艾滋病的耳鼻咽喉表现及其处理

艾滋病(Acquired Immunodegficiency Syndrome,AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的一类获得性免疫功能缺陷综合征。自1981年美国报告首例确诊艾滋病患者以来,短短20多年间,发现该病已遍布全球,其流行范围的广泛性和危害程度的严重性,已经成为举世堪忧的公共卫生和社会问题。据WHO和UNAIDS统计,到2002年底,全球HIV感染/AIDS患者已达到4　200万之多。我国于1984年发现第一例确诊病例,到2000年底,感染人数已超过85万,2003年底,感染者已达到104万。无论国内外,实际情况可能更为严重。

中医史书上并无本病之明确记载。其某些表现或疾病的某些性质,可能类似于中医的“花柳毒淋”。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　本病属于性相关疾病,多与不良性行为有关,可以是直接感染,也可以为间接感染,或为吸毒针具感染。

2.症状与体征　本病潜伏期较长。感染HIV后,一般经过2～10年或更长时间才发展为AIDS。

(1)自然病程　①急性HIV感染期:多数患者于感染初期无任何症状与体征。常见的是,注射吸毒者或输血感染HIV者,在感染后2～6周出现一过性单核细胞增多症或流感样症状,表现为发热、咽痛,乏力,皮疹,全身淋巴结肿大,或头痛,肌肉关节疼痛,腹泻等症状。个别患者出现神经系统症状及脑膜炎、多发性神经炎等。此类症状一般持续约2周。然后,大部分患者转入无症状期。此期血中单核细胞增多,可检出HIV及HIV/Ag。患者血中p24抗原阳性表现可先于HIV阳性2～3个月。②无症状HIV感染期(asymptotic carrier,AC):患者无症状表现,CD4+淋巴细胞数正常,T　4/T　8比值正常,血清HIV抗体阳性。此期从数月至数年或十余年不等,其长短取决于机体感染HIV的数量、种类、传播途径、免疫状态和一般营养健康状况。③艾滋病相关综合征期(AIDS-related complex,ARC):即艾滋病前期。表现为反复持续发热、腹泻、乏力、盗汗、体重下降。除腹股沟外,全身有两处以上淋巴结肿大,并有皮疹、瘙痒。T　4辅助淋巴细胞在(0.2～　0.4)×109/L,HIV抗体阳性。④艾滋病期(AIDS):为机体感染HIV后,造成了免疫系统的严重破坏,出现各种严重的机会性感染,如卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、结核、隐孢子虫肠炎、隐球菌或念珠菌感染、疱疹病毒或巨细胞病毒以弓形虫感染等。还可伴发恶性肿瘤,如Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴肉瘤、宫颈癌等和其他并发症。患者出现极为多样化的临床表现。此期血清HIV抗体阳性,T　4辅助淋巴细胞<0.2×109/L,T4/T8<1。AIDS患者常死于严重的机会性感染和恶性肿瘤。

(2)耳鼻咽喉-头颈部表现:艾滋病患者中,有40%～70%存在耳鼻咽喉和头颈部病变。①耳部病变:耳廓、外耳道的Kaposi肉瘤,表现为高于皮肤的紫红色斑丘疹或结节;外耳卡氏肺囊虫感染表现为多核性囊肿,病检可发现原虫;外耳带状疱疹、真菌病,化脓性中耳炎、中耳乳突炎,其分泌物和脓液培养可检出真菌、原虫、病毒或分枝杆菌;中枢神经系统和听神经病变可出现耳鸣、眩晕、感音神经性聋、面瘫。②鼻、鼻窦病变:机会性感染可引起鼻腔和鼻窦黏膜肿胀,出现鼻塞、脓涕、鼻出血等症状。巨细胞病毒感染可引起鼻部化脓性病变,如鼻中隔脓肿等。疱疹病毒感染鼻部,可出现带状疱疹或巨大疱疹性溃疡,后者可自鼻前庭蔓延至鼻中隔、鼻翼或面部等处。隐球菌感染可引起鼻窦炎。③口腔、咽喉病变:最常见的是念珠菌感染,表现为较严重的鹅口疮;毛状白斑病为稍隆起的白膜,表面呈茸毛状,常见于舌腹面或侧缘;单纯疱疹性口炎表现为较严重的疱疹皮损;扁桃体炎、咽炎、腺样体炎、喉炎等,则多为肺炎支原体或沙眼衣原体等感染;咽喉部脓肿可发生在扁桃体周或会厌等处;Kaposi肉瘤可发生于口腔及咽喉处。机会性感染或肿瘤发生于喉部,可出现声嘶、喘鸣和喉阻塞。④头颈部病变:AIDS早期即可出现颈淋巴结肿大,多发生在颈后三角区,为HIV引起的滤泡增生。头颈部皮肤的Kaposi肉瘤,非霍奇金淋巴瘤及分枝杆菌感染等,可表现为颈部肿块,细针穿刺抽吸活检(FNAB)有助于诊断。头颈部鳞状细胞癌亦较多见。病毒等感染可致腮腺肿大或腮腺肿瘤。

