功能性失音

功能性失音(functional aphonia)又称癔症性失音(hysterical aphonia)或精神身体性(心身性)失音。其突出表现为突然发生的说话呈耳语状或完全无声,但哭笑或咳嗽等声音正常。病前无感冒病史,但大多有情绪激动,思虑过度,或精神刺激史。喉部检查见局部无明显器质性病变,声带色泽正常,做发音动作时两侧声带不能闭合;但当患者哭笑或咳嗽时,两侧声带却能闭合;当患者发音时,触摸甲状软骨处无声带震动感。这是由于人的大脑皮质功能比较脆弱,当外界超强的不良刺激作用于心身较稳定者,或一般的不良刺激作用于心身不稳定者时,不良刺激演变成超限刺激,引起大脑皮质的超限抑制,从而削弱大脑对皮质下中枢的控制,使喉肌发生感觉、运动障碍,从而导致功能性失音。本病的发生与某些遗传、性格特点、情感反应强弱或不稳定有关,心身不稳定性是本病发生的主要原因。常见的不良刺激包括如过度悲哀、惊恐、忧郁、紧张、发怒等。心身稳定性较强者,受到不良刺激后,虽可有瞬间的目瞪口呆,但很快就会恢复正常,而心身不稳定者就会发生失声、失语等状况。本病发病急骤,往往容易反复发作,且每次发作的症状基本相似。病程可以长短不一,短则数小时,长则经年累月。多见于20～40岁青年女性,几乎为女性患者专有病,男性患者极少。

本病是中医“喉喑”类病,属于“暴喑”及“肝郁失音”范畴。为《金匮要略》中所描述的“脏躁”症表现之一,患者常伴胸闷胁痛,失眠心悸等症状。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　本病常因遭受剧烈不良精神刺激所诱发,如过度悲哀、惊恐、忧郁、紧张或激动等。若大脑皮质功能比较脆弱,不良刺激演变成超限刺激,则可引起大脑皮质功能超限抑制,从而削弱其对皮质下中枢的控制,使喉肌发生神经症性失音。心身不稳定是本病发生的内因。

2.症状　突然发生的发音障碍,常于剧烈的精神刺激后发病。患者发声呈耳语状,但其哭笑或咳嗽声正常。

3.体征　喉镜检查见声带外观无明显病变,声带处于轻度外展位。嘱患者发“衣--”音时,声带不但不能完全内收达中线位,反而发生外展。但于哭笑或咳嗽时,其声带则能内收。

4.检查　各项常规检查均无明显异常发现。

【治疗原则】

1.一般治疗　与咽异感症一样,心理治疗很重要。对于这类患者,医师甚至旁人无关紧要的言语都会引起他极大关注。务必仔细解释病情,让患者建立信心,然后再实施针对性治疗,以求一次见效。

2.药物治疗　标本并治是本病的基本治疗原则。解除精神刺激因素,采用正确的暗示疗法,对改善声嘶症状可收立竿见影之效。结合辨证论治,予以养心安神、疏肝解郁等治法,可增强并巩固疗效。

【治疗方案】　患病不久者,可酌情选择应用镇静药、抗焦虑药及抗精神失常药,通过口服或注射途径给药。

1.镇静与抗焦虑药

(1)苯巴比妥,常用量为15～150mg/次,30～200mg/d。具体用量依病情而定。

(2)司可巴比妥钠,用于催眠时,0.1～0.2g/次,口服,睡前给药;用于镇静时,50mg/次,3次/d。严重肝功能不全者禁用,孕妇、哺乳期妇女慎用。

(3)地西泮,2.5～5mg/次,口服,3次/d,1天总量不得超过25mg。肌内或静脉注射时,10～20mg/次。抗焦虑作用及肌肉松弛作用比氯氮强5倍,尚有抗抑郁作用。适用于焦虑性神经官能症、睡眠失调、肌肉痉挛等。

