鼻腔与鼻恶性肿瘤

鼻腔癌(nasal carcinoma)和鼻窦癌(carcinamo of paranasal sinus)是较为常见的头颈恶性肿瘤,发病率以南非班图最高,占全身恶性肿瘤的6%;日本亦较为多见。本病男多于女,约(1.5～　3.0)∶1。虽可发生于任何年龄,但多见于40岁以上,60～70岁最多见。鼻腔和各鼻窦均可发生癌肿,其中鼻窦发病率高于鼻腔。病因及发病机制目前尚未十分明确,推测可能与因职业因素长期接触某些环境致癌物或用鼻吸烟等有关。病理类型绝大多数为鳞癌,其他尚可见腺癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤等。一般而言,良性肿瘤多发于鼻腔,恶性肿瘤好发于鼻窦,特别多见于上颌窦。

经典中医文献中无此病名,其相关症状描述散见于“鼻渊”“控脑砂”“恶核”等病证中。为规范专科名词术语,《中国医学百科全书·中医耳鼻咽喉口腔科学》以“鼻菌”一名概称鼻腔与鼻窦癌。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　可能有长期接触有害化学气体或工业粉尘的职业病史,或有吸鼻烟等不良习惯,或长期罹患鼻腔-鼻窦慢性炎症而未得到有效治疗。

2.症状　无论是鼻腔或鼻窦癌,由于部位隐蔽,早期症状少且缺乏特异性,因而常常难以得到早期诊断。又因鼻腔与各鼻窦互相邻接,局部病变很容易相互影响,故而其症状表现有许多类同之处。

(1)血性或脓血性分泌物:这一症状虽非早期症状,但往往是患者就诊时常见或唯一主诉。多表现为持续性或反复发作的涕中带血或痰中夹血,色较暗,伴有鼻分泌物增多。鼻分泌物常为脓性或黏脓性。该症一旦发生,常不易自行消退,多呈进行性变化。晚期则可出现大量鼻衄。上颌窦癌有血性涕者占47%。

(2)面部麻木与疼痛:上颌窦癌可较早出现面部麻木感(11%),尤其是发生于上颌窦底壁者多见,并常伴有上颌牙痛(8%),牙齿松动甚至脱落,多发生于第一、二磨牙。所有的鼻腔与鼻窦癌,最终都可引起疼痛症状,包括鼻痛、面部疼痛及头痛等,以患侧为主。疼痛为进行性发展,最后变为持续性剧痛。上颌窦癌患者中,75%较早出现此症。枕部或眶后痛,则是蝶窦癌的早期重要症状之一。

(3)鼻塞:鼻阻塞不是这类肿瘤的早期症状。只有当肿瘤侵犯鼻腔并阻碍鼻通气时,方有鼻塞之症出现。这时,病情多已届晚期,鼻窦癌尤其如此。上颌窦癌此症发生率约44%。

(4)眼部症状:由于肿瘤的压迫侵蚀,可致鼻泪管阻塞而流泪。若病变侵入眶内,可造成眼球移位及运动障碍,出现复视、上睑下垂、视力下降。这类症状在筛窦癌发生率较高,蝶窦癌则可直接累及视神经。

(5)面部肿胀:肿瘤向外发展,可致外鼻膨隆或面部肿胀,尤以上颌窦癌多见(84%)。

(6)张口困难:15%上颌窦癌患者可有此症,系肿瘤自上颌窦向后方扩展,累及翼肌所致。

(7)耳部症状:病变累及鼻咽,压迫咽鼓管,可有听力下降、耳鸣等症。

(8)恶病质:见于晚期病例。

3.体征　根据肿瘤原发部位及浸润范围不同,其体征有较大变异。

(1)鼻腔癌:主要表现为鼻腔肿块、鼻外形改变及眼球移位等征。鳞癌多为鼻腔内菜花状肿物,有溃疡及坏死,易出血。恶性黑色素瘤呈淡棕色或黑色,面积多较广。恶性淋巴瘤及纤维肉瘤体积常较大,一般表面黏膜尚好,有的呈结节状。

(2)上颌窦癌:主要体征为上颌部位的肿块(90%以上),常于尖牙窝上方扪及,边界不清。若病变侵入眶内,可致眼球移位或突出(15%),但运动多无明显受限。可伴有颈淋巴结肿大。

