声带小结与声带息肉

声带小结(vocal nodules)是一种纤维结节性病变,部位在声带,常由炎性病变发展而来。声带息肉(polyp of vocal cord)可以是声带小结的进一步发展,也可以为一种孤立性疾病,其病因与声带小结大致相同,也多见于长期用声不当的职业用嗓者,但亦可由慢性喉炎迁延发展而成。

声带小结和声带息肉都属于中医“喉喑”的范畴,还有“久喑”“久病失声”“声喑”“声嘶”“音哑”等别名。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　多有长期发音不当或过度用嗓病史,多见于教师、演员等职业用嗓者。

2.症状　发音费力,不同程度的声音嘶哑,可伴有咽喉不适,多咳痰或清嗓动作。

3.体征　声带小结早期,可于声带边缘前中1/3交界处出现轻度水肿,并有黏液附着及挂丝现象。约1个月后出现不对称的淡红色点状水肿样突起。病程长者,发病约3个月后出现局限性水肿呈纤维增生,形成双侧声带对称性、表面光滑、白色突起如针尖或粟米大小的结节,发声时两侧小结相贴以致妨碍声带闭合。若为声带息肉,则多于单侧声带边缘前中1/3交界处见有表面光滑、半透明、带蒂样的息肉组织,可呈灰白色、淡红色或紫红色,如绿豆、黄豆大小不等,随呼吸动作可在一定范围内于声门上下移动;也可以是一侧声带或两侧声带游离缘呈基底较宽的广基性梭形息肉样变,甚或呈弥漫性肿胀而见息肉病变遍及整个声带。

4.检查　电子喉镜检查可得出初步诊断,具体诊断有赖于病变组织的病理检查。动态喉镜及发声功能检查有助于声带发声功能的评估,并对治疗决策有很好的指导意义

【治疗原则】

1.一般治疗　应掌握正确的发声方法,这一点对于职业用嗓者非常重要。经过正确的发声训练,早期病变即可能由此而得到痊愈。局部病变明显者,可以适当禁声,以使声带得到有效休息而促进病变缓解;平素应避免过度用嗓,戒除烟酒嗜好,积极治疗邻近器官病变。

2.药物治疗　积极采用各种局部与全身治疗措施以消除炎症,有利于病变消退;声带息肉以及时间较长的声带小结,可行手术摘除。

【治疗方案】

1.抗生素的应用　当声带小结和声带息肉处于合并感染状态时,其局部表现为充血水肿明显,病变范围扩大;尤其是合并声带炎者,需要应用抗生素以控制感染,消除炎症,减轻水肿,使病变局限化。必须采用手术治疗的患者,也应在手术治疗前适当应用抗生素,以更好地保证手术效果。抗生素治疗的疗程一般不超过2周。

(1)苯唑西林,成年人和体重>40kg的儿童0.5～1g/次,口服,1次/(4～6)h;体重<40kg的儿童,50～100mg/(kg·d),1次/6h。

(2)氨苄西林钠,2～4g/d,口服,1次/6h;儿童50～100mg/　(kg·d),口服,1次/6h。

(3)阿莫西林,500～1　000mg/次,口服,3～4次/d;儿童50～　100mg/(kg·d),口服,1次/(6～8)h。

(4)头孢氨苄,0.25～0.5g/次,口服,4次/d;缓释胶囊,0.5～　1.0g/次,口服,2次/d;空腹时服用。儿童6.25～25mg/(kg·　d),口服,1次/6h。肾功能损害者应减少剂量。

(5)头孢拉定,0.5～1.0g/次,口服,4次/d;小儿(1周岁以上)50～100mg/(kg·d),分4次肌内注射。

(6)诺氟沙星,口服,0.1～0.2g/次,3～4次/d。

(7)琥乙红霉素,成年人1.6g/d,口服,分2～4次服用。儿童7～1.25mg/(kg·次),口服,4次/d;或按15～25mg/(kg·次)的剂量计算,口服,2次/d。

