耳鼻咽喉白喉

白喉是由白喉杆菌感染而引起的急性呼吸道传染病。主要临床特征为耳、鼻、咽、喉、气管和食管等部位黏膜的充血肿胀和上皮表层坏死与渗出,在黏膜表面形成灰白色假膜,以及白喉杆菌外毒素血症引起的全身中毒症状。严重者可能并发心肌炎及周围神经炎。

白喉在世界各地都曾有流行,多见于温带和亚热带地区,多发于10岁以下的儿童,2～5岁发病率最高。主要通过飞沫的空气传播途径传染。白喉杆菌本身的侵袭力并不强,但其外毒素的中毒效应强烈,且有高度免疫原性。白喉杆菌侵入黏膜后,在黏膜表层生长繁殖并产生外毒素,能阻断细胞内蛋白质的合成,导致黏膜细胞坏死、白细胞浸润和纤维素渗出。大量渗出的纤维素、白细胞、坏死的黏膜上皮和细菌等,共同在患处黏膜表层形成本病特有的临床征象灰白色假膜;继发性病变则有心肌炎、肾炎、周围神经炎或脑神经损害。临床上,按病变部位分类,有咽白喉、喉白喉、鼻白喉和耳白喉等类型。鼻白喉可以原发于鼻前庭,也可由咽白喉向上发展而来。耳白喉少见,多是由咽白喉或鼻白喉的病原菌经咽鼓管进入鼓室,或经穿孔的鼓膜蔓延而导致本病。

由于生活条件的改善和广泛地进行免疫接种,该病的发病率已显著下降。在我国,白喉已属少见。

白喉的中西医病名相同。1864年,中国第一部白喉专著《时疫白喉捷要》面世,白喉一名也由此而确定。本病又名“白缠喉”“疫毒喉痹”。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　可能有本病患者接触史。

2.症状与体征

(1)咽白喉:为白喉中之最常见者,约占所有白喉病例的80%。①局限型(轻型):a.症状:起病较为缓慢,表现全身不适,可能有发热、乏力、食欲不振等症状,局部症状较轻,可能有轻微咽痛。b.体征:体温一般在37.8～38.5℃;扁桃体上可见点片状灰白色假膜,假膜可以超出腭弓范围,覆盖软腭、悬雍垂或咽后壁。假膜与其下黏膜组织黏附较为紧密,不容易擦去;如强行剥离,则于膜下见有出血创面。②中毒型(重型):a.症状:起病较急,病情发展迅速。咽痛剧烈,伴有高热、烦躁不安、呼吸急促等明显的全身中毒症状。可以并发心肌炎,发生心力衰竭、心源性休克等严重并发症。b.体征:咽部假膜迅速在扁桃体表面生长,并向扁桃体外扩展,见咽部黏膜、扁桃体、悬雍垂、腭弓及软腭游离缘明显肿胀。颈淋巴结肿大显著,因淋巴结周围炎而致颈部软组织水肿,以致患者颈部增粗而形如“牛颈”状。患者面色苍白、嘴唇发绀、四肢厥冷、脉细数、血压下降、心律失常等中毒症状突出。

(2)喉白喉:约有3/4由咽白喉向下发展而成,原发性喉白喉约占20%。①症状:起病缓,干咳声如犬吠样,声音嘶哑,可以出现吸气性呼吸困难和喉喘鸣。②体征:喉镜下见喉腔黏膜表面覆有多量灰白色假膜,以至于喉腔狭窄,甚至先下扩展至气管和支气管;可见吸气深长而伴有喘鸣声,严重者表现三凹征,伴有口唇发绀;严重者可以发生窒息。

(3)鼻白喉:较少见。①症状:原发于鼻腔者,中毒症状较轻;如为咽白喉向上扩展,则中毒症状较重。可以表现鼻塞,流黏脓涕。②体征:鼻腔黏膜表面存在灰白色假膜,与膜下黏膜黏附紧密,勉强除去假膜,则见膜下存在易出血的溃疡面。