(3)筛窦癌:常因肿瘤向眶内发展而致眼球移位,多向外、前、下或上方偏移,有眼球突出。可出现动眼神经麻痹和上睑下垂。肿瘤向前扩展,可见鼻根、眶内角隆起。

(4)额窦癌:早期可有中鼻通前方血性涕下流。病变发展,可见中道息肉状或肉芽状组织,并伴有眼球向外下方移位、突眼,或上睑水肿,眼肌瘫痪,额窦前壁隆起,但无局部红肿及明显压痛。

(5)蝶窦癌:可见中鼻甲后上方有血性分泌物,蝶筛隐窝出现肉芽或息肉样组织。晚期可侵入颅内,出现第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经麻痹,压迫视神经而见视力下降,或存在鼻咽顶壁塌陷。

4.检查

(1)鼻内镜检查:对于可疑的病变或表现,可行鼻内镜检查,直视窥查并钳取病变组织做病检。

(2)影像学检查:虽然鼻窦X线平片或断层摄影可显示窦内的占位性病变,但CT片对病变部位、大小、浸润范围的显示更清晰,并有利于明确病变与邻近结构的关系,故已作为常规手段用于临床。但应注意,在某些情况下,窦内的良性肿瘤甚至炎性病变,也有误诊为恶性肿瘤之可能。必要时,还可进行MRI检查。

【治疗原则】

1.一般治疗　鼻腔与鼻窦恶性肿瘤大多需要手术治疗,须按照该部位肿瘤类手术的基本要求,有针对性地进行术前术后的常规处理,包括思想交流、解释病情、术前谈话、手术对容貌外形的影响、术后功能危害及疗效评估、手术后的后续治疗以及饮食安排等,均应依据操作常规实施。

2.特殊治疗　与其他恶性肿瘤一样,鼻腔与鼻窦癌的治疗亦须周详规划。由于该部解剖位置和其毗邻关系的复杂性,病变容易向周围扩展而致治疗更为棘手。同时,这里的许多肿瘤对放疗和化疗敏感性不高,且确诊时又多病情已晚,因而应十分强调综合治疗的重要性,合理安排放疗、化疗和手术计划。

【治疗方案】

1.综合治疗的规划　本病的重要临床特点是局部恶性。只要能完全控制原发灶,其治愈机会较大。但是,基于前述原因,单纯手术很难保证切除彻底。同时,手术后遗的面部畸形也令许多人难以接受。因此,多宜采用包括放疗、手术、化疗在内的综合治疗方案。对于早期鼻腔癌,单用放疗也可收到较好效果。但是,手术毕竟是切除病灶的重要手段,运用得当,对综合治疗具有积极意义。术式包括鼻侧切开、上颌骨切除、颅面联合手术等,当视具体情况而定。有报道称,对于疗后复发的晚期患者,运用有效修复手段的再手术,可改善其生存质量,延长生存期,但应注意脑脊液漏等并发症的防治。

2.化学治疗　主要采用全身化疗,或采用经颈外动脉插管的动脉灌注化疗。

(1)PP方案动脉化疗:DDP,10mg/次,动脉内连续输注,第1～5天;培洛霉素(匹来霉素),10mg,动脉内连续输注,第6～10天。共用2个疗程。

(2)全身化疗方案:鼻腔与鼻窦癌的治疗,主要是手术和放疗,化疗只能作为辅助或姑息治疗手段,常用药物有顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-FU)、平阳霉素(PYM)等。

①DDP+5-FU方案:常用于初治者。DDP,100mg/m2,第1天,静脉滴注;5-FU,1　000mg/m2,第1～5天,连续静脉输注,总量5　000mg/m2。3周为1周期。

②DDP+5-FU方案:用于复发患者的姑息治疗。DDP,　100mg/m2,第1天,静脉滴注;5-FU,1　000mg/m2,第1～4天,连续静脉输注,总量4　000mg/m2。3周为1周期,重复治疗。

③PTX(紫衫醇)+DDP方案:用于复发患者的姑息治疗。PTX,175mg/m2,第1天,静脉滴注3h(每周期总量=175mg/　m2);DDP,75mg/m2,第1天,静脉滴注(每周期总量=75mg/　m2)。3周为1周期,重复治疗。

④DOC(泰素帝)+DDP方案:用于复发患者的姑息治疗。

DOC,75mg/m2,第1天,静脉滴注(每周期总量=75mg/　m2);