2.抗精神失常药　氯普噻吨(氯丙硫蒽,泰尔登),5～25mg/次,口服,3次/d。有较强的抗焦虑及抗忧郁作用,适用于以激动焦虑、妄想为主症的精神病,以及神经官能症、抑郁症等。

3.特殊用药方案　溴化物中毒:长期服用溴化物进行镇静治疗时,可能引起蓄积性中毒。若服药期间出现皮疹(溴痤疮)、记忆减退、情绪抑郁,应立即中止服用,给予氢氯噻嗪,25～100mg/　d次,口服,分3次给药,以促其排泄。

4.特殊治疗　对于这类疾病,暗示疗法具有特殊治疗作用。但是,必须周密规划,做好充分准备之后,医患双方都确立了必胜的信心,方可具体实施。否则,宁可延期治疗而不可贸然妄动,以免造成难以补救的尴尬局面。

先承认其声嘶病情,然后进行适当的语言暗示,配合一些技术操作,如麻醉、检查、手术等,将操作可能产生的感受与患者的发声功能相联系,使患者建立确实的信心,深信病变可以消除,并正在得到有效的纠正或治疗,从而一举达到治愈目的。

在此,以“间接喉镜下检查治疗”作为实例,对暗示疗法的具体操作方法介绍如下。先与患者交谈,承认其疾病的存在,并以肯定的态度告知患者,通过此项检查和治疗,完全可以治愈其失声之病。然后,进行间接喉镜检查,让患者做深呼吸,继而嘱其反复多次用力咳嗽出声,咳嗽之声应十分响亮。至此,即可告知患者,他现在已经恢复了发声功能。为增强患者的信心以巩固疗效,再嘱患者发长“衣--”声。如此时又不能发声,再重复深呼吸及咳嗽、再发长声过程。如此时有声,即移镜于口外,随即嘱患者数数“一、二、三”。当患者已能听见自已发出的声音,就能把已恢复的发声功能巩固下来。如不见效,以喉卷棉子浸碘甘油涂喉腔,也可获效。施行暗示疗法之际,有三点应予牢记。一是告之患者所用治疗方法的疗效时,医师应持非常肯定的态度,容许适度夸大可能产生的效果;二是施加的刺激应足够强,以能够使患者产生不自主的发声动作为妙;三是通过医师的语言技巧,将疗效与可能产生的刺激感觉有机联系起来,激发患者配合治疗的主观能动性。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,功能性失音为内伤虚弱症,多因忧愁思虑,暗耗心血,或劳倦过度,损伤心脾,心脾两伤,精血化源不足;或因情志不舒,肝气郁结,肝失条达,或忧怒伤肝,气机不调,或惊恐伤肝,肝脉闭阻,喉窍开合不利所致。

1.肝郁失声　平素情绪常多波动。突然遭受剧烈精神刺激,惊恐伤肝,肝脉闭阻,喉窍开阖不利而为喑。

2.心虚失声　平素常多忧思劳倦,暗耗心血。突然出现剧烈情绪波动,心血耗损更甚,以至脏躁失养,声门开阖不利而失声。

【辨证论治】

1.肝郁失声证

(1)主症:声嘶常由情志所致,表现为突然失声,精神抑郁,或伴胸胁胀满不适,口苦咽干;舌质稍偏红,舌苔薄,脉弦。

(2)治法:疏肝解郁开音。

(3)处方:柴胡疏肝散(《景岳全书》)。组成:柴胡5g,陈皮5g,白芍12g,枳壳5g,川芎5g,香附10g,炙甘草5g。加减:一般可加远志5g,石菖蒲10g,酸枣仁10g。若兼见肝火之证,加栀子10g,黄芩10g;若久病而见气血亏虚之证,加党参12g,当归12g。

