面-颈部丹毒

丹毒俗称“流火”或“火毒”,是皮肤及其内网状淋巴管乃至其浅表蜂窝组织的急性感染性炎症,起病急骤。常先有全身中毒症状,随后皮肤受累,出现红斑。致病菌为甲种溶血性链球菌(丹毒链球菌),偶有为金黄色葡萄球菌所致者。丹毒较常发生于面部和小腿,颈部病变相对较少见。

丹毒之称首见于中医学,此乃因发病时突然局部发红成片,如染丹脂,伴有发冷发热,且又为火毒所诱发,故名曰之丹毒。此病发无定处,上自头面,下至足趾皆可发生。然因其发生部位不同,中医命名亦不一样。如发生于头面者称为“抱头火丹”,发于躯干者称为“内发丹毒”,发于两大腿者称为“游腿风”,发于胫踝者称为“流火”,发于新生儿者称“赤游风”。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　春秋两季容易发病。皮肤、黏膜因为轻微损伤或病变而发生破损时及全身抵抗力降低之际,如营养不良、糖尿病、慢性肾炎等,或小儿、老年个体,都较易发病。

2.症状　常先有头痛、全身不适、寒战、高热等全身中毒症状,随后皮肤受累,出现红斑。

3.体征　面部受累皮肤发红,色泽红艳如玫瑰,压之褪色,松压后迅速复红。病变处皮肤稍隆起,形状不规则,与周围正常皮肤分界明显,呈现“地图状红斑”。病变扩散很快,但很少引起局部组织化脓或坏死。

4.检查　外周血白细胞总数升高,中性粒细胞比例增加;可以在病变组织检测到甲种溶血性链球菌(丹毒链球菌),偶为金黄色葡萄球菌。

【治疗原则】

1.一般治疗　注意保持呼吸通畅,预防并发症的发生。

2.药物治疗　系统规范的抗生素疗法。

【治疗方案】

1.一般治疗　卧床休息(采取半卧位),对症治疗,保持呼吸通畅,预防并发症的发生。

2.局部治疗　可用50%硫酸镁湿热敷,或加用局部理疗。

3.病因治疗　丹毒链球菌对青霉素及磺胺类药物敏感,治疗效果好,且很少产生耐药性。红霉素类药物治疗效果亦好。用药一般应持续至红斑等局部症状和体温等全身症状消失后3～5天,否则可能易于复发。

(1)青霉素G,80万U/次,肌内注射,1次/(6～8)h,或120万～160万U/次,静脉滴注,4次/d,重症感染者可以达到1　000万～2　000万U/d,分3～4次给药;儿童量可按25万U/　(kg·d)。由于青霉素类为繁殖期杀菌药,半衰期短,排泄快,故应间歇给药,每日总量应分3～4次给药,至少也要分2～3次给药。应注意过敏反应。或选用青霉素加克拉维酸钾制剂,如阿莫西林钠-克拉维酸钾,375～750mg/次,3～4次/d;替卡西林钠-克拉维酸钾,体重>60kg者,3.2g(1瓶)/4h,体重<60kg者,200～　300mg/(kg·d),分4～6次给药,配成10～100mg浓度,静脉滴注。或用氨苄西林钠-舒巴坦钠,轻度感染者,1.5～3.0g(氨苄西林钠与舒巴坦钠合计)/d,分2～3次肌内注射或静脉滴注;中度感染者,4.0～6.0g/d,分次静脉注射或静脉滴注。肌内注射时可用0.5%利多卡因为溶媒,静脉注射时每1g药用生理盐水或5%～10%葡萄糖注射液10～20ml溶解后,缓慢注射,或用上述溶液配制成2%浓度静脉滴注。

(2)磺胺类药,如复方磺胺甲唑,1～2片/次,2次/d;或联磺甲氧苄啶,2片/次,2次/d。

(3)红霉素,1.5～2.0g/d,分3～4次静脉滴注,缓慢输入;儿童按体重20～30mg/(kg·d),1次/12h。临用之际,先以灭菌注射用水10ml溶解红霉素,然后再加入500ml液体中,最后以浓度不超过0.1%为宜,不能直接用生理盐水溶解,且不应与酸性液体配伍。