3.检查

(1)HIV抗体测定:检测HIV-抗体是诊断艾滋病的一项重要指标。其要求要准确、可靠,必须经过初筛试验和确认试验。目前初筛方法主要有酶联免疫试验(ELISA),明胶颗粒凝集试验(PA),斑点印迹试验和免疫荧光试验(IFA)。确认试验用免疫印迹试验(WB)。

(2)HIV核酸测定:应用聚合酶链反应(PCR)或反转录-PCR　(RT-PCR)法检测外周血液,可以检测HIV DNA,作为早期诊断及WB试验可疑的确认检测方法。

(3)病毒载量(VL)测定:该法敏感性和特异性高,对早期感染及特殊免疫反应个体检测有重要意义,是判定临床疗效、疾病进展、估计预后、制订和调整治疗方案的重要依据。

(4)T　4淋巴细胞计数及T　4/T　8比值检测:T　4>0.5×109/L,　T　4/T　8比值在1.6～2.1为正常。T　4<0.2×109/L,T　4/T　8<1即可诊断。

【治疗原则】

1.一般治疗　本病关键在于预防。预防的关键在于健康的性生活,不要沾染毒品。一旦患上本病,由于患者免疫力极度低下,且其容易继发感染,预防感染又成为维持患者日常生活的大事。

2.药物治疗　目前的基本治疗方法,主要是针对发病过程中的HIV病毒感染,细胞免疫功能破坏,机会性感染和肿瘤病变等方面进行对症治疗,以达到抑制HIV,重建免疫功能,减少相关疾病的发生,降低死亡率的目的。

【治疗方案】　对于AIDS,迄今尚无疗效确切的治疗方法,也无可靠的预防用疫苗。目前的治疗措施,主要针对发病过程中的HIV侵袭、宿主细胞免疫功能破坏、机会性感染和肿瘤病变等方面。

1.抗HIV治疗　主要治疗目的在于抑制HIV侵袭。目前常用的疗法包括蛋白酶抑制药在内的两种或多种药物联合疗法,又称为高效抗反转录病毒疗法。通用的药物有反转录酶抑制药和蛋白酶抑制药,前者又分为核苷类反转录酶抑制药和非核苷类反转录酶抑制药两类。第一类药物中,主要有齐多夫定(又名叠氮胸苷、叠氮脱氧胸苷、AZT)和赛瑞特,可以应用于活性淋巴细胞中因良好的磷酸化状态而临床显示有效者,只是容易产生耐药性;去羟肌苷、扎西他滨(Zalcitabine)和拉米夫定用于静止期有效者,只是其疗效仍未达到理想程度。第二类药物主要有奈韦拉平、依非韦伦(施多宁)等,后者是一种高选择性的高效非核苷类逆转录酶抑制药,口服吸收良好,能进入脑脊液,可与利福平联合用于结核病患者。蛋白酶抑制药就是阻断HIV复制过程中所需的蛋白质的合成,目前FDA已批准应用于临床的有IDV、RTV、NFV、ABT-378等。由于这些药物的毒性很大,应用时必须慎重。迄今为止,叠氮胸苷(AZT)可能仍然是疗效最明显的反转录酶抑制药。

2.提高或重建免疫功能　可试用下列药物。

(1)α-干扰素,可用增剂量法。第1周3万U/次,2次/周;第2周5万U/次,2次/周;第3～6周,10万U/次,2次/周。如有效,则继续用原剂量2～4周。

(2)或应用白细胞介素-2[(0.5～2)×106　U/次,静脉滴注,1次/d,治疗5d/1周,4周/1个疗程]、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子[GM-CSF,3～10μg/(kg·次),静脉滴注,1次/d,连续应用至白细胞计数达到正常水平]、粒细胞集落刺激因子[G-CSF,50μg/　(m2·d),皮下注射,或100μg/(m2·d),静脉滴注],以及自体或异体骨髓移植、胸腺移植等组织-器官移植技术,但重建免疫功能的治疗尝试尚未获很理想的临床进展。