2.心虚失声证

(1)主症:多见于女性。失声不语,精神恍惚,或伴心悸,失眠;舌质稍偏淡红,舌苔薄,脉弦细或脉涩者。

(2)治法:养心安神开音。

(3)处方:甘麦大枣汤(《金匮要略》)。组成:甘草5g,小麦12g,大枣10g。加减:一般均可加酸枣仁10g,远志5g,石菖蒲10g,郁金10g,柏子仁10g。若久病见气虚之证,加党参12g,当归12g。

【中成药处方】

1.逍遥丸　用于因肝气郁结,气机失调,发音受阻;或疲劳伤神,五志过急,神不守舍,所致的有语无音。浓缩丸,8丸/次,口服,3次/d,用温开水送服;水丸6～9g/次,2次/d。

2.柴胡舒肝丸　用于因肝气郁积所致的失声,兼有气郁不舒,脘胁胀闷、不思饮食、呕吐酸水者。1丸(10g)/次,口服,2次/d。

3.归脾丸　用于因忧愁思虑过度,劳伤心脾,气血化源不足,气短乏力,失眠多梦,头昏头晕,惊悸,怔忡,健忘,面色萎黄舌质淡,苔薄白,脉细缓者。口服,水蜜丸6g/次,小蜜丸9g/次,大蜜丸1丸/次,3次/d,饭前用温开水或生姜汤送服。

【临床经验】

1.干祖望老中医经验　他认为,本病是癔症的一种表现,早在晋皇甫谧《针灸甲乙经》中即有“暴喑症”的记载,大多由于精神过分紧张或与情绪波动有关。其辩证当为肝急脏躁,肝为将军之官,声带为厥阴之属,故情绪不佳影响声带而致失声,治疗当以甘麦缓急,方用甘麦大枣汤加味治疗,临证需结合辨证论治,宣肺不忘化痰,清热多用甘寒,消痰者首先宜健脾,攻瘀者善用三甲(三甲散:穿山甲、土鳖虫、鳖甲、昆布、海藻、桃仁、红花、三棱、莪术、落得打、蝉蜕),治痿宜补益肝肾。

2.张赞臣老中医经验　张老认为,五官虽属局部,可是起病的实质是脏腑功能失调,故诊治须从整体着手,局部与整体、内治与外治相结合,才能取得好的结果。功能性失声多由精神过分紧张或与情绪波动有关。辨证多属肝急脏躁,治疗须内外合治。内治常循中医“辨证求因、审因论治”原则,围绕肝郁而治,或疏肝通络,化瘀开音,药用当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍、积壳、柴胡、郁金、牛膝、玄参、桔梗、甘草、木蝴蝶之属;或疏肝健脾,化痰开音,药用姜半夏、陈皮、甘草、获菩、竹茹、木蝴蝶、蝉蜕、浙贝母、昆布之类;或柔肝益肾,生津开音,药用沙参、麦冬、当归、枸杞子、川楝子、白芍、制香附、广郁金、玄参、桔梗、生草、石斛之品;或疏肝益气,养咽开音,药用党参、升麻、柴胡、枸杞、当归、何首乌、黄精、山药、木蝴蝶、蝉蜕之味。此外,还习惯于结合针灸治疗和心理暗示疗法,鼓励患者疾病的可愈性,让患者了解和对该病有信心;选穴多取涌泉、内关、天突。认为,涌泉归属足少阴肾经,足少阴肾经之脉入肺中,循喉咙挟舌本。针刺涌泉,在经络上联系喉咙,在痛觉感官上有强烈刺激,因此往往患者突感疼痛而恢复发声。内关归经手厥阴心包经,天突归经任脉,均为治疗暴喑的要穴。通过针刺这几个穴位,加用心理暗示,并合用内治法进行调理,一般都能恢复。

3.王德鉴老中医经验　他认为,肝为将军之官,声带为厥阴之属,情绪不佳可影响声带而致失垢。功能性失声外由情志所致,以至于肝气郁结,日久也可引起瘀血阻滞而难愈。治疗宜疏肝解郁,去除情志因素。

