7.5mg/kg次计算,口服,1次/12h;感染严重者,按15mg/kg计算,1次/12h。

(7)头孢噻肟,0.5～1.0g/次,肌内注射或静脉注射,2～4次/　d;中、重度感染者,2～3g/次,1次/8h;严重感染者,2g/次,1次/　4h。1月龄以上婴儿及儿童按100～200mg/(kg·d)计算,分3～　6次给药。

(8)头孢曲松,1.0～2.0g/次,静脉滴注,疗程1周以上,每日总剂量不超过4g;儿童用量为成年人剂量的1/2量。

(9)头孢哌酮,2.0～4.0g/d,分2次静脉注射;重症感染者,用6.0～8.0g/d,分3～4次给药。儿童按100～150mg/(kg·d)计算,分2～3次给药。

(10)青霉素类过敏者,改用其他药物,如林可霉素1.2g/次,静脉滴注,2次/d;或氧氟沙星200mg,口服,每日3次;红霉素,　1.5～2.0g/d,分3～4次静脉滴注,缓慢输入;儿童按体重20～　30mg/(kg·d),1次/12h。临用之际,先以灭菌注射用水10ml溶解红霉素,然后再加入500ml液体中,最后以浓度不超过0.1%为宜,不能直接用生理盐水溶解,且不应与酸性液体配伍。

2.降压药　参照鼻部疾病围术期药物处理的相关内容。咽部手术中,对相关神经和血管的刺激往往比较大,尤其需要在术前很好地控制血压。

3.抗组胺药　尽管咽部疾病合并变态反应的情况不是很常见,但也存在这种可能性,不能忽视。可以参照鼻部疾病围术期药物处理的相关内容。

4.糖皮质激素　咽部手术中,有时对邻近器官尤其是喉的刺激比较明显,有可能发生刺激反应,术后需要适当应用糖皮质激素。可以参照鼻部疾病围术期药物处理的相关内容。

5.止血药　作为一个通则,结合咽部的解剖特点,咽部手术,尤其是比较大型的咽部手术,术后都要适当应用止血药。可以参照鼻部疾病围术期药物处理的相关内容。

6.成分输血　鉴于咽部的解剖特点,咽部手术,尤其是比较大型的咽部手术中,有可能损伤大血管而引起出血;因为病变处理的需要,有时还需对相关血管进行必要的处理;在咽部的外伤性疾病中,很可能存在大血管损伤。因此,术中,有时甚至在术前就已经存在血容量的变化或血液成分的改变,需要进行输血处理,术前必须做好充分的准备。可以参照鼻部疾病围术期药物处理的相关内容。

7.特殊用药方案

(1)血管造影和超选择性血管栓塞:咽部疾病中,除了鼻咽血管纤维瘤外,还有许多疾病,尤其是涉及颈内外动脉的血管瘤及假性动脉瘤、颈动脉体瘤等,都应常规做血管造影,以明确肿瘤供血血管,尽量在血管远端进行栓塞。一般多在手术前1天进行超选择性血管栓塞术,以加强栓塞效果。

(2)糖皮质激素:咽部急性感染,特别是咽旁广泛性脓肿和波及咽部的颈部外伤继发感染,由于感染性炎症全身反应显著,通常要使用冲击量糖皮质激素,一般经静脉注射地塞米松30mg,1次/d,有利于减轻感染性炎症的全身反应,以助很好控制感染性休克。

(3)降糖药物:咽部疾病患者中,老年病人所占比例较高,随之而来就是糖尿病合并病。因此,对于合并有糖尿病的咽部疾病患者手术,应根据糖尿病的类型及程度,术前给予饮食控制和合理的药物治疗(包括促进组织对糖的利用,促进葡萄糖转变为糖原,选择性作用于胰岛B细胞,促进胰岛素的分泌等药理效应)。可以参照鼻部疾病围术期药物处理的相关内容。

(4)严重感染或耐药性细菌感染的处理:咽部的严重急性感染和耐药性细菌感染也是一个常见的临床问题。尤其是因为平素的普通咽痛而患者频繁以抗生素治疗,而且在不断升级抗生素的种类,以致耐药性细菌感染问题非常普遍。该类疾病多为金黄色葡萄球菌、厌氧菌感染、铜绿假单胞菌、变形杆菌等较多见,应经常在进行细菌培养和药物敏感试验,根据试验结果选择应用有效抗生素。可以参照鼻部疾病围术期药物处理的相关内容。

(5)药物过敏的紧急处理:药物过敏反应也是咽部疾病围术期可能见到的临床紧急情况,应提高警惕。可以参照鼻部疾病围手术期药物处理的相关内容。

(6)镇静、镇痛药:作为一种本能反应和机体的调节反射,在咽部手术前一晚以及术后的当晚,多数患者都有恐惧心理,加上咽腔填塞和颈部压迫的影响及手术创伤的疼痛,患者往往难以入眠,致次晨精神不振,甚至出现血压升高。通常应在手术前一晚睡前给该类患者予以地西泮口服或肌内注射,术后加强镇痛和镇静措施的应用。可以参照鼻部疾病围术期药物处理的相关内容。

