非化脓性中耳炎

非化脓性中耳炎(non-suppurative otitis media)曾称之为分泌性中耳炎(secretory otitis media),现又趋向于仍然归类为原病名,是以听力下降及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性炎性疾病。当中耳积液黏稠而呈胶胨状者,特称为胶耳(glue ear)。可分为急性和慢性两个阶段,病程在8周以上者为慢性分泌性中耳炎。小儿和成年人均可发病,但儿童的发病率更高,是引起儿童听力下降的重要原因之一;冬春季多发。多认为本病的发生与咽鼓管功能障碍、中耳局部轻度感染和免疫反应有关。小儿腺样体肥大、急慢性鼻炎、鼻咽部肿瘤、长期的后鼻孔填塞等,可以致咽鼓管咽口的机械性阻塞或狭窄,外界空气不能进入中耳,中耳内气体中的氧气逐渐被黏膜吸收,中耳腔内形成负压,引起鼓膜内陷,以及中耳黏膜血管扩张、通透性增强,鼓室内出现漏出液。如负压不能及时解除,中耳黏膜可以随之发生一系列继发性病理变化,杯状细胞增多,分泌腺功能活跃等;过去曾经认为本病是中耳的无菌性炎症,近年发现,有1/2～1/3患者的中耳积液细菌培养阳性,提示可能为中耳的一种轻型或低毒性的细菌感染;可溶性免疫复合物对中耳黏膜的损害(Ⅲ型变态反应)也可能为慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。但是,关于咽鼓管功能障碍的性质,则有人认为并非单纯的闭塞不通,咽鼓管异常开放也可能引发本病。

本病相当于中医的“耳胀”“耳闭”,分别相应于本病的急、慢性期。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　急性发作前,多有伤风感冒病史;慢性过程者,多伴有慢性鼻腔与鼻窦疾病史或鼻咽疾病史。

2.症状　耳内胀闷堵塞感,似有棉花塞耳,甚则伴耳微痛不适;听力减退,可伴自听增强。鼓室积液较稀时,听力可随头位而变化,如头前倾或偏向健侧,或仰卧后,因积液离开蜗窗,有利于声音传导,故听力可暂时改善。小儿患者多无主诉而易被忽视。耳鸣,可呈持续性或间歇性,有如机器声、风声,或“劈啪”声。有时哈欠、擤鼻时可出现耳内气过水声,或运动,摇头时耳内可有水流动感。

3.体征　急性期鼓膜有放射状充血,鼓膜内陷,继而鼓室积液,鼓膜呈淡黄、橙红或琥珀色。有时可见到随头位而改变的液平面。鼓室积液较多时,鼓膜则向外隆凸,鼓膜活动受限。病久者可见鼓膜增厚,浑浊明显,或出现钙化斑块,有的鼓膜萎缩菲薄,内陷明显,甚至与鼓室内侧壁粘连。

4.检查　音叉试验或纯音听阈测试为传导性聋,但少数病例因鼓室积液质量影响传音结构及蜗窗膜阻抗,可有骨导听力下降,造成合并感音神经性聋的假象。抽液后,骨导听力应随即恢复,否则提示有内耳损害。声导抗测试是诊断本病的重要客观检查手段,其中平坦型(B型)鼓室导抗图为鼓室积液表现,负压型(C型)鼓室导抗图则提示鼓室呈负压,咽鼓管功能不良。诊断性鼓膜穿刺抽液可明确有无鼓室积液及积液的性质,同时也可起到治疗作用。