3.机会性感染的治疗　对于头颈部的继发机会性感染,可采取包括抗生素在内的相应化学药物治疗。

(1)抗原虫感染:常见卡氏肺囊虫肺炎。①首选复方磺胺甲唑片(复方新诺明,TMP/SMZ),1～2片/次,口服,2～3次/d,首剂加倍;6～12岁小儿,0.5～1片/次;2～6岁小儿,1/4～1/2片/次,均为2次/d。或2ml/次,肌内注射,2次/d。②喷他脒(pentamidine),如进行肌内注射,临用时新鲜配制成10%溶液,做深部肌注,每次3～5mg/kg,1次/d,10～15天为一疗程;如进行静脉滴注,上述剂量药物与5%葡萄糖混合后静脉滴注,1次/d,15～　20天为一疗程,必要时隔1～2周后进行重复治疗。③也可以采用两药合用方式进行治疗。

(2)抗病毒感染:①巨细胞病毒(CMV)、疱疹病毒感染可选用下列药物。a.阿昔洛韦(无环鸟苷),200mg/次,口服,1次/4h,共用10天;采用静脉滴注时,5mg/(kg·次),1次/8h,连续应用7天。儿童静脉滴注时,250mg/(m2·次),1次/8h。肾功能减退者,应根据肾功能情况调整用药剂量。b.更昔洛韦(丙氧鸟苷),在诱导期,静脉滴注,按体重5mg/kg,1次/d,1次/2h,每次静滴1小时以上,14～21天为一疗程,肾功能减退者剂量应酌减;肌酐清除率为50～69ml/min时,每12小时静脉滴注2.5mg/kg;肌酐清除率为25～49ml/min时,每24小时静脉滴注2.5mg/kg;肌酐清除率为10～24ml/h时,每24小时静脉滴注1.25mg/kg;肌酐清除率<10ml/min时,每周给药3次,1.25mg/(kg·次),于血液透析后给予。进入维持期后,静脉滴注,按体重5mg/(kg·次),1次/d,静滴1小时以上。②乙肝病毒或丙肝病毒感染者,可用干扰素,500万～1　000万U/次,3次/周,持续16周。

(3)抗真菌感染:①隐球菌感染可选用下列药物。a.两性霉素B,0.1～0.25mg/(kg·次),先以注射用水溶解,然后加入5%葡萄糖注射液中,配制成0.1mg/ml的浓度,静脉滴注,1次/d,以后逐日增加剂量,但不可超过0.7mg/(kg·次)的标准。b.氟胞嘧啶,50～150mg/(kg·d),口服,分4次给药;或200mg/(kg·　d),用生理盐水稀释成1%溶液,静脉滴注,20～40分钟滴完。疗程视病情而定。c.硝酸咪康唑,3g/d,口服,分2～3次给药;10～　30mg/(kg·d),分3次给药,用液体稀释后,缓慢静脉滴注,每次输注时间为30～60分钟,最高剂量可达3.6g/d,但每次输注量不能超过0.6g。d.氟康唑,200mg/d,顿服,首日加倍,疗程视病情而定。②白色念珠菌感染可用酮康唑,200mg/次,餐间1次顿服。严重感染或疗效不佳时,剂量增加至400mg/d。10天为一疗程。

(4)抗细菌感染:根据具体感染情况,分别选用敏感抗生素。

4.抗肿瘤的治疗　Kaposi肉瘤或非霍奇金淋巴瘤,可采用包括化疗和放疗在内的综合治疗方案(参见相关内容)。

5.对症治疗　包括鼻饲、输血、吸氧、补液和纠正电解质失衡等。

6.特殊用药　由于缺乏无安全可靠、疗效确切的治疗方法或药物,并且存在患者血液、生殖器分泌物、唾液、乳汁污染物接触性交叉传染的可能性,患者须进行特殊管理,并应在特殊治疗机构进行专门治疗。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,其病机总为为机体正气不足,卫气不固,尿道脂膜内营气不通,花柳毒浊侵犯经络之道,瘀阻不通,以致邪毒外袭,毒郁于内,血滞于络,湿痰壅遏,阳气不得宣通,生热化腐,主要积聚于下焦,侵及泌尿生殖系统,但也可波及肝肾各脏甚至全身。基本病机为正气日衰,邪气渐盛,突出表现为“疫疠”和“虚劳”共存。在其证候的表现形式上,早期则可能是以肌肤和人体上部清窍受损害为突出表现。其病位主要在肺、脾、肾三脏。