(7)止呕药:咽部手术后,由于手术创伤和局部组织反应等各种刺激,加上有些手术后还需要留置鼻饲管,患者的恶心、呕吐反应常常比较明显,而且特别容易发生于儿童。可以参照鼻部疾病围手术期药物处理的相关内容进行处置。

(8)导泻药:咽部手术后,由于鼻饲、限食、饮食性质的改变等因素的影响,以及水分丢失较多和进食少,术后卧床,肠蠕动差,大多数患者围术期可能会出现便秘。在比较敏感和比较严重的便秘情况下,有可能影响术后康复过程,因而需要予以处理。可以参照鼻部疾病围术期药物处理的相关内容进行处置。

(9)保护胃黏膜药物:咽部疾病围术期常常应用糖皮质激素;咽部手术期间和手术后,还可能咽下一些甚至较多的血液,对胃黏膜产生刺激作用。如激素用量较大(地塞米松10mg/d),或估计会因为血液的咽下而对胃产生刺激效应时,应同时给予保护胃黏膜的药物。可以参照鼻部疾病围术期药物处理的相关内容进行处置。

(10)鼻饲的应用和管理:咽部手术特别是大型咽部手术后的一个重要问题,就是需要留置鼻饲管和予以鼻饲。这就给术后护理增加了工作内容,并影响正常进食,需要对此进行特别护理。然而,鼻饲管的留置也给这类患者术后的中西医结合用药提供了方便,可以通过鼻饲方式予以中药汤剂内服,有助于更好地调理手术后的整体功能状况,促进术后的康复。

(二)中医

【病因病机】　手术之前具有各种咽部疾病所致气机停滞,血瘀不行,或实邪或虚邪羁留于咽,手术之后由于手术导致气血亏损,气滞血瘀。

【辨证论治】

1.手术前期

(1)气滞血瘀,邪羁咽腔证

主症:患者具有各种原发咽病的表现,病程较短,体质较为壮实,以咽痛不适、吞咽不利、舌质暗红、苔黄白厚、脉弦滑等邪实症候为突出,体质虚弱表现不明显。

治法:行气活血,祛邪利咽。

处方:当归芍药汤(《中医五官科学》)。组成:当归12g,白术10g,赤芍12g,茯苓12g,泽泻10g,黄芩10g,辛夷12g,白菊花10g,地龙10g,薄荷5g,川芎5g,甘草5g。加减:方中去地龙,一般适当加用钩藤20g,酸枣仁10g,以镇静安神。咽痛较甚者,加桔梗5g,山豆根12g,射干12g;恶心、呕吐者,加半夏10g,竹茹15g,生姜3片;头痛甚者,加白芷10g,葛根20g,藁本10g;病程较长者,加黄芪20g,山药12g,薏苡仁15g。

(2)气滞血瘀,虚邪羁咽证

主症:患者具有各种原发咽病的表现,但病程较长,全身情况欠佳,或同时合并有其他全身性慢性疾病如高血压、糖尿病、心肺功能不全等,既存在有咽痛不适、吞咽不利、恶心呕吐等邪滞咽窍之证候,也表现神疲乏力、心悸头晕、面色不华、舌质淡、苔薄且少、脉虚弱等体质虚弱证候。

治法:补血行血,益气祛邪。

处方:加味二陈汤(《外科正宗》)合补阳还五汤(《医林改错》)。组成:半夏10g,陈皮5g,茯苓12g,黄芩10g,黄连10g,薄荷5g,生姜3片,黄芪20g,当归尾12g,赤芍12g,地龙10g,川芎5g,桃仁10g,红花5g。加减:方中加党参15g,山药12g,莲子肉10g,砂仁10g;一般可以适当加用钩藤20g,茯神12g,酸枣仁10g,以镇静安神。偏于脾阳虚衰者,加干姜5g,肉桂5g,锁阳10g。

2.手术后期

(1)气血亏损,气滞血瘀证

主症:手术后当日或次日内,咽部疼痛明显,吞咽困难,恶心、呕吐,汤水难下,或带有鼻饲管而不能直接进食,伴有头颈胀痛,头晕目眩,颈部甚至面颊部肿胀或瘀血肿胀,却面色苍白或萎黄,以致咽干少津而舌燥,伴气短乏力,全身不适,心悸怔忡,睡眠不安,口气腥臭。舌质淡或淡暗,少津,苔白腻或黄腻,脉细数无力。

治法:健脾益气,活血补血。

处方:四物汤(《太平惠民和剂局方》)合玄参贝母汤(《古今医鉴》)。组成:川芎10g,当归12g,白芍12g,熟地黄10g,玄参12g,天花粉12g,茯苓12g,法半夏10g,天麻10g,蔓荆子10g,防风10g,白芷10g,川贝母10g,黄柏10g,甘草5g。加减:方中均可加用黄芪10g,党参15g,山药12g。咽干疼痛较甚者,乃为津少而伤咽也,宜加用桔梗5g,牛蒡子12g,射干10g,山豆根10g;若颈部甚至头部疼痛较甚,乃气滞血瘀为患明显,可选加葛根20g,五灵脂12g,郁金12g,泽兰10g,三七6g;术后发热较高者,为气滞血瘀影响气机舒畅所致,甚至为气血亏损而感受外协所致,当加用清热祛邪之品。可加黄芩12g,金银花12g,野菊花15g,蒲公英15g;口舌枯燥明显者,乃因伤津所致,加用天花粉12g,芦根15g,麦冬12g;若见咳嗽痰多者,可选加马勃8g,鱼腥草15g,猫爪草12g,前胡10g,瓜蒌12g。

