耳部疾病围术期的药物处理

手术是许多耳部疾病的重要治疗方法之一,有时甚至是其主要的治疗手段。但是,手术治疗效果的保证,却不是仅仅由手术操作所能决定的,还涉及手术前后的许多医疗处理过程,也就是围术期的处理问题。同时,由于耳部手术视野深而小,手术操作区域的暴露范围常常难以达到完全满意的程度,手术操作区域内还有重要的神经和血管走行,因而解剖结构和比邻关系非常复杂,处理时稍有不慎,常引起严重的并发症。这些因素的存在,决定了耳部疾病围术期的特殊要求。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　需要手术治疗的各种耳病的相关病史。

2.症状　需要手术治疗的各种耳病手术前的相关症状表现及手术中与手术后的手术损伤相关症状表现。

3.体征　需要手术治疗的各种耳病手术前的原发病体征及手术中与手术后的手术损伤相关症状体征表现。

4.检查　需要手术治疗的各种耳病手术前的原发疾病和全身功能状况检查所见,以及手术中与手术后损伤所致器官缺损与功能改变造成的检查结果变化。

【治疗原则】

1.一般治疗　无论何种原发性耳病,凡是需要手术治疗者,都需要按照耳科手术的基本要求,进行术前术后的常规处理,包括思想交流、解释病情、术前谈话、术后疗效评估、饮食安排等,依据操作常规实施。

2.药物治疗　针对不同性质和类型的原发性耳病及患者的全身健康状况,其具体的围术期药物治疗方案可能存在很大差异。但是,镇静、镇痛、抗炎、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、改善器官功能、补充营养等基本处理原则,则是大致类同的,只是实施重点和细节可能有些区别,当视患者病情而定。

【治疗方案】

1.术前常用药物　术前用药的目的主要在于保证患者的情绪安静,减少术野出血和组织肿胀,控制可能存在全身合并症,确保手术安全。同时,积极调动患者的全身应急能力,以充分适应手术所中可能造成的创伤性刺激,避免过于激烈的应急反应,为手术后的顺利康复提供前期基础。

(1)阿托品:主要的术前用药,以抑制腺体分泌,减少肺部并发症,抑制迷走神经反射可能导致的喉和支气管痉挛等异常情况。常用硫酸阿托品,成年人0.5mg,儿童、老年人适当减量,按医嘱执行。术前30分钟皮下注射。

(2)巴比妥类药物:有镇静和降低局部麻醉药中毒反应的作用,常用的有苯巴比妥钠、戊巴比妥、异戊巴比妥等。此类药物可引起过敏反应,有过敏史者可改用安定。一般成年人用苯巴比妥0.09g/次,术前1小时口服,或0.1g/次,术前30分钟肌内注射;或肌内注射地西泮10mg/次。

(3)盐酸哌替啶(杜冷丁):有催眠、镇痛和解除平滑肌痉挛作用,用于比较敏感的患者。成年人50～100mg/次,术前半小时肌内注射。本品有降低血压作用,术后应用时,应慎防患者出现血压突然下降,引起休克。小儿患者不宜应用。

为保证手术的安全,使风险降到最低限度,术前应正确评估患者的全身状况,及时治疗所合并的其他疾病,使身体各系统功能状态达到最佳或相对良好水平,以能承受或适应手术带来的各种打击。血、尿常规,心电图、肝功能及胸部X线检查等,均应作为术前常规。对心、肺功能不全者,应予以特别关注。所患的心血管疾病(冠心病、肺心病、高血压病)均需应用药物予以控制,待病情缓解而能够耐受手术刺激时再施行手术。老年人肺顺应性随着年龄增长而下降,肺换气功能减退,动脉血氧分压随年龄增长而降低,某种程度上使其失去完整性或改变正常通气途径,无疑会改变呼吸道的生理状况。因而,术前详细了解肺部情况(特别是肺功能)是非常重要的。对泌尿系统、消化系统及内分泌系统等的疾病也应给予关注并加以纠正。糖尿病患者的血糖应控制在8mmol/L左右。术前应有效控制上呼吸道慢性炎症,必要时给予青霉素静脉滴注,手术前晚给予地西泮10mg肌内注射。

相关具体问题参见鼻、咽、喉部疾病围术期的药物处理。

2.术中常用药物　主要为麻醉药和止血药。局部麻醉药物可在意识清醒的条件下阻断神经冲动的发生和传导,产生局部麻醉效用。因其毒性较大,使用不当时可出现中毒反应,甚至休克、死亡,因而必须准确把握剂量。全身麻醉的药物选择及剂量掌握由麻醉师决定。

(1)盐酸丁卡因:又称地卡因,有良好的表面穿透性,为常用的黏膜表面麻醉药。一次的最大用量一般应控制在60～100mg。主要用于局部麻醉下中耳乳突术腔的黏膜麻醉。不可用于注射途径给药。在中耳乳突手术中,决定局部麻醉效果的主要因素是利多卡因或普鲁卡因的阻滞麻醉,单纯的黏膜表面麻醉所能够达到的效果有限。

(2)盐酸利多卡因:又名赛罗卡因,安全范围较大。可用于表面麻醉(2%～4%)、浸润麻醉(0.5%～1%)和神经阻滞麻醉(1%～2%)。其一次性最大用量,表面麻醉可以达到100mg,神经阻滞麻醉可以达到400mg。小儿最高总量不得超过4.0～　4.5mg/(kg·次),常用浓度为0.25%～0.5%,特殊情况下才用1%溶液。