(4)耳白喉:极少见。亦表现为假膜性病变。

3.检查　假膜涂片或细菌培养均可发现白喉杆菌。

【治疗原则】

1.一般治疗　对患者应实行严格隔离措施;病患者应卧床休息。

2.药物治疗　加强针对白喉杆菌的病原菌治疗,注意并发症的及时处理。

【治疗方案】

1.一般治疗

(1)应严格隔离,卧床休息,尽量减少活动,且限制活动期一般不少于2～4周。病变部位假膜广泛的重症患者,还应延长该期至4～6周。

(2)同时,还要注意口腔清洁和鼻部卫生。

(3)饮食应容易消化而富有营养。

(4)注意喉梗阻的发生并及早做好相关准备,一旦出现严重呼吸困难和喉哽塞者,应及时行气管切开术。

(5)并发心肌炎者,应绝对卧床休息,并请相关科室医师协助诊治。

2.抗生素治疗　敏感抗生素能有效抑制白喉杆菌生长,从而阻抑外毒素的产生。

(1)常首先选用青霉素,需7～10天,用至症状消失和白喉杆菌培养阴性为止。小儿青霉素用量按体重3万～5万U/(kg·　d),分2～4次给予。

(2)对青霉素过敏者,选用红霉素,1.5～2.0g/d,分3～4次静脉滴注,缓慢输入;儿童按体重20～30mg/(kg·d)计算,1次/　12h。临用之际,先以灭菌注射用水10ml溶解红霉素,然后再加入500ml液体中,最后以浓度不超过0.1%为宜,不能直接用生理盐水溶解,且不宜与酸性液体配伍。

3.抗毒素治疗　白喉抗毒素可以中和游离的白喉杆菌外毒素,但不能中和已经与组织结合的毒素。应用时间宜早而且必须足量。在病程的初始3天内应用者效果较好,迟于此后者,则疗效显著降低,故应尽早应用该类制剂。

白喉抗毒素是用白喉类毒素免疫马所得血浆或血清精制而成。用前应做皮试。对白喉患者,应一次性予以足量注射,必要时可以重复注射1次。注射后24小时内,白膜应有所减退,局部症状改善。如无此类变化,提示剂量不足,应增加剂量。用药剂量水平依患者中毒症状轻重、假膜范围及治疗开始的早晚而定,与年龄无关。一侧扁桃体出现假膜者,剂量为1万～2万U;双侧扁桃体出现假膜者,剂量为2万～4万U;仅悬雍垂出现假膜者,剂量为1万U;鼻白喉用量为1万～2万U;喉白喉用量为2万～3万U;气管白喉用量为2万～4万U;鼻咽喉均出现假膜者,剂量为3万U。散布型咽白喉和喉白喉患者(重症白喉),可用4万～6万U。用药前应准备好肾上腺素注射液,以防过敏反应的发生。

白喉抗毒素皮肤试验阳性者,可以应用脱敏注射法。第一针为1∶20稀释的抗毒素血清0.05ml,第二针1∶10稀释的抗毒素血清0.05ml,第三针为不稀释的抗毒素血清0.05ml,第四针用不稀释的抗毒素血清0.15ml,第五针用不稀释的抗毒素血清1ml,第六针为剩余量。每次注射间隔20分钟。

4.特殊用药方案

(1)心肌炎的治疗:患者应卧床休息,烦躁者给予镇静药。可用泼尼松20～40mg/d,症状好转后逐渐减量。还可用ATP　20mg,辅酶A　50U,溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中静脉滴注。

(2)神经麻痹的治疗:可以肌注维生素B1　100mg,维生素B12　500μg,吞咽困难者予以鼻饲。

(3)喉梗阻的治疗:对于轻度喉梗阻患者,需密切观察病情的发展。一旦出现Ⅲ、Ⅳ度喉阻塞性呼吸困难时,应立即行气管切开术,并在切开处钳取假膜,或滴入胰蛋白酶、糜蛋白酶等以促进假膜溶解而易咳出或吸出。