(8)复方磺胺甲唑,2～5岁小儿0.5片/次,口服,2次/d;　6～12岁小儿,1片/次,口服,2次/d。成年人2片/次,口服,2次/d。

2.糖皮质激素　病变局部水肿明显,肿胀较甚的声带小结与息肉,可以短期应用肾上腺糖皮质激素,以促进水肿消退,病变趋于平复。也可作为于手术治疗前的围术期处理,利于减轻手术创伤。

(1)地塞米松:开始为0.75～3mg/次,口服,2～4次/d;维持量约0.75mg/d,视病情而定。

(2)氢化可的松:20mg/次,口服,1～2次/d。

(3)醋酸泼尼松:成年人开始量为10～40mg/d,口服,分2～3次给药;维持量为5～10mg/d。

3.局部用药

(1)蒸气吸入与超声雾化吸入:用特制的蒸汽喷雾器,也可用大的口杯,将药物放入杯内,倒入沸水,然后将口鼻靠近杯口上方,缓缓吸入含有药味的蒸汽,使药物蒸气直接作用于喉腔黏膜表面。每次10～20分钟,1～2次/d,1～2周为一疗程。此法适用于患者自己进行家庭治疗。常用药物配方为庆大霉素8万U,地塞米松5mg,加生理盐水20ml;以往则较常应用复方安息香酊做蒸气吸入。如果在医院治疗,则以超声雾化吸入方式为好,药物雾气吸入效率更高。条件较好的患者,也可以自备小型超声雾化机,在家中进行超声雾化治疗。但应注意的是,庆大霉素类抗生素不宜长期应用,尤其不宜长期连续使用,以免造成药物中毒。

(2)喷雾剂:随着药物剂型改革的发展,已有喉喷雾制剂商品形式出现,非常方便患者自行用药。但是,目前主要是应用于支气管哮喘的解痉剂,尚缺乏可以长期应用于声带小结和声带息肉治疗用的喷雾制剂。

(3)离子导入疗法:直流电药物离子导入是带电离子的移动,为一种方向不变的电流形式。根据抗炎、抗过敏、缓解疼痛等不同目的,可以选用不同的药物,每次配成20ml的溶液,用20层纱布缝成的厚垫均匀浸湿药液,置放于颈前喉外部,由安放于纱布内的电极板经导线连接离子导入仪,通电后作离子透入。15min/次,每日或隔日1次,1疗程/(1～2)周,本疗法的机制,除药物作用外,还有直流电本身的理疗功效。常用于离子导入疗法的药物有4%水杨酸钠、2%碘化钾、2%碘化钠等。

(4)含化剂:含化剂可用于早期声带炎及异物感明显的声带小结和息肉的辅助治疗。常用药物有碘喉片、薄荷喉片等。

(5)含漱剂:常用水溶液,有清洁、滋润、消炎和缓解疼痛等作用。含漱剂仅供漱口用,不宜吞咽,小儿不宜用。常用药物有1∶5　000呋喃西林溶液、复方硼砂溶液、3%过氧化氢溶液、3%硼酸溶液等。每次的含漱时间宜长,不宜短于5～10分钟。口腔卫生状况的改善,以及漱口动作的机械作用,都有利于喉腔病变的愈合。

(6)其他:包括感应电疗法、共鸣火花、超短波电疗等,主要是起到理疗作用。

(二)中医

【病因病机】　本病属于本虚标实或虚实夹杂之证。本虚主要指肺脾气虚,其原因多为用声过度,耗气伤津,咽喉失养;标实则为多种原因所致热邪、痰湿、血瘀结聚喉窍,又因正气虚不能抗邪外出,致气血痰湿久凝不散而为患。

1.肺经蕴热　素嗜辛辣炙煿之品,致肺胃积热,或急喉喑治之不当,热邪留滞,内外邪热互结,蕴结于肺,耗伤阴津,炼津生痰,痰热随经上犯喉窍,结于声带,聚而不散,形成结节。

