喉部疾病围术期的药物处理

喉部疾病围术期主要涉及三大类疾病,即喉梗阻、喉良性肿瘤和喉恶性肿瘤,其围术期治疗也就围绕这三类手术进行讨论。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　各种需要手术治疗之相关喉部疾病病史。

2.症状　术前主要表现为各相关喉部疾病之症状,术后主要是术区疼痛或发热、器官功能障碍等手术损伤相关症状。

3.体征　术前主要是各相关喉部疾病之体征,术后主要是术区出血、局部肿胀、功能障碍等手术损伤相关体征。

4.检查　根据原发疾病性质与程度,相应理化检查可见相关阳性表现;手术后,根据有无手术并发症及患者全身情况,予以必要的相关检查,有助于术后情况判断,以利于患者顺利康复。

【治疗原则】

1.一般治疗　积极采用综合治疗措施,调动患病机体的抗病能力,尽可能降低手术创伤的干扰,维持机体自稳机制在尽可能高的水平,有效促进康复过程。

2.药物治疗　积极控制术前相关病状,保证手术过程顺利进行;适当而合理地应用药物治疗,减轻术后反应,尽可能避免术后并发症。

【治疗方案】

1.术前用药　喉部是呼吸道最狭窄的部位,由于种种病因的影响,易导致喉腔狭窄造成喉梗阻,呼吸困难,术前应根据病因有针对性用药,包括足量的抗生素、糖皮质激素、支持疗法等。如为突然发病或发病时已经存在有上呼吸道感染,应考虑急性炎症并予以相应处理,如急性喉炎、会厌炎,喉水肿,应及早使用有效、足量的有效抗生素,以控制感染。糖皮质激素类药物可提高机体对各种不良刺激的适应能力,有较强的抗炎、抗水肿、免疫抑制,以及保护机体、减轻细胞损伤、避免细菌内毒素毒性损害作用,在炎症早期能增强血管紧张性,减轻充血及水肿。常首选地塞米松10～30mg静脉滴注和(或)雾化吸入。要保证足够的入液量和营养成分,注意水、电解质平衡。又因为咽喉黏膜神经分布特点的缘故,该部手术操作或刺激极其容易诱发迷走神经反射。因此,术前都要常规给予阿托品0.5mg皮下注射,苯巴比妥钠0.1g或地西泮5mg肌内注射,以预防相关问题的出现。

对于喉部良性肿瘤,目前的流行术式是于支撑喉镜下进行喉显微手术。术前一定要注意详细的咽喉部相关检查及有关问题的处理。

喉恶性肿瘤多为中老年人。由于老年人的生理功能随年龄增长而退化,心、脑、肺、肾及肝脏等器官功能减退,致使手术、外伤等应急情况下维持内环境稳定的储备能力下降。又因老年人常患有某种或多种慢性疾病,如心血管疾病、肾炎、肝炎、胃部疾病及糖尿病等。以上各种疾病的存在,更进一步损害了器官的功能。喉部手术耗时较长,更加大了各脏器的负荷,使机体耗氧量增多。喉属于呼吸系统的一部分,喉部手术将对呼吸系统产生较大的影响。由于以上几种情况的存在,在各器官应激储备能力低下的状态下,一旦手术引起的应急变化超过机体的适应能力,术中、术后就可能面临危险。为保证手术的安全,使风险降到最低,术前应正确评估患者的全身状况,及时治疗所患的其他疾病,使身体各系统功能状态达到最佳或相对良好水平,以能承受或适应手术带来的各种打击。为此,血、尿常规、心电图、肝功能及胸部X线检查应作为常规。对心、肺功能不全者,应予以特别关注。所患的心血管疾病(冠心病、肺心病、高血压病)均需应用药物予以控制,待病情缓解而能够耐受手术刺激时再施行手术。老年人肺顺应性随着年龄增长而下降,肺换气功能减退,动脉血氧分压随年龄增长而降低,某种程度上使其失去完整性或改变正常通气途径,无疑会改变呼吸道的生理状况。因而,术前详细了解肺部情况(特别是肺功能)是非常重要的。对泌尿系统、消化系统及内分泌系统等的疾病也应给予关注并加以纠正。糖尿病患者的血糖应控制在8mmol/L左右。术前应有效控制上呼吸道慢性炎症,必要时给予青霉素、甲硝唑静脉滴注,手术前晚给予地西泮10mg肌注。