(4)白喉带菌者的处理:先做白喉杆菌毒力试验。试验阳性者进行隔离,并用青霉素或红霉素治疗,剂量同前,可以不用抗毒素。连续3次培养阴性后,可以解除隔离。对顽固性带菌者,可考虑行扁桃体摘除。白喉恢复期带菌者,如需做扁桃体摘除术,必须在痊愈3个月后,心脏功能完全正常时方可进行。

(二)中医

【病因病机】　本病因为流行季节感染白喉疫疠时邪而发病,但体质因素是影响发病过程的重要条件。按其病理过程,可以区分为风温上扰、热毒炽盛、肺燥阴虚、毒陷闭喉及毒陷心包几个病理阶段,各有其病机特点。

【辨证论治】

1.风温上扰清窍证

(1)主症:恶寒发热,热度逐渐上升,咳嗽,头痛;咽部出现点状或片状黄白色假膜;舌淡红,苔白腻或淡黄,脉浮数。

(2)治法:疏风清热,解毒利喉。

(3)处方:麻杏石甘汤(《伤寒论》),银翘散(《温病条辨》)或除瘟化毒汤(《白喉治法忌表抉微》)。组成:麻黄5g,杏仁10g,石膏20g,甘草5g,金银花12g,连翘10g,桔梗5g,薄荷5g,淡竹叶10g,荆芥穗5g,牛蒡子12g,芦根12g,淡豆豉10g,甘草5g,桑叶10g,葛根12g,金银花12g,生地黄10g,川贝母10g,薄荷5g,甘草5g,木通10g,淡竹叶10g,枇杷叶12g。加减:一般均可加土牛膝根20g。

2.热毒炽盛阻喉证

(1)主症:烦躁不安,口渴喜饮,大便干结,小便黄赤而少。局部假膜成片涌出,基底及周围红赤充血,出血,有臭气,疼痛较厉害。舌黄苔腻,或有干黑苔,脉洪数弦。

(2)治法:苦寒清热,解毒利窍。

(3)处方:黄连解毒汤(《外台秘要》)或龙虎二仙汤(《时疫白喉捷要》)。组成:黄连10g,黄柏10g,黄芩10g,栀子10g,龙胆草10g,生地黄10g,生石膏20g,牛蒡子12g,黄连10g,大青叶12g,板蓝根12g,水牛角20g,知母10g,栀子10g,玄参12g,马勃10g,木通10g,甘草5g,黄芩10g,白僵蚕9g,粳米20g。加减:一般均可加土牛膝根20g。

3.肺燥阴虚喉涩证

(1)主症:体温不高,口渴,频频求饮而量不多,且喜温水。咽喉部假膜浮如棉花,继续蔓延扩散。舌薄苔或无苔,舌质红少液,脉细。

(2)治法:养阴润肺,开窍利喉。

(3)处方:养阴清肺汤(《重楼玉钥》)。组成:生地黄12g,麦冬12g,生甘草5g,玄参12g,川贝母10g,薄荷5g,炒白芍12g,牡丹皮12g。加减:一般均可加土牛膝根20g。

4.正虚毒陷喉闭证

(1)主症:假膜向喉部滋生,阻塞气道,哮鸣样咳嗽,声嘶甚至失声,喉间痰鸣如锯,呼吸困难,甚至出现三凹征,口唇皮肤发绀,肢端冰冷。舌苔垢腻,脉浮。

(2)治法:扶正托毒,举陷利喉。

(3)处方:白喉生脉散(干祖望经验方)。组成:高丽参10g,生黄芪15g,川黄连10g,人中黄5g,赤芍12g,五味子5g。或神仙活命汤(《白喉治法忌表抉微》)。组成:龙胆草10g,栀子10g,玄参12g,马兜铃10g,板蓝根12g,白芍12g,瓜蒌12g,甘草5g,生石膏20g,黄柏10g,生地黄10g。