【辨证论治】　本病病机始终以正虚占据主导地位,因而应以补虚为主,祛邪为辅,遵循标本兼顾、虚实并治、扶正祛邪的基本治疗原则。扶正以祛邪,邪去而正自安。因AIDS在耳鼻咽喉头颈部的病症表现极其多样化,故可按对应病症进行辨证论治,如中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎、喉炎等。在施治中,应注意扶正祛邪,时时固护正气,在祛邪的同时兼用补益气血、健脾温肾、益气养阴、活血化瘀等法。对于Kaposi肉瘤、淋巴瘤,可在放疗、化疗的同时,兼用活血化瘀散结、健脾益气化痰、补益气血等治法。鹅口疮则予以清热解毒化湿、健脾益气燥湿、养阴清热除湿。

1.肺卫受邪证

(1)主症:这是急性感染的早期表现阶段,常出现发热,微恶寒,身痛乏力,咳嗽,咽痛,吞咽不爽;咽部黏膜充血肿胀,头颈部皮肤疱疹,颈淋巴结肿大;舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉浮。

(2)治法:宣肺祛风,清热解毒。

(3)处方:银翘散(《温病条辨》)加减。组成:金银花15g,连翘10g,淡豆豉10g,薄荷5g,荆芥穗5g,牛蒡子12g,桔梗5g,淡竹叶10g,芦根15g,甘草5g。加减:一般可加黄芩10g,穿心莲15g,空心苋12g。

2.肺肾阴虚证

(1)主症:多见于艾滋病早、中期,主要表现为上呼吸道及肺部症状的患者,症见发热,干咳无痰,鼻塞而流脓涕,鼻出血,或有少量黏痰且痰中带血,气短乏力,胸痛,消瘦,口干咽燥,盗汗,皮疹瘙痒;鼻腔黏膜肿胀,咽部黏膜充血肿胀,或有溃疡,舌质红,苔薄黄,花剥或黄腻,脉细数。

(2)治法:滋补肺肾,清热散结。

(3)处方:百合固金汤(《医方集解》)加减。组成:生地黄12g,熟地黄12g,麦冬12g,百合12g,川贝母10g,当归10g,白芍12g,玄参12g,桔梗56g,甘草5g。加减:一般可加黄连10g,夏枯草15g,苦参12g,紫草12g,丹参15g。

3.脾胃虚损证

(1)主症:多见于以消化系统症状为主要表现者。腹泻频频,状如稀水,腹胀腹痛,或夹有脓血黏液,但里急后重感不明显,感觉腹痛;或有发热,消瘦,乏力,精神不振,食欲不佳,恶心、呕吐;舌痛,口腔黏膜覆有白斑或白色斑块状物,状如鹅口疮,扁桃体肿胀且有溃疡,覆有白膜;舌淡,苔黄腻或白腻,脉濡细。

(2)治法:补脾益气,扶正祛邪。

(3)处方:补中益气汤(《脾胃论》)合参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。组成:黄芪15g,人参10g,陈皮5g,柴胡5g,升麻5g,当归12g,白术10g,炙甘草5g,茯苓12g,山药12g,莲子肉12g,薏苡仁12g,炒扁豆12g,砂仁10g,桔梗5g。加减:一般可加黄芩10g,白头翁15g,穿心莲15g,苦参12g,紫草12g。

4.脾肾两亏证

(1)主症:多见于晚期患者。发热不退,或低热缠绵,形体消瘦,倦怠乏力,心悸气短,头晕目眩,腰膝酸痛,食欲甚差,恶心,腹泻不止或呈五更泄泻,腹痛肢冷,盗汗,口干咽燥;肤白瘙痒,鹅口雪白,Kaposi肉瘤可发生于口腔及咽喉等处;舌红无苔,脉沉细无力或细数。

(2)治法:温补脾阴,回阳祛邪。

(3)处方:可用金匮肾气丸(《金匮要略》)合四神丸(《证治准绳》)加减。组成:熟地黄10g,山茱萸10g,山药12g,泽泻10g,牡丹皮12g,茯苓12g,附片10g,肉桂10g。加减:一般可加白头翁15g,黄连5g,肉豆蔻10g,干姜10g,紫草12g。

5.邪闭痰蒙证

(1)主症:见于艾滋病晚期,病变累及中枢神经系统,症见发热头痛,神志不清,颈项强直,惊厥抽搐,或痴呆而不清醒,行动不便;声嘶常见,喘鸣和喉阻塞症状明显,机会性感染弥漫于上呼吸道,扁桃体周围或会厌等处多发性脓肿,咽喉等处Kaposi肉瘤多发;舌紫暗,苔黄腻,脉细数或滑数。

(2)治法:清热化痰,息风开窍。

(3)处方:安宫牛黄丸(《温病条辨》)、紫雪丹(《太平惠民和剂局方》)或天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加减。组成:市售中成药。天麻10g,钩藤20g,石决明20g,栀子10g,黄芩12g,川牛膝10g,杜仲10g,益母草12g,桑寄生15g,夜交藤20g,茯苓12g。一般可加紫花地丁15g,黄连10g,土牛膝20g,丹参15g,姜黄10g。