4.俞长荣老中医经验　由于肺主悲主哭,“数欠喜伸”,乃中虚脾阳不振。脾精不能运输则肺脏躁,肺阴虚,故悲伤欲哭。脏躁还应从七情。喜怒忧思悲恐惊,除喜外均属诱因。妇人七七绝经更年期,性情易于变化,可以出现胸闷、心悸、心烦、不寐、乏力、纳减等症候群。如单纯投甘麦大枣汤是无效的。治本病证应抓住几个环节。①宽胸解郁:郁金、枳壳、预知子、川芎、紫苏梗、柴胡、佛手柑;②清心宁神:川黄连、酸枣仁、合欢皮、茯苓、紫贝齿、龙齿、石菖蒲;③调和脾胃:姜半夏、川朴、陈皮、神曲、浮小麦、甘草、大枣。

(三)中西医结合

【思路】　功能性失声为七情内伤之症,属于心身性疾病,心病须用心药医,标本并治是本病的治疗原则。因此,其治疗方案,不管中医还是西医,都首推心理疏导,解除精神刺激因素,并采用结合具体医疗措施的暗示疗法治疗方案,如暗示疗法分别结合镇静药的应用、喉镜检查治疗、理疗、针灸、内服中药等方案。对于起病急而且病程短者,如此治疗常可获得立竿见影之效;但对于起病慢,病程长者,恢复则也较慢;尤其是病因未得到很好解决,或曾经因应用暗示疗法不恰当而致治疗失败者,则很容易复发,更需要长时间的治疗。

本病的治疗效果与医护人员及家属的配合、患者本身的身心状况,以及治疗方法的正确选用与否密切相关。由于患者大多为心身不稳定者,患病期间处于一种紧张状态,周围人群的一举一动都会给他们带来很大的影响,直接影响治疗效果。因此,需要医护人员和家属的密切配合,打消患者的顾虑,方可获效。首先,医护人员要仔细地和患者及其家庭进行沟通,了解患者的发病诱因及其心理状况,承认其“失声”事实,然后认真地解释病情,告知本病并非疑难重证,经过治疗完全可以很快治愈,从而使其打消顾虑,建立起对医生信任和治愈疾病的信心。具体的病情解释包括对家属和患者两个方面。对家属必须如实告知病情,并告知医护人员将对患者实施的治疗方案的详细情况及将对患者所说的暗示语等,以获得家属的理解和配合。对患者的解释,则须根据患者的心身不稳定程度选择不同的解释方法。对心身不稳定程度较轻,性格比较开朗者,可采用谈心方式,诚恳地告知疾病发生的真相,使之确信没有任何器质性病变,只需略加治疗就能康复;对心身不稳定程度较重,特别是思想不开朗者,则不必说明疾病发生的真相,也无需否认器质性病变的存在,以免引起患者的反感,失去对医生的信任和对治疗的信心,只需在治疗时加以暗示,设法将患者的感受与患者的发声功能建立联系,让患者深信病变已好转或痊愈即行。暗示疗法的成功与否,往往和患者对医护人员的信赖程度、医者的权威性及患者接受暗示的强弱、难易程度又密切相关。积极的暗示能迅速而明显地改善患者的心身状态,而不良的暗示不但不能改善症状,还会加重病情,影响以后的治疗。因此,正确选择与实施暗示方法非常重要,这有赖于医者的经验和判断。暗示治疗必须结合具体医疗措施。医师在抉择医疗措施时务必态度明确,让患者感觉到具有绝对的把握,以坚定其治愈信心。对久治不愈的老病例,须查明过去用过的药物和治疗方法,避免因重复使用而无效;对反复发作的病例,要查明曾经采用的有效治疗方法,在此基础上再增加一些新的治疗内容,向患者说明将会更有效,疗效将更巩固。根据患者的病情、精神状况、全身情况,或选用药物治疗方法,或进行检查、手术等操作治疗。利用患者对药物或操作治疗所获得的特殊感受,结合暗示语言的诱导效应,使之与发声功能建立直接的因果关系,让患者深信病变已纠正或清除,从而一举达到治疗目的。