相关具体问题参见鼻部疾病围术期的药物处理。

2.术中用药　气管切开术,是抢救喉梗阻危重患者的常用手术,也是喉肿瘤、瘢痕性喉狭窄等疾病手术治疗总体方案的前期步骤。手术常以局麻为主,可于局部浸润麻醉药中加入适量肾上腺素,以减少术中出血。一般为2%盐酸利多卡因5ml加1%盐酸布比卡因5ml,0.9%生理盐水10ml,1∶1　000肾上腺素6滴,行局部浸润麻醉。在切开气管之前,应行气管穿刺,于气管内滴入利多卡因0.5ml左右,以减轻气管刺激反应以及由此而可能激发的其他全身严重反应,特别是迷走神经反射。

行支撑喉镜下喉显微手术,对麻醉的要求较高,应在全麻下实施手术,要求喉部肌肉充分松弛而又保证呼吸通畅无碍。麻醉诱导用丙泊酚1.0～2.5mg/kg,静脉推注,枸橼酸芬太尼2～　4μg/kg,静脉推注,维库溴铵0.1mg/kg。麻醉诱导后行气管内插管,然后用麻醉机维持呼吸,吸入异氟烷,维持麻醉在所需要的深度,必要时可以再次静脉注射枸橼酸芬太尼。麻醉苏醒期间,于手术完结后立即停止吸入异氟醚,并开大氧流量,快速排除异氟烷,待患者恢复自主呼吸,咳嗽、吞咽反射恢复,于清醒情况下拔除气管导管。

行喉裂开术、部分喉切除术、全喉切除术以及颈廓清术,常规选用全身麻醉,并且经气管切开处插管而控制呼吸,予以静脉复合麻醉。局麻下气管切开后,经造口行气管内插管,即用丙泊酚1.0～2.5mg/kg,枸橼酸芬太尼2～4μg/kg,维库溴铵0.1mg/　kg,静脉推注,进行麻醉诱导。麻醉维持用异氟烷吸入,丙泊酚100～200μg/(kg·min),枸橼酸芬太尼0.03～0.2μg/(kg·　min)。术毕带管送ICU病房,清醒后拔管。

3.术后用药　喉部手术后,患者往往需要佩戴气管套管并留置鼻饲管一段时间,因而其术后用药也具有其特殊性。

(1)一般要求:喉部手术后,病房内要保持一定的温度(18～　20℃)和相对湿度(>70%),有专人护理,并备齐电动吸痰器、简易呼吸气囊、气管切开包、75%乙醇、生理盐水等,备有呼吸中枢兴奋药物如盐酸洛贝林以及去甲肾上腺素、肾上腺素和异丙肾上腺素等急救用药。

(2)镇静药的应用:喉部手术后,由于气管套管的刺激,患者常呈阵发性干咳而且情绪不稳定,烦躁易怒,宜给予苯巴比妥钠0.1g或地西泮10mg肌内注射,使其保持安静,度过为期48h左右的适应期。对于干咳过于频繁、持续时间较长者,可给予1%丁卡因套管内滴药,以降低气管黏膜的敏感性,但用量宜小,时间宜短,如呼吸道分泌物多而黏稠者,应严禁使用。

(3)镇痛治疗:术后,由于患者不能自由表达自己的感觉,需要严密观察患者的表现而及时处理相关问题。在患者表现烦躁不安、出汗时,如无明显呼吸困难,应给予镇痛药哌替啶100mg肌内注射。

(4)水、电解质失衡的处理:①高渗性失水:临床表现有口渴、尿少、乏力、皮肤干燥、声音嘶哑、激动、兴奋等。根据病史、体征及辅助检查,如血钠>145mmol/L,渗透浓度>320m Osm/L,尿比重升高,平均红细胞体积缩小,血红蛋白升高等,即可确诊。轻度失水者,可补充生理盐水或5%葡萄糖、5%葡萄糖盐水,加上机体自身的调节机制作用,很快即可纠正。中度以上单纯性失水者,可先给予0.45%氯化钠溶液,于血钠降至145～150mmol/L时,再予以5%葡萄糖水。最佳的液体组合为10∶5∶1的生理盐水、5%葡萄糖水、5%碳酸氢钠。②水中毒:临床表现为乏力、嗜睡、纳差、恶心、呕吐、皮下肿胀,可有烦躁不安。当血浆渗透浓度<250m Osm/L,血钠<120mmol/L,尿钠升高,平均红细胞体积增大,钠离子、氯离子、白蛋白、血红蛋白均降低,诊断即可成立。应严格限制入水量,应用高渗盐水,可给予脱水、利尿药,加强对症处理。③低钾血症:有失钾病史,表现为全身乏力,瘫痪,腹胀,心律失常,腱反射迟钝消失,心电图示T波低平、倒置,U波出现,　ST段压低>0.05m V,血钾<3.0mmol/L。给予高钾饮食,并可口服补充钾。重度低钾血症患者而又不能口服补钾者,可静脉补钾,浓度应<0.3%,速度控制于80滴/min之内,并进行心电图和血钾监测。