DDP,75mg/m2,第1天,静脉滴注(每周期总量=75mg/　m2)。

3周为1周期,重复治疗。

3.化疗过程中不良反应的处理

(1)动脉插管化疗不良反应及并发症的处理:动脉插管化疗的主要局部不良反应及并发症有局部血肿、造影剂反应等。动脉内注药,可以出现动脉分布区域的组织反应,如脱发、浅表皮肤发红、水肿甚至糜烂灼痛等,严重的可因动脉栓塞而出现眼部合并症,甚至引起失明以及脑血管意外。避免此类严重合并症的主要措施,是必须严格把握动脉灌注化疗的适应证。在当前广谱高效抗癌药物已广泛应用于临床的情况下,选择病例时更应慎重。对于一些比较轻的局部组织反应,可行局部治疗,以对症处理为主。动脉插管化疗的全身不良反应及并发症的处理,参见耳鼻咽喉-头颈肿瘤化学治疗不良反应的药物处理相关内容。

(2)全身化疗过程中不良反应的药物处理:参见本章放射治疗不良反应的药物处理相关内容。

(3)放射治疗过程中不良反应的药物处理:参见本章化学治疗不良反应的辅助药物处理相关内容。

(二)中医

【病因病机】　鼻为肺窍。“肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣”,“肺气虚则鼻塞不利”。“肺脏若风冷所乘,则鼻气不和,津液壅塞,而为鼻痈”。在病理上,鼻病还与脾、胆相关甚密。脾经蕴热,胆腑热盛,均可循经上传,累及鼻窍,产生鼻部病变。又因肿瘤始生与禀赋因素(尤其是气虚型病理体质)、真气充沛与否及七情内伤、气血凝滞有关系,肝郁气结亦是其主要成因。所以,鼻菌的发生发展,涉及肺、肝、脾、胆等脏腑之失衡。

1.气血凝滞　在内存正气不足的病理基础之上,通肺气之鼻窍长期受烟、毒、粉尘等外邪所伤,极易出现肝气郁结,失于疏泄,反侮肺金,致气滞血凝,结而成块,鼻菌由此而生。

2.痰浊结聚　鼻菌既成,肺气渐耗,宣泄失常,痰热稽留,更致脾虚湿聚,邪热相蒸,炼液为痰,痰热交阻,停积鼻窍,促进了鼻菌的发展。

3.热毒困结　鼻菌渐大,气机受阻日甚,引动肝胆相火上升,合外邪而化生火毒,蒸灼脑鼻,燔灼气血,腐蚀肌膜,则鼻菌迅速恶化,不仅得以在局部扩展,尤易向全身转移。

【辨证论治】

1.放化疗进程中

(1)气血凝滞鼻窍证

主症:多见于早期患者及放疗前阶段。可见涕或痰中带血;肿物表面凸凹不平,色暗红,脉络缠绕;伴胸闷胁痛,耳鸣;舌质红或有瘀点,紫斑,苔白或微黄,脉弦细、涩或缓。

治法:活血化瘀,行气散结。

处方:会厌逐瘀汤(《医林改错》)。组成:桃仁10g,红花5g,生地黄10g,桔梗5g,赤芍12g,枳壳5g,柴胡5g,玄参12g,甘草5g。加减:一般可选加三棱12g,莪术12g,水蛭8g,虻虫5g,王不留行10g,牡丹皮12g,泽兰12g;若肿瘤表面有溃烂,覆有污物,加马勃10g,鱼腥草15g,冬瓜子12g,紫花地丁12g,土茯苓15g。本法适用于放疗前及放、化疗中的减毒增敏之用,以及拒绝放、化疗的Ⅰ、Ⅱ期肿瘤患者。需要注意耳、鼻、咽、喉部相关并发症的加减用药。

(2)痰浊结聚鼻窍证

主症:病变继续发展,或放、化疗初期,各种症状变得更加明显,鼻塞,流脓血性涕,味臭,头痛头重,或面颊麻木疼痛;肿物不平滑,色较淡,鼻内污秽浊涕较多,或有周围骨质破坏;伴胸闷不舒,体倦身重,胃纳差,或便溏;舌质淡或暗红,舌体胖,有齿痕,苔白或黄腻,脉弦滑或濡缓。

治法:除痰化浊,祛瘀散结。

处方:清气化痰加丸(《医方考》)。组成:陈皮5g,杏仁10g,枳实12g,黄芩10g,瓜蒌仁12g,茯苓12g,胆南星10g,制半夏10g。加减:具体加减法可参考上证或下证。

(3)火毒困结鼻窍证

主症:病至极期,或放、化疗中后期,肿物出现坏死或继发感染,病情重笃;鼻塞甚,流污浊脓血涕,腥臭,头面痛剧,面颊肿甚,突眼或视力减退,张口困难,耳鸣耳聋;肿物暗红溃烂,易出血,颈有恶核;兼口苦咽干,渴而喜饮,心烦失眠,便秘尿赤;舌质红或红绛,少苔或黄燥,脉弦滑或弦数。