5.毒陷心包壅喉证

(1)主症:精神憔悴,心悸不安,或呼吸急促,恶心、呕吐,面色惨白,两目无神,表情淡漠,饮食难进。或高热烦躁、心悸汗出,咽喉肿痛剧烈,滴水难入。舌质淡白或紫绛,苔少甚至无苔,脉细如丝或结代。

(2)治法:解毒利喉,清心开窍。

(3)处方:先以独参汤(《伤寒大全》,人参10g)加羚羊角粉(代)10g,急灌服之,再予以清营汤(《温病条辨》)。组成:水牛角20g,生地黄10g,玄参12g,竹叶心5g,丹参12g,金银花12g,连翘10g,麦冬12g,黄连10g。

【中成药处方】

1.锡类散(成药)　象牙屑2g,壁钱炭15g,牛黄0.35g,青黛3.5g,人指甲0.35g,珠粉2g。以上研细末贮瓶,勿令出气。作为吹药应用,治一切喉痧喉疳,腐烂作痛,痰涎甚多,渴饮难下此散吹入,能豁痰开肺,去腐生新。

2.玉钥匙　西瓜霜15g,西月石15g,飞朱砂2g,僵蚕1.5g,冰片1.5g。共为极细末。将此药吹之,能退炎消肿,治一切喉症肿痛白腐。唯阴虚白喉忌用。

3.喉科牛黄散　牛黄1.8g,细川连4.8g,生黄柏4.8g,薄荷叶4.8g,飞雄黄1.5g,西瓜霜1.5g,硼砂1.5g,冰片1.5g。上药共研极细末,至无声为度,过筛。每用少许吹入患处,3次/d。适用于喉痧、白喉及乳娥、喉核红肿等病症。

4.银硼漱口散　金银花12g,生甘草4.5g,土牛膝根30g,苏薄荷4.5g。上药加水600ml,煎成300ml,待药液冷后漱口,3次/　d。若作防治白喉者,则应连续漱口,6天为一疗程。可防治白喉或白喉带菌者,亦适用于一切咽喉红肿疼痛之症。

5.单方　鲜土牛膝根30g,捣汁水煎服,专用于治疗白喉。

(三)中西医结合

【思路】　白喉为急性烈性传染病,务必按照传染病法严格管理,正规治疗,以防疫情扩散。其早期治疗极为重要。凡临床症候提示白喉可能性大者,可不必等待培养结果即开始抗毒素治疗。具体实施治疗之际,尽管西医药措施针对性很强,疗效也很好。但是,由于白喉杆菌外毒素的全身影响很明显,本病的全身反应非常明显,中毒症状比较严重,并容易因此而出现严重的并发症,常需配合中医辨证论治以改善患者全身状况,增强抗毒能力,以安全度过危险期。因此,结合中医药疗法,不仅能够辅助西医药增强疗效,更有助于防治并发症和后遗症,有效促进患者的痊愈康复。

对于白喉急危重症患者,必须紧急治疗,不能耽误病情。虽然中医治疗本病有着非常丰富的临床经验,白喉专著就有不少,但毕竟中药起效较慢,疗效也没有精制白喉抗毒素的抗毒效果和抗生素杀灭白喉杆菌那样确切。因此,在急性期,当以这类现代制剂抢救患者为要旨。但也不能忽略中医药的应用,尤其在调理全身状况和病后康复方面,中医药有着不可替代的良好疗效。即使是在并发症的抢救上,中医药也应参与其中。因为一旦白喉外毒素与组织发生结合,抗毒素就不能再发挥中和作用,而中医药则可以通过调节肌体的自稳机制和平衡代偿机制而抵消毒素的损害效应。因此,在白喉的综合治疗方案中,必须摆平各类疗法的恰当位置,以获得更好的治疗和康复效果。

(四)注意事项

1.严格实施传染病隔离管理制度,严防疫情扩散。

2.饮食宜易消化而富于营养。

3.注意口腔、咽部和鼻腔护理。

4.密切观察呼吸情况和全身病情变化。