系统的中医药疗法对本病的治疗具有重要的作用,包括系统的疏导、说服、暗示等心理疗法,以及适当的中药内服治疗两个方面。应用心理疗法治疗疾病,早在战国时期就已有记载。中医学强调“善治生者,先治其心”。采用转移病者情志、思想、注意力的方法,因势利导,改变其心理精神状态,使其恢复正常,重新振作起来。具体措施包括几个方面。①心理疏导:科学地分析形成疾病的主要原因,并因势利导,让患者疏泄情绪,把内心不愉快之感受全部发泄出来,从而达到心平气和、精神畅快状态,消除其产生疾病的根源。②以情治情:即运用五行学说原理,用一种情志活动来克制另一种情志活动,使情志至少保持能适应的限度,达到治病的目的。如用喜悦治悲哀,用思考治惊恐,用悲哀治暴怒,用惊恐治狂喜,用愤怒治忧思。通过这种以精神治精神的方式,从而保证心理精神的平衡。临床上应用的音乐疗法,根据五行学说的相生相克原理,通过不同音乐的作用,使患者处于特定的音乐环境之中,感受音乐的艺术意境以愉神悦性,调畅气机,直接影响患者的心身活动,达到养生治病的目的。如选择聆听具有舒缓、低慢、轻柔、婉转、幽雅等特点的乐曲,可以安神定志,镇静催眠,用于治疗情绪偏激、烦躁不安、情绪紧张者;聆听具有节奏明快、旋律流畅、音色优美特点的乐曲,利于振奋精神,愉悦心情,用以治疗情志抑郁、情绪低落、郁闷少言者。③以静治紊:即通过精神内守以防止内伤,并提高对外来刺激的适应能力。此外,应用针灸疗法,可以在针灸刺激的同时结合暗示手段诱导发声,每可获效。本病为内伤虚弱之证,因五志化火而诱发。患者虽有内伤虚弱,但不宜大补;虽有火热之象,亦不宜苦降。中药内服只可甘平柔润,镇静安神,解郁开音,方能巩固疗效。

(四)注意事项

1.功能性失音属于心身性疾病。对于新发病,病程短者,应用西药常可获得显效,但对久治不愈的老病例,或反复发作的病例,药物效果不尽如人意,不宜长期反复应用。

2.溴化物类药不宜空腹服用,也不能长期服用。

3.抗焦虑药如地西泮、氯氮等有嗜睡、便秘等不良反应,大剂量时可发生共济失调、尿闭、皮疹、乏力、头痛、粒细胞减少等症状,偶见中毒性肝炎和粒细胞减少症,肝肾功能减退者宜慎用。长期大剂量应用可产生耐药性并成瘾,男性患者并可导致阳痿。久服骤停可引起惊厥。因此,抗焦虑药以小剂量多次服用较佳。老年人用药后,易引起精神错乱甚至晕厥,故应慎用。

4.抗焦虑药能加强吩噻嗪类安定药(如氯丙嗪)和单胺氧化酶抑制药(如帕吉林)的作用,与吩噻嗪类、巴比妥类、酒精等合用时,有加强中枢抑制的危险。

5.婴儿、有青光眼病史及重症肌无力的患者禁用地西泮。

6.已经治愈的患者,应经常提请其注意心性修养,保持乐观态度,避免不良精神刺激。

7.功能性失音久治不愈或反复发作者,往往伴有全身性疾病,根据辨证论治原则,全身给予中药调理,在久治不愈或反复发作的功能性失音治疗中可以发挥效用。系通过改善全身情况,间接调畅患者的情志,促进康复。