治法:泻火解毒,祛瘀散结。

处方:龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)。组成:龙胆草10g,柴胡5g,泽泻10g,车前子(包煎)10g,木通10g,生地黄10g,当归尾12g,栀子10g,黄芩10g,甘草5g。加减:一般皆可加三棱12g,莪术12g,水蛭8g,虻虫5g,土鳖虫10g;若热甚者,加山豆根12g,黄连10g,青黛5g;便秘者,加大黄(后下)10g,玄明粉(冲服)10g;颈有恶核者,加半夏12g,天南星12g;头痛者,加五灵脂10g,全蝎5g。

2.放、化疗后及康复期　辨证论治参见“鼻咽癌”相关内容。

【临床经验】　张重华老中医经验:从中医整体学角度言,鼻菌的形成主要责之于肺、脾、肝功能失调,导致气滞、血瘀、痰凝,日久形成赘瘤。中医中药调整肺脾肝三脏功能,改善体质,提高机体抗病能力,对减少复发,减轻患者痛苦,提高生存率,起到一定的促进作用。根据病因病机,使用消瘤基本方:天花粉、浙贝母、木馒头、仙鹤草、炒荆芥、山慈菇、生白芍、桔梗、生甘草。临床应用时,在基本方的基础上进行辨证加减。

1.肺气失宣,痰湿阻滞　治拟宣肺理气,化痰散结,基本方加藿香、陈皮、白芷、生薏苡仁等。外邪入侵,滞而不去,肺失宣通,气机不畅,津液凝滞,痰湿内阻,加用藿香、陈皮理气化湿,宣通气机,白芷利湿排脓、宣通肺窍,薏苡仁加强化湿作用。若湿热偏甚,脓涕多,鼻塞重,加皂角刺、黄芩等。

2.脾虚失运,痰湿积聚　治拟健脾益气,化痰散结,基本方加太子参、茯苓、炒白术、山药、熟薏苡仁等。脾气虚弱,运化失司,痰湿内生,凝滞经络,结聚而为赘瘤。加参、术、苓、山药以健脾益气,培土生金,肺气得以宣畅,且脾为后天之本,脾气旺盛,气血生成充沛,正气得到扶持,达到祛邪外出及邪不能入侵的目的。

3.肝气郁结,血瘀痰凝　治拟疏肝解郁,理气化痰,基本方加夏枯草、白蒺藜、柴胡、僵蚕等。情志不遂,肝气郁结,木不疏土,脾失健运,肺脾气滞,血瘀痰凝而成赘瘤。用柴胡疏肝理气,夏枯草、僵蚕加强化痰散结、软坚消肿作用。

4.阴虚肺燥,鼻窍失养　治拟养阴润燥,基本方加北沙参、天冬、麦冬、玄参、墨旱莲、女贞子、百合等。素体肺肾阴虚,鼻窍失养,阴虚火旺,灼津炼液为痰,气道不畅,痰瘀互结,赘生为瘤。或术后气血耗伤,鼻窍肌膜失于濡养。沙参、麦冬、玄参、墨旱莲,女贞子均有滋养肺肾之阴作用。

【中成药处方】

1.平消胶囊　用于鼻腔鼻窦癌患者放、化疗过程中的增敏减毒及疗后的复发和转移预防。6～8粒/次,2～3次/d。

2.二至丸　适用于鼻腔鼻窦癌放、化疗中及疗后,表现咽干口燥,喜饮水,大便干结等阴虚证者。9～10g/次,温开水送服,3次/d。

3.贞芪扶正颗粒　用于鼻腔鼻窦癌手术后或放、化疗中及疗后,表现咽干口燥,喜饮水,神疲乏力,少气懒言,大便干结等气阴两虚证者。10g/次,开水冲服,2～3次/d。

4.斑蝥素　适用于鼻腔鼻窦癌初期。0.25mg/片,1～2片/次,饭后吞服,2～3次/d。也可采用小剂量递增法,从0.25～　0.5mg/d开始,逐渐增加到常用剂量,使患者逐渐适应而耐受。剂量可酌情增减。服药期间多饮绿茶,可以促进排泄,减轻毒性反应。

【其他用药方案】　饮食疗法如下所述。

方1:鲜荸荠30g,鲜菱角30g。去皮食用,服6天,停1天,　100天为1疗程。适用于鼻腔鼻窦癌各期患者。

方2:枸杞子100g,松子100g,肉糜100～150g。肉糜中加入黄酒、盐、调料,在锅内炒至半熟,加枸杞子、松子,同炒至肉糜熟透即可食用。适用于鼻腔鼻窦癌各期患者。