【治疗原则】

1.一般治疗　加强病因治疗,改善咽鼓管通气引流功能,清除鼓室积液。

2.特殊治疗　咽鼓管功能障碍明显而鼓室积液难以消除者,可以考虑穿刺抽液或鼓膜切开置管,以利于咽鼓管功能的恢复。

【治疗方案】

1.咽鼓管开放功能的恢复　主要是恢复咽鼓管的中耳气压平衡功能和中耳分泌物引流功能。

(1)急性期:患侧鼻腔应用黏膜血管收缩药,如1%麻黄碱滴鼻液滴鼻或盐酸塞洛唑啉鼻喷剂喷鼻,3～4次/d,连续应用3～　5天。

(2)慢性期:主要是应用压力通气法进行咽鼓管吹张,造成咽鼓管的被动扩张,以解除其可能存在的机械性狭窄性病变,或通过被动鼓动方式以促进其主动开放功能的恢复。常用的方法有波氏球吹张法、捏鼻鼓气法和导管通气法等,并可以配合鼓膜按摩法以促进鼓膜活动度的提高。如果合并有鼻腔黏膜肥厚类病变,进行吹张之前,可以先行应用鼻腔黏膜血管收缩药通畅鼻腔通气度,以提高咽鼓管吹张效率。

2.中耳黏膜变态反应病理的改善　在本病的急性期,可以短期应用糖皮质激素类药物治疗,以减轻中耳黏膜的炎性渗出,抑制机化。一般经口服途径给药。

(1)醋酸泼尼松,5～10mg/次,口服,3次/d,连续3～5天。

(2)地塞米松,开始剂量为0.75～3.0mg/次,口服,2～　4次/d,维持量约为0.75mg/d。视病情决定疗程长短。

3.中耳黏膜感染状态的控制　本病急性期,可根具体病情,选用合适的抗生素类药物以控制感染,一般均以口服形式给药。

(1)氨苄西林钠,2.0～4.0g/次,口服,4次/d;小儿50～　100mg/(kg·d),每6小时给药1次。肌内注射和静脉注射时,　2.0～12.0g/d,分次给药,1次/6h;儿童100～200mg/(kg·d),分次给药,1次/6h。严重肾衰竭患者(肌酐清除率为10ml/min或更低),给药时间间隔应加大到12小时。

(2)头孢拉定,0.25～0.5g/次,口服,4次/d,空腹给药。儿童6.25～12.5mg/(kg·d),分4次服用;如为流感嗜血杆菌感染,则75～100mg/(kg·d),分4次给药。

(3)氧氟沙星,200～800mg/d,分1～3次服用,并可依据病情调整给药剂量。儿童及孕妇禁用。

4.中耳高负压和积液的处理　如果鼓室负压过高或有积液,可以考虑行鼓膜穿刺抽液;如为黏稠性分泌物,可以加用地塞米松和α-糜蛋白酶与生理盐水的混合液进行鼓室冲洗,并可同时行鼓膜造瘘术,以维持稍长的鼓膜穿刺孔开放时间;或行鼓膜切开后负压吸除积液,再放鼓膜通气管,以维持中耳持续通气状态直至病变愈合,置管一般放置6～8周或以上,长者可以达到半年以上。

5.黏液促排剂的应用　强力稀化黏素(吉诺通),0.3g/次,　3～4次/d,当日最后1剂药最好在晚上临睡前服用,以利于夜间休息;或盐酸氨溴索(沐舒坦)30mg/次,3次/d,或75mg/(次·　d),以促进鼓室积液循咽鼓管途径而排出。

6.邻近病灶的处理　根据所存在的邻近病灶实际情况,分别采用相应的根治措施予以治疗,减少中耳病变复发或转变为慢性的机会,如腺样体刮除术、鼻息肉摘除术、鼻中隔矫正术、鼻内镜手术等。

7.超短波、激光局部照射　有助于改善中耳通气引流,抑制炎症反应,减少液体生成。

8.鼻咽病灶等处理　在本病的治疗中,特别要重视鼻咽病灶的诊断与处理,尤其是恶性肿瘤鼻咽癌等的排除和腺样体肥大的处理。作为鼻咽癌的继发性病变,只有在其原发病变得到有效治疗后,分泌性中耳炎始能痊愈;但在鼻咽癌病灶消失的头几个月内,也还需要相关治疗,以促进中耳病变恢复。如为腺样体肥大继发者,则需要对腺样体进行手术;考虑到此时患者咽鼓管功能的实际状况,最好于全麻下进行内镜手术,以准确处理鼻咽病变而又不损伤咽鼓管功能。