(3)盐酸普鲁卡因:又名奴佛卡因,需注射给药,常用浓度为1%～2%。为延长麻醉时间、减低毒性,常在溶液中加入少量肾上腺素(约每100ml加入0.1%肾上腺素溶液0.2～0.5ml)。作为神经传导阻滞用药,其一次性最大用量可以达到1g(1%～2%溶液);局部浸润麻醉和封闭疗法最大用量参考神经传导阻滞用药剂量。

(4)盐酸布比卡因:又名丁哌卡因,局部麻醉效能比盐酸利多卡因约强4倍,弥散度与之相仿,对循环和呼吸的影响小,对组织无刺激性,不产生高铁血红蛋白,无明显的快速耐药性。局部浸润麻醉用0.25%浓度,儿童用0.1%;神经阻滞用0.25%～　0.5%。0.5%溶液也用于术后疼痛。常用剂量为1～3mg/(kg·次),极量为200mg/次,400mg/d。

3.术后常用药物　手术后的处理关系到手术效果,对能否达到手术预期目的至关重要。术后应根据手术的类型和术后反应情况给予不同药物,对不同程度的伤口疼痛,可给予镇痛或镇静药物;同时给予必要的抗生素治疗或预防感染。有些患者可能还会出现眩晕反应,也应予以恰当处理。具体用药方案参考鼻、咽、喉部疾病围术期的药物处理。

4.特殊用药方案　耳部手术局部浸润麻醉或阻滞麻醉方法:不论采用耳后还是耳内切口,局部浸润麻醉或阻滞麻醉的神经均为三叉神经的耳颞支、耳后大神经的分支和迷走神经耳支。在手术中,特别在处理中耳腔时,可辅以表面麻醉,以加强麻醉效果。常规术区消毒并铺单后,用1%或2%利多卡因或普鲁卡因浸润皮肤和骨膜,阻滞感觉神经。①在耳屏前注射1.5ml麻醉耳颞神经;②在外耳道骨部与软骨部交界处3、6、9、12四点位置,各注射0.25～0.5ml阻滞耳颞神经的鼓室支和迷走神经耳支;③在耳后沟稍后处上、中、下三点各注射1ml,阻滞分布在耳部和外耳道的耳大神经和枕小神经。

术后镇静药的应用和镇痛治疗,以及老年耳部疾病患者围术期几种常见合并疾病的处理参见鼻、咽、喉部疾病围术期的药物处理。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,耳科疾病的病因病机,除了外邪直接致病以外,内伤患病多与肝、肾、脾诸脏有关。急性实证性耳病常由肝胆气逆为患,慢性虚证性耳病往往由于脾、肾虚损引起,虚实夹杂之类耳病,则又与肝、肾、脾三脏功能失调都有密切关系。其致病因子多与火毒、水湿、痰饮、瘀血相关,病理结局迟早都会不同程度地导致气血阴阳虚损,清窍失于濡养,以致听觉与平衡功能不能维持正常,甚至正气不能固卫而致邪毒流窜耳窍之外,引发各种辨证。因此,针对此类病机特征,需要扶正祛邪之法以匡正。在耳部疾病的治疗中,常常是兼而用之,只不过孰轻孰重,当有灵活变化。耳部疾病围手术后期的中医病机也脱离不了这些基本规律,只不过还要进一步考虑耳部手术创伤所致的气滞血瘀、气血耗损病机特点。

【辨证论治】　根据耳与脏腑经络的官窍相连和表里隶属关系,在对耳部疾病进行辨证论治时,一般都遵循急性病多从肝胆入手、慢性病多从脾肾着眼的基本规律。当然,具体立法处方还得依据临证四诊合参的结果。耳部疾病围术期的辨证论治法则也不例外,一般也要遵循此类辨证原则,只不过在此基础上,适当侧重于兼顾手术创伤所造成的气滞血瘀、气血耗损论治而已。具体执行方案参见鼻、咽、喉部疾病围术期的药物处理。

(三)中西医结合

【思路】　与鼻、咽、喉部疾病围术期药物处理的结合用药思路一样,耳部疾病围术期药物处理的基本要求,也是基于耳部的特殊解剖结构和生理特点,以及耳部手术后的自然恢复过程特征。耳部的解剖结构特点是精细,常常需要进行显微手术,要求术野必须非常清晰;而且手术区域内有许多重要的神经血管走行,清理病变组织时,经常需要在这些神经血管附近,甚至直接在这些重要结构本身之上进行操作,不仅要求术者手术技巧娴熟,也需要患者处于安静状态,不能有随意或突然的意外动作出现,以免发生器械误伤;耳部的重要组织结构中,不仅有神经干和血管分支,还包含有声音和平衡感觉上皮,他们发生损伤后,不是恢复过程特别长,就是难以自然恢复,可能遗留永久性的功能缺陷,因此,耳部疾病围术期药物处理的基本出发点,就在于尽可能保证在耳部手术中的手术视野干净清晰,患者安静,不容易发生操作的误伤,并使得手术后的恢复过程处于自然状态,不至于出现意外,患者能够早日康复。为达此目的,如同鼻、咽、喉部疾病围术期药物处理的结合用药思路一样,必须准确把握各项围术期药物处理原则,充分发挥中西医疗法的各自优势,实现围术期药物处理的最佳合力。

(四)注意事项

参见鼻、咽、喉部疾病围术期的药物处理。特殊之处在于,耳部手术操作都直接或极其邻近内耳的传音与感音结构,除了严格要求手术操作技巧轻柔细致,以避免对这类组织造成直接损伤外,手术过程中所应用的相关药物和材料以及在术野中使用这些药物和材料的时间和质量,也可能涉及内耳感音和传音结构的潜在损伤,有可能因而遗留不良后果。因此,在耳部手术、尤其是中耳和内耳手术中,还应该尽可能多地进行一些“小题大做”式的思考和相应防范,以将可能的潜在内耳损伤减轻到最小限度。