方3:胡萝卜250g,猪腿瘦肉100g,油、盐、酒、洋葱各适量。胡萝洗净,切成薄片;猪肉洗净,切片,入碗中加盐、酒适量拌匀。起锅烧热后不加油,倒入胡萝卜干炒至八成熟,盛入碗内;取猪肉倒入油锅中,翻炒片刻,加入胡萝卜及盐、酒少许翻炒2分钟,放入少量水焖炒7～8分钟,撒入葱花,装碗即可食用。适用于上颌窦癌各期患者。

(三)中西医结合

【思路】　鼻腔鼻窦癌的具体治疗方案,须依据肿瘤的性质、大小、侵犯范围和患者的全身情况、经济条件等因素进行综合考虑。由于解剖位置和其毗邻关系的复杂性,鼻腔鼻窦癌病变向周围扩展而使治疗更为棘手。同时,此区域的许多肿瘤对放疗和化疗敏感性不高,且确诊时病情大多已晚,因而应十分强调综合治疗的重要性,合理安排放疗、化疗和手术治疗计划。综合疗法方案有多种,包括①手术加放疗方式:应用手术切除肿瘤病灶,在手术治疗前或手术治疗后加用放疗。②化疗加手术方式:先采用动脉灌注化疗,然后再进行手术治疗。③手术加放疗加化疗方式。在此基础上,再结合中医中药治疗和其他治疗方法,包括激光治疗或冷冻治疗等。多作为一种辅助疗法或姑息疗法,在实施化疗中,一般主张联合用药,亦有人采用先行化疗药物动脉灌注,然后给予放疗;或化疗加放疗和手术的综合应用。动脉灌注化疗常加重局部组织反应,容易出现眼的合并症,甚至可能引起失明,而且没有确切的数据资料表明其疗效优越性,因而目前采用此法者渐少。中医药疗法于围术期的应用和放化疗前后的应用,有助于减少手术并发症和后遗症,发挥增敏减毒效用,明显提高机体免疫力,预防甚至控制远处转移与局部复发,改善全身状况与生存质量,促进疗后康复,有利于综合治疗计划的完成,提高5年生存率。

在此,中医药治疗于围术期的应用、增敏减毒及提高机体免疫力、预防甚至控制远处转移与复发、改善全身状况与生存质量、促进康复方面都具有重要作用,有利于综合治疗计划的完成,提高5年生存率。

肿瘤的形成,中医主要责之于正气不足,痰瘀邪毒滞留,聚而不散,积聚成瘤。正如《医宗必读》所言,“积之成也,正气不足而邪气踞之”。这里提示,肿瘤的发生,正气不足,机体抗病能力低下是重要的内在因素。其病因,或由于邪毒侵袭,正不胜邪,邪毒亢盛;或由于情志不遂,肝郁气滞,痰瘀积聚;或由于饮食不节,脾胃失调,痰气交结,聚而成块等。现代医学也认为,肿瘤的发生,与嗜酒嗜烟、精神刺激、饮食生活习惯、长期慢性炎症刺激等因素有关。肿瘤的临床表现多为虚实夹杂、寒热错综。西医的传统疗法手术、放疗、化疗,在消除肿瘤病灶的同时,往往还会损伤脾胃功能,耗伤肺肾阴津,从而导致气血阴阳亏虚,使正气更亏,无力抑邪而邪气更盛。故于应用中医药方法治疗肿瘤时,也不能一味攻邪,以免反致正不胜邪,以致肿瘤容易转移或复发。还需加大应用扶正固本之药的力度,甚至先行扶正,待正气得到一定程度的恢复后,再适当结合祛邪之法以直攻邪毒,安抚正气,提高机体免疫力,减轻放疗、化疗的毒副作用,改善生活质量,提高远期疗效,降低复发率。

(四)注意事项

1.鼻腔鼻窦癌的治疗强调综合性,手术加放疗仍是其首选的治疗方案。在保证安全的情况下,手术时应尽量选择创伤小的手术方式,尽可能地保护并重建功能。

2.对于局部复发或远处转移的晚期鼻腔鼻窦癌患者,适当的全身化学治疗方案能够延缓病情,减轻肿瘤病灶所造成的直接痛苦。

3.鉴于动脉灌注化疗具有很大的风险,应慎重选择合适的病例,以免造成不良后果。

4.改善工作环境与条件,减少含致癌物粉尘、气体的吸入,戒除吸鼻咽习惯。一旦患本病,则宜注意鼻腔清洁和视力保护。