(5)酸碱平衡失调的治疗:①代谢性酸中毒:轻症者,随血流动力学的好转常可自行纠正,一般可给予适量平衡盐溶液,如代谢性酸中毒病情较重,则需用碱性药物如碳酸氢钠。②代谢性碱中毒:碱中毒对机体的危害较大,应予以迅速纠正。补钾是纠正碱中毒的主要措施。治疗非低氯性代谢性碱中毒时,补充氯化铵、氯化钾稀释盐液,可口服或静脉滴注。治疗氯性代谢性碱中毒者,补充氯化钠。③呼吸性酸中毒:处理措施主要是加大肺泡有效通气量以排出过多的CO　2,迅速纠正CO　2潴留;合理地吸氧可提高氧分压,减轻低氧血症。选用有效的抗生素、支气管扩张药物及祛痰药物。④呼吸性碱中毒:积极治疗原发病,如呼吸机使用不当所致的通气过度,可适当调整通气量。因喘息发作而通气过度,用药控制喘息,也可用面罩法使患者重复呼吸,提高吸入气体中的CO2含量。

(6)重要脏器功能的监测及相关问题的处理:由于喉梗阻或窒息而造成组织缺氧,产生了危害,应待病情稳定后进行心、脑、肺、肾功能的综合评定,给予保护性治疗。

(7)止血药的应用:术后止血药的应用参见鼻部疾病围术期的药物处理。

(8)抗生素的应用:喉梗阻行气管切开术者,其术前常已经有喉部的急性感染,而且术中创面容易发生污染,术后创面及肺部也容易继发感染,故应全身应用大剂量的广谱抗生素。常规给予青霉素G　2.4g(400万U),加入0.9%生理盐水500ml中静脉滴注,2次/d。或头孢拉定(先锋霉素Ⅵ)4.0g,加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注,1次/d;或头孢尼西钠2.0g,加入10%葡萄糖250ml中静脉滴注,1次/d。抗生素的其他用法参见鼻部疾病围术期的药物处理。

(9)术后的营养支持:是术后患者身体康复的基础。饮食以全营养素或营养要素膳为佳,常通过鼻饲管给予。对确不能经消化道进食者,应适时给予白蛋白、多种氨基酸或静脉高营养等。

(10)几种常见并发症的处理:①术后出血:常因术中止血不彻底所致。对于喉部分切除术,喉腔内出血的危险很大,应重新打开切口,进行彻底止血。如为创面出血,尽量以加压包扎配合全身应使用止血药物治疗之;如果出血较多而形成血肿,则须打开切口重新止血。②切口感染:因喉部手术时间长、分离范围宽,手术后反应常常较重;或因术后皮瓣血供差,或术中创面污染等等,均可导致切口感染。如换药中见局部红肿,触痛明显,应考虑切口感染,此时应加大抗生素用量,或调换更有效的抗生素,并开放引流以免感染扩散。③肺部感染:肺部感染性炎症重在预防,在术后常规应用抗生素的同时,注意吸痰,直接用抗生素雾化吸入等,均有利于此并发症的预防。④咽瘘:是喉切除术后最常见的并发症,其常见原因有术中缝合欠妥、术后感染、皮瓣缺血坏死、全身情较差、伴有全身慢性疾病、术前放疗等因素。咽瘘出现前,多先出现感染现象,此时宜加大抗生素用量;如有脓肿形成,应及时切开引流,清除坏死组织,并在局部以敏感抗生素纱布覆盖后加压包扎。在局部治疗的同时,加强全身支持治疗,如输新鲜血、白蛋白等。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,喉科疾病的病因多为火和痰,经常是两者互相激惹为患,所谓“火为痰之本,痰为火之标”。历代医家有“咽喉诸病皆属于火”之说,认为风、毒、痰或风、热、痰三者为咽喉疾病的主要病因。喉部疾病手术后期的中医辨证治疗,一般仍根据手术前的辨证原则,在此基础上,适当侧重于所兼夹瘀、痰、湿的论治。