【其他用药】

1.针灸治疗

(1)体针:取合谷、曲池、外关、足三里、关元、气海、大椎等穴。肺虚者,酌配中府、列缺、太渊、肺俞;脾虚者,配太白、三阴交、水分;肾虚者,配太溪、肾俞。应用补法针之,留针15～20分钟。

(2)灸法:取足三里、肺俞、膏肓、膈俞、神门、关元、气海、命门、命关、肾俞、三阴交等穴,温和灸或隔姜灸。

(3)耳针:取交感、神门、肺、脾、肾等,主要用于治疗特殊区域的疼痛。

2.气功　通过练习气功等医疗运动锻炼,可能有助于提高患病机体的自身稳定机制和免疫功能,间接发挥治疗作用。

(三)中西医结合

【思路】　目前无论西医还是中医,各类疗法的疗效都还很不尽如人意。因此,在治疗方案的组合上,也就无所谓中西医的主次地位问题。西医疗法的重要出发点在于直接抑制病毒的增殖,以控制病毒对机体免疫系统的直接损害。中医药疗法的主要目标和着眼点在于积极扶持已经发生严重耗损的人体正气,通过正气的御邪功效以抵御乃至主动消除邪毒的危害。从思维原则上看,中西医疗法是从不同的角度分别发挥作用,应该可以相得益彰,对于本病的治疗具有互补作用。因此,临症之际,应该尽可能结合两者的疗效优势,尽可能控制感染发展程度,减缓病情的进展,以使患病机体获得有效康复的机会。尤其在AIDS的早、中期治疗中,以扶正祛邪为基本原则进行辨证论治,可提高患者细胞免疫功能,抑制HIV活性,缓解临床症状,延长生存时间。

此外,AIDS的化学治疗,主要是针对HIV而设。虽然HIV在自然环境下的生存能力并不强,很容易受到干扰而死亡,但是,该病毒一旦进入体内,很快与宿主细胞相互作用,尤其是吸附于人体的主要免疫细胞成分T4细胞,即T辅助细胞(Th)表面,进而进入胞内,整合到Th细胞的染色体中,使得该细胞成为携带HIV遗传信息的感染细胞,分别以“活跃状态”或“休眠状态”形式存在于体内并作用于感染个体,以至于一般的治疗措施很难将病毒彻底消灭。同时,关于病毒于宿主细胞的相互作用方式,也还没有充分了解。因而,包括所谓的“鸡尾酒疗法”在内,不仅化学治疗的疗效都不够理想,还由于需要长期治疗,化学药物的不良反应也是必然要面临的实际问题,有时甚至因此而不得不中断正常治疗。随着中医药疗法引入该领域进度的加快和规范化程度的提高,现已经认识到,合理结合中西医疗法,充分发挥各自的优势,将会显著促进本病的治疗成效,并形成独特的中西医结合AIDS诊疗规范,更好地造福于人类。

在施治中,可根据中药药理,注意选用对HIV有抑制作用和有调节免疫功用的中药,以加强疗效。近年来的研究证实,以下中药、中药提取物及中药制剂对HIV有不同程度的抑制作用。如紫花地丁、黄芩、白头翁、穿心莲、黄连、夏枯草、牛蒡子、螃蜞菊、苦参、紫草、丹参、姜黄等;双黄连粉针剂、小柴胡汤等。而补中益气汤、六君子汤、玉屏风散、四物汤、当归补血汤、六味地黄丸汤、知柏地黄汤、生脉散等对免疫功能有调节作用,均可随证选用。

(四)注意事项

1.宣传普及预防艾滋病的基本知识,让群众增强自我保护意识,做好自我防护。在目前尚无有效疫苗的情况下,宣传教育对预防艾滋病的传播具有非常重要的作用。

2.加强血液及其制品的HIV检测,严格采供血管理制度,打击并取缔非法采供血市场,禁止HIV阳性者献血、器官和其他组织。

3.HIV感染的女性患者,应避免怀孕,其新生婴儿应采用人工喂养。

4.使用一次性医疗注射用品,不共用牙刷、剃须刀等容易被血液污染的物品。注射吸毒者,应禁止共用注射器、针头。

5.洁身自好,不吸毒,改变不良性行为;禁止卖淫、嫖娼;宣传、推广使用避孕套。

6.医务人员在接触HIV感染者或AIDS患者的血液、体液时,应注意严格防护,戴乳胶手套、口罩、防护眼罩。