(二)中医

【病因病机】　“耳胀”多为外邪犯耳,耳窍经气痹塞所致;“耳闭”多由正气不足,肺系余邪未清,邪毒滞留,气血痰瘀阻滞耳窍而成。

1.风邪外袭,痞塞耳窍　风邪外犯,首先犯肺,肺失宣降,鼻塞不利,耳闭不通,水湿停聚不化,积于鼓室,痞塞耳窍。

2.气滞湿困,阻隔耳窍　七情所伤,肝气郁结,或气压骤变,气机不利,血脉不畅,津液输布代谢障碍,变生痰湿,积于鼓室。若肝郁日久化热,或外感邪热内传,则肝经火盛,湿热搏结于耳,阻隔耳窍。

3.脾虚痰湿,壅阻耳窍　久病伤脾,或先天禀赋不足,素体脾虚,脾气虚弱不能运化水湿,且土不生金,肺气也虚,肺失宣发,治节不利,水道与脉络不畅,水湿泛滥,积于鼓室,壅阻耳窍。

4.痰瘀互结,滞溜耳窍　久病邪入络,气机不利,血瘀痰凝,互结于鼓室,加重耳闭不通。

【辨证论治】

1.风热上壅耳窍证

(1)主症:耳内胀闷闭塞感,或耳内疼痛,耳鸣,听力减退;鼓膜充血,或有鼓室积液征;伴见头昏痛,鼻塞,涕黏黄,咽干咽痛,或有咳嗽,声嘶。舌质偏红,苔薄黄,脉浮略数。

(2)治法:疏风清热,散邪通窍。

(3)处方:银翘散(《温病条辨》)。组成:金银花12g,连翘10g,桔梗5g,薄荷5g,淡竹叶5g,荆芥5g,牛蒡子10g,淡豆豉10g,芦根10g,甘草5g。加减:一般可加杏仁10g,前胡10g。伴鼻塞,涕黏黄难出者,加白芷10g,辛夷10g;鼓室积液者,加葶苈子10g,泽泻10g,车前子10g。

2.气滞湿困耳窍证

(1)主症:起病急骤,耳胀堵感重,耳鸣多呈气过水声。听力下降明显,鼓膜多为橙红或琥珀色,鼓室积液迅速,多为浆液性。可伴情志不畅,或烦躁易怒,胸胁胀闷,口苦。舌暗红,脉弦或带数。

(2)治法:理气行滞,化湿通窍。

(3)处方:四逆散(《伤寒论》)合排气饮(《景岳全书》)加减。组成:柴胡5g,赤芍12g,炙枳壳10g,炙甘草5g,陈皮5g,木香5g,藿香12g,香附10g,枳壳5g,泽泻10g,乌药10g,厚朴10g。加减:耳堵塞感重者,选加石菖蒲12g;鼓室积液多者,加桑白皮12g,车前子10g。症见肝胆湿热者,改用龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。组成:龙胆草10g,栀子10g,黄芩10g,柴胡5g,泽泻10g,木通10g,车前子10g,当归10g,生地黄10g,甘草5g。

3.脾虚痰湿壅耳证

(1)主症:起病日久,或反复发作,耳鸣持续,耳闭塞感加重。听力下降明显,鼓膜浑浊内陷,鼓室积液可多可少,多为黏液性。可伴胸闷纳呆,肢倦乏力,面色不华,素易感冒,或常鼻塞、喷嚏、流清涕。舌淡胖,苔白腻,脉滑缓。

(2)治法:健脾益气,利湿通窍。

(3)处方:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。组成:党参15g,白术10g,茯苓12g,陈皮5g,山药12g,莲子肉10g,薏苡仁12g,炒扁豆12g,砂仁10g,桔梗5g,炙甘草5g。加减:耳闭塞感重者,加石菖蒲12g,藿香10g,丝瓜络15g。鼓室积液较多者,合用四苓散(《伤寒论》)。组成:茯苓15g,泽泻10g,猪苓12g,白术10g。

