外耳道真菌病

外耳道真菌病(mycotic otitis externa)是外耳道皮肤的亚急性或慢性炎性疾病,由真菌感染所致。本病好发于热带或亚热带地区,高温而潮湿的季节易发病。我国以长江及珠江流域发病率较高。主要致病真菌有曲菌占80%～90%;其次有青霉菌、念珠菌等。本病的常见诱发因素包括,环境温度和湿度的增加,有利于真菌的生长和繁殖;外耳道皮肤耵聍腺分泌耵聍功能的缺陷,失去耵聍对真菌的抑制因素;外耳道或中耳炎症合并真菌感染。

本病相当于中医“耳窍霉痒症”。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　可有不洁挖耳史、污水入耳史,或有慢性中耳炎长期流脓史、滥用抗生素病史。

2.症状　早期轻症者可无症状。随着病情发展,出现耳痒,甚则奇痒难忍,或伴耳胀痛不适、听力下降、耳鸣。

3.体征　可见外耳道皮肤表面覆盖一层灰黄色、褐色或白色霉苔,或为粉末状、丝状物,量多时可呈筒状、块状。揭去痂皮后,可见皮肤充血、肿胀,或糜烂,或浅溃疡,可有肉芽生长,表面有脓性分泌物。

4.检查　分泌物涂片、真菌培养等检查,可查到相关真菌菌丝体及孢子。

【治疗原则】

1.一般治疗　注意消除相关诱发因素。

2.特殊治疗　局部治疗为主,以控制真菌感染为基本原则。

【治疗方案】

1.用过氧化氢或生理盐水清除外耳道内所有的真菌痂皮和分泌物,再用1%～3%水杨酸酒精或1%～2%麝香草酚酒精涂搽局部,也可用克灵霉唑霜等抗真菌药涂抹。局部用药时间应持续10～25天。对某些顽固性、复发性病例,依据局部具体情况,有时需要持续用药1～2个月,方能够巩固效果。

2.当外耳道皮肤出现明显肿胀和渗液时,于清洁外耳道后,于向外耳道内塞入浸透5%醋酸铅溶液的小棉条,更换1～2次/d。

3.对病情反复发作而且病变严重症者,必要时可以考虑全身应用抗真菌药物治疗。酌情选用制霉菌素(50万～100万U/次,　3～4次/d,7～10天为一疗程)、两性霉素B[开始时以0.1～　0.25mg/(kg·次),用注射用水溶解后,加入5%葡萄糖注射液中,配制成0.1mg/ml溶液,静脉滴注,1次/d,以后逐日增加剂量,但不可超过0.7mg/(kg·次)]、氟康唑(50mg/d,单剂口服,疗程7～14天;难治病例可以加量至100mg/d)、酮康唑(200mg/　d,餐间1次性顿服;严重感染或疗效不佳时,剂量可以增加到400mg/d,疗程相应延长),或应用大蒜素等药。其中,以两性霉素B效果较好,静脉滴注后,其有效血药浓度可维持24小时以上。

(二)中医

【病因病机】　本病为肾虚风毒侵耳或肝胆湿热熏耳所致。

1.湿热侵耳　身居潮湿温暖环境,若污水入耳,或习于挖耳,耳道肌肤受损,卫表不固,加之肾阴亏虚,精血不足,虚火上炎,风毒乘虚侵袭,挟湿热之邪而郁于耳道肌肤,发为本病。或素有肝胆湿热内蕴,复因脓耳之湿热邪毒久羁,或气候潮湿炎热之令,风挟湿热邪毒侵袭,引动肝胆湿热熏蒸于耳。

2.虚火灼耳　久病伤正,或素体虚弱,肝肾不足,耳道肌肤失养,且阴虚火旺,挟虚火上炎耳道肌肤,发为本病。

【辨证论治】

1.风火痰湿袭耳证

(1)主症:一侧或双侧耳道内奇痒或痒痛,伴耳胀闷不适或低音调耳鸣;检查可见外耳道有灰褐色痂皮堵塞,上有黄白色霉点,去除痂皮后见外耳道皮肤潮红、肿胀、渗液。舌红,苔白或腻,脉弦。

(2)治法:祛风解毒,清热化痰。

(3)处方:玄参贝母汤(《古今医鉴》)。组成:防风10g,白芷10g,蔓荆子10g,天麻10g,川贝母10g,茯苓12g,法半夏10g,花粉12g,玄参12g,黄柏10g,甘草5g。加减:一般加可以地肤子10g,苦参12g,百部12g。

2.肝肾不足,耳窍失濡证

(1)主症:耳内奇痒难忍,耳胀闷或耳内蝉鸣,伴神疲腰酸痛;检查可见外耳道有灰褐色或黄白色霉点,去除后见外耳道皮肤潮红、脱屑、粗糙。舌淡红,苔薄,脉弦细。

(2)治法:滋补肝肾,祛风解毒。

(3)处方:一贯煎(《续名医类案》)。组成:沙参12g,生地黄12g,麦冬12g,枸杞子12g,当归12g,川楝子15g。加减:一般可以加土茯苓15g,蔓荆子10g,淫羊藿10g,益智仁10g,石菖蒲10g。

(三)中西医结合

【思路】　由于真菌对治疗因素比较敏感,一般情况下仅局部用药即见效很快而且效果很好,故本病以抗真菌药物局部治疗为主,不需要全身用药。对于个别难治顽固病例,特别是在患者合并有其他明显的全身性慢性疾病时,可以考虑进行全身治疗。全身用药一般限于中药的辨证应用,几乎不全身应用抗真菌药治疗本病,但全身性真菌感染合并的外耳道病变者除外。

(四)注意事项

注意局部卫生,避免污水入耳;戒除挖耳习惯;防治化脓性中耳炎;忌滥用抗生素和激素。