【辨证论治】

1.热毒内困,风痰壅喉证

(1)主症:手术之前突然发病,或手术之后并发感染而见咽喉肿胀疼痛,吞咽不利,症状迅速加剧,伴阻塞感,咽喉紧涩,汤水难下,声嘶喉鸣,呼吸困难;兼畏寒发热,头痛。舌淡红,苔白,脉数。

(2)治法:驱风散邪,泄热解毒。

(3)处方:清咽利膈汤(《外科发挥》)。组成:连翘10g,黄芩10g,栀子10g,桔梗5g,薄荷5g,牛蒡子12g,防风10g,荆芥5g,玄明粉(冲服)12g,金银花12g,大黄(后下)10g,玄参12g,黄连5g,甘草5g。加减:咳嗽明显者,加桑白皮12g,前胡10g,川贝母10g;痰涎壅盛者,加瓜蒌仁12g,天竺黄10g,胆南星10g,僵蚕10g;咽喉疼痛剧者,加马勃10g,山豆根10g。

2.痰热壅结,痰火阻喉证

(1)主症:手术之前突然发病,或手术之后并发感染而见咽喉疼痛较剧,吞咽困难;痰涎壅盛,或因瘀血痰火聚生肿瘤,火毒骤发,阻塞气道,出现咽喉红肿,腐烂;全身兼憎寒壮热,烦渴便结。舌红,苔黄,脉数。

(2)治法:泄火解毒,祛痰开窍。

(3)处方:清瘟败毒饮(《疫疹一得》)。组成:生石膏20g,生地黄10g,水牛角20g,黄连10g,栀子10g,桔梗5g,黄芩10g,知母12g,赤芍12g,玄参12g,连翘10g,甘草5g,牡丹皮12g,淡竹叶5g。加减:痰涎壅盛,痰涎壅盛喉部者,加天竺黄10g,胆南星10g,僵蚕10g;咽喉疼痛剧者,加射干10g,马勃10g,山豆根10g。

3.痰湿内犯,瘀血阻喉证

(1)主症:手术之前缓慢起病,或手术之后喉腔瘢痕狭窄发展甚速,出现肿瘤复发与转移,逐渐显现咽喉阻塞征象,呼吸困难,常有痰中带血,声嘶,或见颈部、咽喉肿块,兼有神色枯槁,肌肤甲错,或烦躁气盛,口苦咽干,或寒战高热,头重胀,恶心、呕吐,舌淡见瘀斑,苔厚腻,脉濡涩。

(2)治法:行气活血,祛湿开窍。

(3)处方:会厌逐瘀汤(《医林改错》)。组成:桃仁10g,红花5g,桔梗5g,生地黄10g,枳壳5g,赤芍12g,柴胡5g,玄参12g,甘草5g。加减:瘀血征象明显者,加地龙10g,桂枝5g,莪术12g;气滞征象突出者,加川芎5g,木香5g,郁金12g;夹有痰阻征象者,加僵蚕10g,法半夏10g,茯苓12g。

4.气血不畅,瘀滞喉窍证

(1)主症:喉腔手术之后,存留声嘶,发声困难,语言沙哑,音色晦暗。伴咽喉干燥。平素性情急躁,喜发高声。舌质红,或有瘀点,脉细弦。

(2)治法:活血化瘀,消肿开音。

(3)处方:活血散结汤(经验方)。组成:赤芍12g,桃仁10g,郁金12g,猫爪草12g,风栗壳12g,千层纸10g,僵蚕10g,玄参12g,连翘10g,枳壳5g,甘草5g。加减:术后常有气血损耗,气阴不足表象比较明显,因而一般均可加黄芪20g,太子参15g,当归12g,白芍12g,枸杞子15g。术后近期内,可加三七10g,云南白药10g。

5.痰湿壅积,阻滞喉窍证

(1)主症:喉腔手术之后,发音不能持久,容易疲劳,声音不清脆,唱高音时发毛或破音出现;常感咽喉不适,觉有黏痰卡喉,咯吐不尽;伴全身乏力,疲劳思睡。舌质淡,苔薄腻。脉弦滑。