常鼻塞、喷嚏、流清涕者,苍耳子散(《济生方》)合玉屏风散(《世医得效方》)加减。组成:白芷10g,薄荷5g,苍耳子10g,辛夷花10g,黄芪20g,白术10g,防风10g。

4.痰淤交阻耳窍证

(1)主症:耳内胀闷闭塞,经年不愈,听力减退,逐渐加重,或伴耳鸣;鼓膜内陷,浑浊,咽鼓管不通或欠通畅;全身可伴肺、脾、肾虚之证候。舌质暗或有瘀点,苔薄白或薄黄,脉弦或涩。

(2)治法:活血化瘀,祛痰开窍。

(3)处方:桃红四物汤(《医宗金鉴》)合通气散(《医林改错》)。组成:桃仁10g,红花5g,当归12g,生地黄10g,赤芍12g,川芎5g。川芎5g,香附10g,柴胡5g。加减:久病必瘀的基础上,往往同时存在虚证。因此,在本病的慢性期,一般都可以适当加用黄芪20g,茯苓12g,山药12g,锁阳10g。

【中成药处方】

1.急性期　银翘解毒片,4片/次,3次/d,或上清丸,1丸/次,2次/d。

2.慢性期　鼻炎片,3～4片/次,3次/d,联合应用杞菊地黄丸,　9g/次,3次/d,以及复方丹参片,4片/次,3次/d。小儿剂量酌减。

(三)中西医结合

【思路】　本病的病理特点为咽鼓管功能障碍所致的中耳负压和中耳积液。因此,改善咽鼓管通气引流功能以平衡中耳压力和排除中耳积液是为首要治疗目标。在这方面,西医药措施具有起效快速的特点,可以迅速改善咽鼓管黏膜炎性水肿和通过鼓膜穿刺即刻平衡中耳气压的角度促使咽鼓管尽快开放,恢复其调节中耳气压和引流中耳分泌物的功能。然而,西医药的问题在于这种效应的维持期限。多数情况下,如此获得的中耳气压平衡状况和分泌物引流的即刻改善往往只能维持有限的期间,不久又会很快回复到原始病态。因此,许多患者需要进行多次鼓膜穿刺,甚至需要进行鼓膜置管而长期佩戴中耳通气管,以保持中耳压力平衡。一旦鼓膜穿刺孔或通气管闭塞,病变即会重新发作。只有在鼓膜穿刺孔或通气管引流通畅期间,当中耳病变得到有效恢复时,方能够撤除中耳人工通气装置。但是,这个自然愈合过程有时是非常漫长的。显然,这不是一种积极的态度,实际上还是对于中耳病变的一种无奈。在中西医结合理论指导下,应用这类突击措施迅速解除症状,结合中医辨证论治等诊疗手段,从患者整体功能的调整角度,通过咽鼓管功能的恢复、中耳感染的控制以及变态反应病理的抑制等环节,促进患病机体靶器官功能状态的稳定恢复,多数能在可以预见的时间内使得病变逐渐痊愈,阻止病变复发或转变慢性。

(四)注意事项

1.鼻塞流涕时,应掌握正确的擤鼻方法,不宜用力过猛,同时禁行咽鼓管吹张法。

2.治疗原发疾病,如感冒、鼻病、咽疾等。

3.本病急性期应设法治愈,以免迁延成慢性,或遗留中耳粘连,增加治疗难度。

4.分泌性中耳炎多见于儿童,极易反复发作,或迁延为慢性过程。不少患儿,常表现为始发即为慢性过程。因此,防治本病的关键在于早期发现,早期治疗,防其演变。为达到这一目标,除了宣教相关疾病防治知识外,接诊医师必须认真负责,合理制订治疗方案。