2.气虚湿聚　素体虚弱,或久病失养,或过度用声,致肺脾气虚,宣运无力,升降失调,痰湿结聚,上犯声门,留滞声带,日久不散,发为本病。

3.气滞血瘀痰凝　喉喑日久,余邪未清,或发音不当,或怒而高喊,伤及喉部,脉络受阻,经气运行不畅,气血痰湿凝结,痼结声带,日久不消而生小结息肉。

【辨证论治】

1.气血瘀结声带证

(1)主症:声嘶日久,语言乏力,多言哑甚;喉痛隐隐,声带小结质硬,色白,声门闭合不全;或有胸闷心烦,咽哽不利。舌质暗红,边有瘀点,脉涩。

(2)治法:行气活血,逐瘀开音。

(3)处方:会厌逐瘀汤(《医林改错》)。组成:桃仁10g,红花5g,生地黄10g,桔梗5g,枳壳5g,赤芍12g,柴胡5g,玄参12g,甘草5g。加减:兼夹痰湿者,加法半夏10g,胆南星10g,瓦楞子10g;若瘀滞严重者,加苏木10g,土鳖虫10g。或用散结开音汤(经验方)。组成:桔梗5g,射干10g,僵蚕10g,姜半夏10g,熟大黄10g,山慈菇10g,炮穿山甲(代)10g,胖大海10g,玄参12g,象贝母12g,威灵仙10g,天花粉12g,生牡蛎20g,生地榆12g。

2.痰热凝结声带证

(1)主症:声音不扬,时轻时重,喉微痛,干痒不适;声带微红,边缘有粟粒样小结突起,质软,色淡红或鲜红;伴咳嗽,痰黄黏难出,心烦失眠,口苦咽干。舌质红,苔黄或黄腻,脉滑略数。

(2)治法:清肺化痰,散结开音。

(3)处方:清气化痰丸(《医方考》)合清音丸(《兰台轨范》)。组成:陈皮5g,杏仁10g,枳实12g,黄芩10g,瓜蒌仁12g,茯苓12gg,胆南星10g,制半夏10g,玄参12g,桔梗g,山豆根10g,胖大海10g,硼砂3g,薄荷5g,金果榄10g,射干10g,黄连5g,麦冬12g,金银花12g,诃子10g,黄芩10g,栀子10g,锦灯笼10g,川贝母10g,甘草5g。加减:应用煎剂时,上方中去硼砂,适当加用活血祛瘀药,如牡丹皮12g,莪术10g。或用加味二陈汤(《外科正宗》)。组成:陈皮5g,茯苓12g,姜半夏10g,甘草5g,黄芩10g,黄连5g,薄荷5g,生姜3片。加减:可以加用苍术10g,白术10g,枳实12g,白芥子10g,五倍子10g;或于上方中去甘草,加昆布10g,海藻10g,夏枯草12g。

3.气虚痰湿证

(1)主症:声音嘶哑,发音粗而低,高音难出,喉间痰多,色白而稀;声带淡白或淡红水肿,边缘呈粟粒状小结突起,柔软,色灰白,有白色分泌物附着;面色白或萎黄,倦怠,纳差,腹胀便溏。舌淡,苔白腻,脉滑。

(2)治法:健脾益气,化痰利湿。

(3)处方:陈夏六君子汤(《妇人良方》)。组成:人参9g,白术15g,半夏9g,茯苓15g,陈皮12g,炙甘草6g,生姜3片,大枣10g。加减:一般可以去甘草,加入海藻10g,昆布10g,石菖蒲10g,以软坚化痰散结,通窍开音。大便溏泻者,加白扁豆12g,山药12g,以健脾止泻;纳差者,加鸡内金10g,生山楂10g,以健脾消食;湿郁化热者,加黄芩10g,苍术10g,以清热燥湿。