(2)治法:健脾化湿,祛痰开音。

(3)处方:四君子汤(《和剂局方》)合导痰汤(《妇人良方》)。组成:人参10g,白术10g,茯苓12g,甘草5g,法半夏10g,天南星10g,枳实12g,茯苓12g,橘红10g,甘草5g,生姜3片。加减:一般均可加瓜蒌皮12g,僵蚕10g,桔梗5g,浙贝母12g。

6.肺肾阴虚,喉窍失濡证

(1)主症:喉腔手术之后,声嘶日久,咽喉干燥,喉痒,干咳少痰;全身见颧红,头晕耳鸣,虚烦失眠,腰膝酸软。舌红,少苔,脉细数。

(2)治法:滋肾润肺,降火开音。

(3)处方:百合固金汤(《医方集解》)。组成:百合12g,生地黄12g,熟地黄12g,玄参12g,川贝母10g,桔梗5g,麦冬12g,白芍12g,当归12g,甘草5g。兼有血瘀者,改用会厌逐瘀汤(《医林改错》)。组成:桃仁10g,红花5g,桔梗5g,生地黄12g,当归12g,玄参12g,柴胡5g,枳壳5g,赤芍12g,甘草5g。虚火明显者,改用知柏地黄丸(《景岳全书》)。组成:熟地黄12g,山茱萸10g,山药12g,茯苓12g,泽泻10g,牡丹皮12g,知母10g,黄柏10g。

7.脾肾阳虚,喉窍失养证

(1)主症:喉腔手术之后,声嘶明显,音调低沉,甚至失声;伴有咽喉干涩,痰黏,咳吐不爽;全身消瘦,面色无华,神疲乏力,腰膝酸软,纳差,大便溏薄或秘结。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。

(2)治法:健脾补肾,散瘀开音。

(3)处方:附桂八味丸(《金匮要略》)。组成:熟地黄12g,山茱萸10g,山药12g,茯苓12g,泽泻10g,牡丹皮12g,附片10g(先煎),肉桂10g。加减:一般均可加锁阳10g,桔梗5g,诃子10g,黄芪20g,人参10g。

【中成药处方】

1.局部调敷　喉部手术前后,喉前区及颈部皮肤红肿者,可以应用如意金黄散水调敷局部。

2.喉腔及咽腔吹药　喉部手术前后,喉腔及咽腔存有局部创面者,可以选用麝香散、冰硼散等吹患处,有清热解毒,祛腐散结,生肌止痛的作用。

(三)中西医结合

【思路】　在喉部疾病围术期,鉴于喉的特殊解剖和生理功能特点,其中西结合用药方案中,西医常规药物处理的合理实施,对保证喉科疾病患者顺利度过围术期起到非常重要的作用。而围术期的中医中药应用,是对术前和术后传统处理过程的创新和增补。中医药的合理介入,有利于调动患病机体的全身抗病能力,尽可能降低手术创伤的干扰,维持机体自稳机制在尽可能高的水平,更好地控制各类全身性疾病,有利于减轻西药的全身用量,降低其不良反应;更重要的是可以提高患者安全度过围术期的概率,促进手术后的康复。手术前后的中医药内服与外用,使手术前的急性症状得到较好的控制,甚至完全消失,可以及时地安排手术;术后可减少出血并减少瘀肿,有助于减轻局部水肿等术后反应。总之,通过术前的驱邪以安正,术后的扶正以御邪,能够促进咽喉功能的尽快恢复。具体思路可以参考鼻部疾病围术期中西医结合用药思路。

(四)注意事项

1.喉部手术前后,特别是手术后的一段时间内,患者往往需要佩戴气管套管。在此期间,务必要保持套管通畅。其重要的注意事项包括气管套管的定时清洗,维持下呼吸道黏膜表面的湿润与分泌物的引流通畅,防止脱管等。局部处理措施主要是定时清洗气管套管,经气管套管吸入或滴入适量抗菌消炎及(或)黏液稀释促排溶液,视术后颈部肿胀消退情况及时调整气管套管缚带松紧度等。

2.喉部全麻手术后,患者往往需要留置鼻饲管一段时间,直至能够自主进食或局部伤口愈合进度可以允许经口进食。因此,于鼻饲管留置期间,在充分保证营养供给和胃肠外给药的前提下,也可以经鼻饲管灌入中药汤剂,弥补这一特殊期间由此而造成的中西医结合系统治疗方案的缺陷,以加速患者全身功能的适应性调整,促进机体自稳机制的尽快恢复,保证全身功能紊乱状况和局部损伤的快速康复。

3.术后适时而适当地结合理疗、针灸、气功等疗法,加快康复过程。