(4)感染严重者,可以适当选用头孢类抗生素,适用于感染严重者。如头孢拉定,0.25～0.5g/次,口服,4次/d;儿童6.25～　12.5mg/(kg·d),分4次给药。或头孢唑林,0.5～1.0g/次,肌内注射或静脉注射,3～4次/d;1月龄以上婴儿及儿童按25～　100mg/(kg·d)计算,分3～4次给药。头孢丙烯,13岁以上及成年人0.5g/次,口服,1～2次/d;儿童(2～12岁)7.5mg/kg次,口服,1次/12h;感染严重者,15mg/kg,1次/12h。或头孢曲松,　1.0～2.0g/次,静脉滴注,疗程1周以上,每日总剂量不超过4g;儿童用量为成年人剂量的1/2量。

(二)中医

【病因病机】　本病系因血分有热,复染风热火毒,热邪郁于血分,风热毒邪相搏结而成火毒织盛之状,郁阻肌肤而成。

【辨证论治】

1.热毒郁血证

(1)主症:面部瘙痒,如虫行之状,过后面部皮肤隐现焮红,即痒且痛,常感恶寒发热,头痛恶心,胸闷不适,呼吸急促,大便干结;眼睑、前额、鼻梁等处皮肤焮红,赤色如丹,形如云片;舌赤少苔,脉浮数。

(2)治法:疏风解毒,凉血通腑。

(3)处方:疏风清热汤(《中医喉科学讲义》)。组成:金银花12g,赤芍12g,黄芩12g,连翘10g,荆芥5g,防风10g,牛蒡子10g,桑白皮12g,桔梗5g,天花粉12g,玄参10g,浙贝母10g,甘草5g。加减:可加牡丹皮10g,栀子10g,竹叶5g,薄荷5g;大便秘结者,加大黄10g,枳实12g。

2.肝火上炎证

(1)主症:颈部皮肤色焮红,状如云片,灼热疼痛。心烦口苦,舌红苔黄,脉弦数。

(2)治法:清肝降逆,泄火解毒。

(3)处方:龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)。组成:龙胆草10g,栀子10g,黄芩10g,泽泻10g,木通10g,车前子(包煎)10g,当归10g,柴胡5g,生地黄10g,甘草5g。加减:可加牡丹皮10g,赤芍12g。

3.湿热外泄证

(1)主症:患处焮红,热如火燎,或起水疱、或血疱或坏死、痛痒渗液,心烦,尿黄,苔黄腻。

(2)治法:清利湿热,解毒愈疡。

(3)处方:甘露消毒丹(《温热经纬》)。组成:滑石20g,茵陈12g,黄芩10g,石菖蒲12g,木通10g,川贝母10g,射干10g,连翘10g,白蔻仁10g,藿香12g,薄荷5g。

4.毒陷心包证

(1)主症:患处焮赤,热如火燎,或起水疱、血疱或坏死,高热神昏,烦躁,头痛欲恶,舌红苔少。

(2)治法:凉血解毒,开窍醒神。

(3)处方:清瘟败毒饮(《疫疹一得》)。组成:生石膏20g,生地黄10g,水牛角20g,黄连10g,栀子10g,桔梗5g,黄芩10g,知母10g,赤芍12g,玄参12g,连翘10g,甘草5g,牡丹皮12g,淡竹叶5g。

【其他用药】

1.冷开水或金银花露调金黄散或玉露膏外敷患处。

2.鲜蒲公英、紫花地丁、芙蓉叶、马齿苋等捣烂湿敷。

3.皮肤出现坏死而有脓者,可在坏死处切小口1～2处,引流脓液后,掺九一丹。

(三)中西医结合

【思路】　治疗原则为尽早应用抗生素治疗,尤其在病变范围广泛者,更应加强抗生素疗法,并注意支持疗法和对症处理。由于中医对本病的认识较早,因而积累了丰富的临床经验,并注重内外同治。尽管中医药起效较慢,但其全身调理作用的结果,对于患者的顺利康复很有好处。临症之际,当根据患者的实际情况,合理组合结合用药方案。

(四)注意事项

抗生素治疗及时而恰当,并配合中医药措施,本病一般预后良好,不会遗留明显后遗症。如果局部病变出现以外情况,必须加强局部处理,以防遗留面、颈部瘢痕。