【中成药处方】

1.黄氏响声丸　功效利咽开音,清热化痰,消肿镇痛;主治急慢性喉炎引起的声音嘶哑及声带小结。浓缩丸8粒/次,口服,3次/d,饭后服用,儿童用量减半。

2.金嗓散结丸　功效清热解毒,活血化瘀,利湿化痰;主治声带小结声带息肉。60～120粒/次,口服,2次/d,4周为一疗程。孕妇忌用。

(三)中西医结合

【思路】　鉴于声带小结和声带息肉的发病原因都有发音不正确或用嗓不当等因素参与,其防治措施当然应以节制用嗓和发声矫治为首选,经过合理有效的声带休息和发声矫治,包括正确发声和呼吸方法的训练,特别是结合中医气功的有关练功方法训练,许多小结可能自愈,或者明显变小而发声功能显著改善,也可能因为通过促进声带的代偿机制而能够正常发生;在此过程中,息肉体积也有可能趋于变小。至于药物治疗,则以中医药措施更为灵活可取,而且疗效也较为可靠。对于充血水肿明显的声带小结和声带息肉,更应以药物治疗为主,特别应以中药为首选治疗方法;对于纤维化明显的硬结节性声带小结和面积广泛的声带息肉,也可以先进行一段时间的内科治疗(包括中西药物和物理治疗),尽可能促进其局限化,然后再采用尽可能保守的手术治疗方法,为手术后的继续性内科治疗创造条件。在此,从声带功能恢复与代偿的关系以及后续补偿性治疗措施的可用性来看,应该尽可能避免过于“尽善尽美”的手术要求,而是要为其留下可供声带再塑形的空间。

(四)注意事项

1.本病病情常有反复,病程迁延,故治疗时首先要鼓励患者增强信心。相当多患者出现声音嘶哑时,多不能正确对待疾病而产生焦虑,影响自主神经功能,加剧喉肌运动功能失调,导致病情加重和反复。因此,解除患者心理障碍是所有中西医治疗的基础。

2.对于早期的声带小结,多表现为声带黏膜的局限性水肿。此时的纤维化并不明显,经过声带休息、避免不良刺激、改善不良的发声方法,多数都能够得到很好的恢复。对于继续发展的声带小结,应用功能性恢复的方法疗效不佳时,选用适当的抗生素及激素口服,或短期内静脉给药加局部雾化吸入,声带滴药,结合微波、红外线照射等理疗,配合中医药辨证论治治疗,也能够收到较好的临床效果。

3.对于较大的声带小结或声带息肉,单纯用药物治疗效果较差,因而常结合手术治疗。根据病变局部的具体情况和患者的全身状况,选择间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下摘除法,可以迅速起效。但是,药物疗法可以作为围术期的辅助治疗,适当应用中药,配合激素及大剂量维生素C,有助于提高疗效,减少复发机会。

4.部分声带息肉患者手术治疗效果不佳,检查其声带病变已完全切除,但声音仍然嘶哑。究其原因,可能还有潜在的神经-肌肉病变。对于这一类病人,在术后辨证应用中药,是提高疗效的有效措施。

5.雾化吸入疗法,是嗓音病的常用疗法之一。其原理在于将药液粒子的表面张力破坏,产生直径<5μm的药物雾滴,散在并沉积于咽喉、声带和各级气道黏膜表面,直接发挥药效。一般有经蒸气、氧气和超声雾化给药3种方式。西药制剂中,除了联合应用抗生素和激素外,如果分泌物较多而黏稠,不易咳出时,可以加用糜蛋白酶。中药制剂常用的是鱼腥草注射液、柴胡注射液等,加入生理盐水中吸入(在家可用煮沸过的温水代替)。这些药物不仅具有消炎作用,而且有助于松弛痉挛的支气管,使药物容易进入气道深部,达到通畅气道,发音轻松流畅的目的。

6.一些特殊阶段的嗓音疾病包括声哑、月经期声带水肿、妊娠期音哑、更年期嗓音病等,一般来说不需要手术治疗,西医药的使用也宜谨慎。因为这类疾病多与内分泌功能的阶段性失调相关,正常的发音方法和健康的生活方式是治疗的必要条件。不过,经细致的辨证论治而服用中药,可以起到较好的辅助调理作用。