(2)脾胃虚弱,气血未复证

主症:形体较为虚弱,全身疲乏,胃纳欠佳;咽的吞咽功能未完全恢复,以致咽腔黏膜色淡红而肿胀,假膜未脱或脱而不尽,或干燥而多痂皮,涕唾较为黏稠;兼见胸脘痞满,睡眠欠佳。舌质淡,苔白厚,脉细弱。

治法:健脾益气,补血生津。

处方:香砂六君子汤(《太平惠民和剂局方》)合四物汤(《太平惠民和剂局方》),或用八珍汤(《正体类要》)。组成:人参10g,白术10g,茯苓12g,甘草5g,半夏10g,陈皮5g,木香6g,砂仁10g。川芎10g,当归12g,白芍12g,熟地黄10g,川芎10g,当归12g,白芍12g,熟地黄10g,人参10g,白术10g,茯苓12g,甘草5g。加减:一般可选加黄芪15g,山药12g,神曲12g,麦芽12g,山楂10g,鸡内金10g,以益气健脾,消食醒胃;若脾阳虚较甚者,可加锁阳10g,肉桂5g,干姜5g;气滞血瘀证候未尽消者,选加牡丹皮12g,丹参15g。

(3)肺胃热盛,上攻咽喉证

主症:术后反应较重,或继发局部感染时,咽部疼痛较剧,吞咽困难,痰多而黏稠,咽喉哽塞感;并见发热,口渴喜饮,口气臭秽,小便黄赤,大便燥结。检查见咽部黏膜充血肿胀,术腔红肿隆起,表面可见黄白色分泌物或假膜,颌下淋巴结肿大压痛。舌质红,舌苔黄,脉洪数。

治法:清热解毒,消肿利咽。

处方:清咽利膈汤(《外科发挥》)。组成:连翘10g,栀子10g,黄芩10g,薄荷5g,牛蒡子12g,防风10g,荆芥5g,玄明粉15g(冲服),金银花15g,大黄(后下)10g,玄参12g,桔梗5g,黄连10g,甘草5g。加减:若咳嗽痰黄、咽痛剧烈者,可加射干12g,山豆根12g,瓜蒌仁12g,夏枯草15g;高热者,可加水牛角20g,大青叶15g,生石膏20g;如有白腐或假膜者,可加蒲公英15g,马勃10g。

【中成药处方】

1.丹栀逍遥丸　用于术后表现肝郁化火,火毒困结之证者。口服,6～9g/次,2次/d。

2.当归龙荟丸　用于术后表现肝郁化火,火毒困结之证者。口服,6g/次,2次/d。空腹温开水送服。7岁以上儿童服成年人的半量,3～7岁儿童服成年人的1/3量。

3.归脾丸　用于术后表现脾胃虚弱、气血亏损之证者。口服,9g/次,用温开水或生姜汤送服,3次/d。宜饭前服。

4.补中益气丸　用于术后表现脾胃虚弱者。口服。水丸9g/次,2～3次/d;浓缩丸8～10丸/次,3次/d。宜空腹或饭前温开水送服为佳,亦可在进食同时服。

5.清开灵胶囊　用于术后表现肺胃热盛,火毒内困之证者。口服,9g/次,2～3次/d。

6.生脉饮　用于手术后正气虚弱者。口服,1支/次,3次/d。

7.八珍丸　用于术后表现正气虚弱,邪毒留滞,或手术治疗后正气虚衰者。口服,水蜜丸9g/次,2～3次/d;大蜜丸1丸(9g)/次,2次/d;浓缩丸8丸/次,3次/d。

(三)中西医结合

【思路】　西医主要优势是准备应付术中可能发生的意外紧急情况,如血管损伤出血的紧急止血、神经损伤的即刻修整、手术中切除病变后遗留器官的修复等;而中医药的主要优势在于有效促进相关意外情况的术后快速恢复,如由于手术创伤和失血造成的术后体质虚弱与气血不足状况、神经损伤遗留的功能障碍、修复器官和组织功能代偿的促进等。对这些情况的通盘考虑和相关应急措施的准备,都是必须在围术期妥善处置的内容。

(四)注意事项

除了鼻部疾病围术期的药物处理中需要注意的结合用药事项外,咽部疾病围术期的药物处理突出特点之一,就是可以紧密结合局部用药措施,如含漱、含药、噙化等给药方式或处理方法。而中医药在此领域的发展比较好,已经研发了许多制剂形式和很多药物,可供选择的内容不少,可以根据患者具体情况灵活选用。